3. pedoman ipsg (edit) 80913

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARATRSPAD GATOT SOEBROTO

PEDOMAN

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SKP

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Jakarta, Juli 2013

2

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARATRSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

PEDOMAN

TENTANG

PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

BAB I

PENDAHULUAN

1. UMUM

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :

keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,

keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang

berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang

terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut

sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, oleh karena keselamatan

pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan terkait dengan isu mutu dan citra

rumah sakit.

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad adalah badan pelaksanaan Ditkesad yang

bertugas menyelenggarakan fungsi perumahsakitan tertinggi di jajaran TNI AD yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun Pegawai Negeri Sipil

(PNS) dan keluarga serta masyarakat umum dengan Visi “ Menjadi rumaha sakit

berstandar internasional, rujukan tertinggi, pendidikan utama serta kebanggaan prajurit

dan masyarakat “ Seiring dengan meningkatnya kesadaran serta tuntutan masyarakat

akan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Lampiran Keputusan Ka RSPADNomor Kep/SKP / / /2013Tanggal Juni 2013__________________

3

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistim dimana rumah sakit

membuat suatu pasien lebih aman yang meliputi asesment risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemammpuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil.

Melalui penerapan standar – standar dan langkah – langkah menuju Keselamatan

Pasien diharapkan dapat mengurangi angka kejadian kasus Insiden Keselamatan

Pasien (IKP) di rumah sakit. Walaupun hal ini baru merupakan tahapan awal dari

rangkaian proses yang panjang (never ending process) dan upaya ‘membangun budaya’

di lingkungan rumah sakit tetap juga membutuhkan rumusan konkret dan kegiatan-

kegiatan pelaksanaan yang memerlukan penjabaran. Hal ini disadari tidak mudah dan

memerlukan komitmen yang tinggi dari seluruh komponen pemberi pelayanan di rumah

sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad perlu

dilakukan untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan khususnya penerapan standar

International Patient Safety Goals (IPSG) atau Sasaran Internasional Keselamatan pasien

(SIKP) agar angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Maksud dari Pedoman Penerapan keselamatan pasien

berstandar internasional khususnya IPSG/SIKP RSPAD Gatot Sebroto Ditkesad

untuk memberikan gambaran tentang penyelenggaraan Sistem Keselamatan

Pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

b. Tujuan.

1) Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.

2) Sebagai acuan bagi para dokter, dan petugas kesehatan lainnya

untuk dapat meningkatkan implementasi sasaran internasional keselamatan

pasien

4

3) Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra

yang baik bagi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

4) Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab

dan rasa nilai kemanusian terhadap implementasi sasaran ineternasional

keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

5) Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap

tindakan yang akan dilakukan

6) Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

3. Ruang lingkup dan Tata Urut.

a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup pedoman penerapan sasaran

internasional keselamatan pasien berstandar internasional RSPAD Gatot Sebroto

Ditkesad meliputi tujuan, prinsip pelaksanaan, metode pelaksanaan dan penerapan

Sistem Keselamatan Pasien sesuai Standar Pelayanan Medik RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad.

b. Tata Urut. Tata urut pedoman penyelenggaraan keselamatan pasien

berstandar internasional disusun sebagai berikut : Bab I Pendahuluan, Bab II

Pengorganisasian, Bab III Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), Bab IV

Monitoring Dan Evaluasi, Bab V Penutup, dan Lampiran - Lampiran

4. Landasan

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes /

Per / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

b. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),

Departemen Kesehatan RI, Tahun 2006.

c. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

Departemen kesehatan RI, Tahun 2007.

d. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Comission International edisi

Januari 2011.

5. Pengertian: Lampiran . A

5

BAB II

PENGORGANISASIAN

Keberhasilan penerapan sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP/IPSG) sangat

tergantung pada kemampuan pengelolaan dan mengorganisir unsur – unsur unit kerja

dimana proses pelaksanaan SKP diterapkan mulai dari tingkat pelaksana sampai unsur

pimpinan unit kerja, agar pelaksanaan SIKP/IPSG dapat terlaksana dengan maksimal

khususnya unit kerja yang memberikan asuhan langsung kepada pasien seperti rawat

jalan , ruang tindakan dan rawa inap

6. Organisasi Pelaksana . Organisasi pelaksana SKP di RSPAD Gatot Seobroto

Ditkesad adalah rawat jalan, ruang tindakan ( IGD, Endoskopi, Hemodialisa, Kamar

Operasi, Cateterisasi Jantung ) dan rawat inap

7. Tugas dan tanggung jawab . Tugas dan tanggun jawab dalam penerapan SKP

adalah selusur tenaga kesehatan yang memberikan asuhan/pelayanan langsung kepada

pasien, adapun penanggung jawab pelaksana sebagai berikut :

a. Kepala ruang. Bertanggung jawab dalam melaksakan dan

mengumpulkan data, melaporan insiden , melakukan pembinaan pada staf terkait

penerapan SKP di masing - masing ruang dibawah tanggung jawabnya

b. Kasub instalasi / kepala unit. Bertangung jawab pada

pelaksanaan, pelaporan dan analisa, pembinaan personil terkait penerapan SIKP /

IPSG dari beberapa ruangan dibawah tanggung tanggungjawabnya

c. Kepala instalasi. Bertanggung jawab penuh atas penerapan SIKP/IPSG

mulai dari pengumpulan data, pelaporan dan analisa dan melakukan pembinaan

personil terkait penerapan SKP dibawah tanggung jawabnya

d. Kepala bagian keperawatan . Bertanggung jawab dalam pelaporan dan

analisa data insiden SKP serta melakukan koordinasi dengan Tim Mutu RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad .

e. Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Bertanggung jawab dalam

mengolahan dan menganalisa laporan penerapan SIKP / IPSG di tingkat rumah

6

sakit dan selanjutnya melaporkan kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad melalui Direktur pelayanan medik

f. Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad memberikan tindak lanjut atas

temuan terkait penerapan SKP di Unit kerja RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

8. Tata Laksana Pelaporan. Pelaporan disusun secara berjenjang yaitu ;

a. Kepala ruang (Kaur) unit kerja terkait melaporkan data insiden SIKP / IPSG

kepada Kasub Instalasi / kepala unit kerja terkait

b. Kasub / Kaunit terkait membuat analisa dan selanjutnya melaporankan

kepada Kepala instalasi (KaInstal) terkait penerapan SIKP / IPSG di unit kerja

dibawah tanggung jawabnya

c. Kepala Instalasi (Kainstal ) melakukan analisa dan melaporkan insiden SKP

kepada tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad serta berkoordinasi dengan

kepala bagian keperawatan (Kabagwat)

d. Tim Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melakukan analisa dan membuat

laporan di Tingkat Rumah Sakit kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

melalui Direktur pelayanan medik

e. Kepala RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad menindak lanjuti laporan dan

memberi umpan balik ke Unit kerja, terkait insiden SIKP / IPSG di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad

9. Bagan Alur Pelaporan Insiden SKP

DIRBINYANMED KA RUMKIT

KA INSTALASI

KASUB

TIM MUTUKABAGWAT

KARU

7

10. Isi Laporan. Isi laporan adalah semua insiden / kejadian KNC, KTD ataupun

sentinel terkait pelaksanaan enam sasaran internasional keselamatan pasien

yang pelaksanaannya tidak sesuai atau menyimpang dari standar / SPO sasaran

internasional keselamatan pasien. Enam indikator sasaran keselamatan pasien

yang harus dilaporkan yaitu :

a. Indentifikasi pasien dengan benar

b. Implementasi Read Back pada pasien rawat Inap

c. Pemberian label pada obat – obat High Alert

d. Implementasi Site Marking sebelum tindakan operasi

e. Kepatuhan cuci tangan dokter dan perawat di rawat inap

f. Insiden pasien jatuh selamam perawatan rawat inap di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad.

11. Waktu Pelaporan. Waktu pelaporan adalah ketepatan waktu mengirim

laporan sasaran internasional keselamatan pasien (SIKP) yaitu setiap bulan

dan laporan diterima oleh Tim Mutu RSPAD Gatot Seobroto Ditkesad paling lambat

tanggal 10 pada setiap bulannya dan sudah di analisa oleh masing – masing kepala

instalasi terkait.

BAB III

PENERAPAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat harus diterapkan di Rumah sakit yang

diakreditasi olek Komisi Akreditasi Rumah sakit. Maksud dan tujuannya adalah

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien, menyoroti bagian –bagian yang

bermasalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi.

12. Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

SASARAN 1: Ketepatan Identitas Pasien

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki

ketepatan /ketelitian identifikasi pasien.

8

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan

efektivitas komunikasi antar para pemberi pelayanan.

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (higt-

Alert medications)

STANDAR : Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /

meningkatkan keamnanan obat –obatan yang perlu diwaspadai (higt-Alert)

SASARAN 4 : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.

STANDAR : Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi

pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

STANDAR : Rumah sakit menyususn pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi

akibat perawatan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh

STANDAR : Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko

cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.

13. LANGKAH – LANGKAH PENERAPAN STANDAR

SASARAN SKP 1. Ketepatan Identifikasi Pasien

a. Tujuan :

1) Mencegah terjadinya keliru pasien dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

2) Meningkatkan keselamatan pasien

b. Kebijakan :

1) Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap harus dilakukan identifikasi

minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap, nomor rekam medis dan

atau tanggal lahir

9

2) Identifikasi pasien rawat jalan : dilakukan minimal dengan dua

identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomor rekam medik dan

atau tanggal lahir serta memverifikasi / mencocokan dengan Nomor Rekam

pada kartu berobat pasien

3) Identifikasi Rawat Inap dan ruang tindakan : dilakukan dengan dua

identitas, dengan menanyakan nama lengkap dan nomer rekam medik

pasien serta memasangkan gelang identitas

4) Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna

biru untuk pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien

perempuan

5) Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan

dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan

tidak memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak

memungkinkan dan atau pasien alergi gelang.

6) Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh perawat saat pasien

hendak pulang dengan cara menggunting gelang dan di buang di tempat

sampah medis, untuk pasien yang sudah dinyatakan meninggal gelang di

gunting oleh petugas kamar jenazah saat menyerahkan jenazah kepada

keluarga dan di buang pada sampah medis.

7) Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa, luka bakar , atau

yg tidak memungkinkan memakai gelang identitas)) identifikasi

mempergunakan foto setengah badan dengan ukuran 3 R . yang dipasang

di Rekam medis pada halaman bagian depan

8) Gelang identitas dipasang pada pasien Instalasi gawat darurat

(Gadar), rawat inap, hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar

operasi. Pemasangan gelang pasien di Gadar bersifat sementara, apabila

pasien masuk rawat inap gelang di ganti dengan gelang yang di dapat dari

bagian Administrasi pasien setelah terdaftar sebagai pasien rawat inap.

10

9) Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum

memberikan produk darah / tranfusi, sebelum pengambilan spesimen darah,

atau pengambilan spesimen lain serta sebelum melakukan tindakan medis

atau keperawatan lainnya

10) Gelang tambahan warna merah untuk pasien alergi dan warna

kuning untuk pasien risiko jatuh dipasang di tempat data diperoleh.

11) Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y.

12) Pasien bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak

memungkinkan di tangan kiri, atau kaki kanan /kiri dengan warna sesuai

jenis kelamin dan ditulis nama ibu, tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila

sudah diregistrasi ( BY Ny X....) dan di beri cap kaki kanan dan kiri bayi serta

cap jempol tangan kanan dan kiri ibu di rekam medis bayi.

13) Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama

sesuai identitas ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi)

dengan no RM bayi

14) Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami

keterbatasan lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan

cocokkan dengan gelang pasien.

15) Pasien yang sudah dinyatakan DNR “ditulis DNR “ pada label tom

and jeri yang ditempelkan di sebelah kanan atas formulir identitas RM

pasien

c. PROSEDUR :

1) Identifikasi dilakukan oleh petugas kesehatan saat melakukan

asesment awal dan atau menerima pasien di rawat jalan, ruang tindakan

(Hemodialisa, endoskopi, Gadar) ataupun rawat inap.

11

2) Identifikasi dilakukan saat petugas kesehatan akan / sebelum

melakukan tindakan pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan

darah atau spesimen lainnya serta sebelum melakukan prosedur pengobatan

dan atau tindakan invasif ataupun non invasif lainya.

3) Verifikasi Identitas pasien rawat jalan dilakukan saat asesmen awal,

sesaat sebelum tindakan TTV dan atau pemberian obat, pemeriksaan

penunjang dan pemberian resep

SASARAN SKP 2. Komunikasi Efektif

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas

komunikasi antar para pemberi pelayanan.

a. Tujuan :

1) Mengurangi kesalahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien


b. Kebijakan :

1) Meningkatkan komunikasi yang efektif harus dilakukan saat menerima

instruksi dan atau hasil kritis secara lisan / melalui telepon dengan

mencatat, membaca ulang oleh penerima pesan dan mengkonfirmasi oleh

pemberi perintah dengan membubuhkan nama jelas serta membubuhkan

tanda tangan pada cap Read Back dalam waktu kurang dari 24 jam

2) Tenaga kesehatan penerima pesan atau instruksi dan atau hasil kritis

(dokter, perawat ) menulis pesan/instruksi yang diterima di dalam catatan

terintegrasi dan ditandatangani.

3) Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas,

menggunakan singkatan terstandar, akronim dan simbul yang berlaku di

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad (lihat buku standar singkatan RSPAD)

4) Verifikasi pemberi instruksi menanda tangani catatan pesan yang

ditulis penerima pesan dalam kotak stempel READ BEACK sebagai tanda

persetujuan dalam waktu 1 X 24 jam

5) Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien /hasil kritis kepada

DPJP atau serah terima pasien menggunakan tehnik SBAR (situation,

Beckground, Asessment, Recomendation)

12

6) Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil

pemeriksaan penunjang yang memerlukan penanganan segera dan harus

dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1 jam.

c. Prosedur:

1) Petugas kesehatan yang menerima pesan / insruksi secara lisan atau

melalui telepon menulis ulang pada catatan terintegrasi dan ditandatangani

2) Petugas kesehatan yang akan melaporkan kondisi dan atau hasil

kritis kepada DPJP mempergunakan tehnik SBARS (situasi-backgroun-

assesment- situation)

3) Jika program dokter/pemberi pesan berupa pemberian medikasi,

maka lakukanlah hal-hal sebagai berikut:

a) Menulis nama obat pada catatan terintegrasi RM pasien

b) Mengulang kembali nama obat, dilanjutkan dengan mengeja

nama obat tersebut huruf demi huruf untuk obat-obatan

LASA/NORUM (nama hampir mirip dg obat lain) dengan huruf

Alfabet

c) Ulang kembali penyebutan dosis, cara pemberian dan waktu

pemberian

4). Cap “ READ BACK” pada catatan perkembangan terintegrasi dan

ditanta tangani oleh pemberi pesan dalam kurun waktu kurang dari 24 jam

PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN DI LINGKUNGAN RSPAD

GATOT SOEBROTO DITKESAD

Kebijakan :

1) Informasi tentang kepindahan pasien dan hal-hal yang perlu

diserahterimakan dalam rangka alih rawat harus ditulis dengan lengkap,

jelas dan akurat

2) Proses serah terima menggunakan metoda komunikasi efektif

SBAR

Prosedur Kerja :

S = SITUATION

13

1) Pemindahan pasien : isi dengan tanggal, waktu, dari ruang asal ke

ruang tujuan pemindahan

2) Dokter yang merawat : isi dengan nama DPJP atau dokter spesialis

yang merawat

3) Diagnosa medis : isi dengan diagnose medis yang terakhir

diputuskan oleh dokter yang merawat

4) Isi pilihan ya atau tidak bila pasien/keluarga sudah atau belum

dijelaskan mengenai diagnose pasien.

5) Masalah utama keperawatan saat ini, isi dengan masalah

keperawatan pasien yang secara actual pada pasien yang wajib

dilanjutkan diruang kepindahan yang baru

B = BACKGROUND

1) Riwayat alergi/reaksi obat, isi dengan apa jenis alergi yang diderita

atau jenis reaksi obat tertentu pada pasien dulu hingga sekarang

2) Intervensi medik/ keperawatan : isi dengan jenis tindakan yang

sudah dilakukan terhadap pasien, baik tindakan dokter maupun perawat.

Contoh pemasangan gips, NGT, dll

3) Hasil investigasi abnormal : isi keadaan abnormal/keluhan saat

pasien datang ke RS sehingga mengharuskan pasien tersebut dirawat

( riwayat keluhan saat masuk rumah sakit)

4) Kewaspadaan / precaution: pilih apa jenis kewaspadaan sesuai

dengan jenis kasus pasien. contoh : TBC, maka dipilih droplet

A = ASSESSMENT

1) Observasi terakhir, GCS : E..V..M : isi dengan vital sign dan tingkat

kesadaran pasien secara numorik . Contoh :E 4, V 5 M 6

2) BAB dan BAK, diet, mobilisasi, dan alat bantu dengar, isi / di ceklist

sesuai keadaan pasien

3) Luka decubitus : isi dengan kondisi saat ini ( misalnya ada pus,

jaringan nekrotik, dll,) lokasi dan ukurannya juga dilengkapi

4) CVP : isi dengan ceklist dan skor/undulasi dengan satuan CmH20

5) Peralatan khusus yang diperlukan.: isi misalnya WSD, colar brace,

infuse pump dll

6) Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :

misalnya pasien tidak ada keluarga

14

R = RECOMENDATION

1) Konsultasi , fisiotherafi dll, isi dengan rencana konsultasi, rencana

fisiotherafi dll

2) Obat, barang dan berkas-berkas yang lain : isi jumlah barang /

berkas

SASARAN SKP 3. Pengelolaan obat yang perlu kewaspadaan tinggi.

SKP 3 : Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan

obat-obatan yang harus diwaspadai.

a. Tujuan

1) Menghindari kekeliruan dan kesalahan yang tidak diharapkan baik

kejadian nyaris cedera, KTD, ataupun kejadian sentinel medication


b. Kebijakan

1) Penetapan obat-obat yang termasuk dalam high alert berpedoman

pada ketetapan yang dikeluarkan oleh Institute for Safe Medication

Practices 2007

2) Obat yang termasuk dalam kategori High Alert antara lain:

a) Elektrolit pekat / Konsentrasi tinggi

●KCL 7,46%

●Bicarbonat Natrikus 8,4%

●MgSO4 40%

●NaCl 3%

b) Golongan Narkotika

●Fentanil

●Kodein HCL

● Morfin sulfat

●Pethidin HCl

c) Trombolitik: Streptokinase

b) Insulin

c) Obat Kemoterapi

d) Obat kontras

15

3) Obat-obat High Alert khususnya elektrolit pekat (Natrium

Bicarbonat 8,4%, KCL 7,46 %, Nacl 3 %, MgSO4 40% ) disimpan di unit

kerja khusus seperti : Instalasi Gawat Darurat, Intensif Care Unit, Depo

Farmasi.

4) Obat High Allert dan LASA diberi label khusus, label merah untuk

obat Higt Allert, label hijau untuk obat LASA

5) Obat - obat jenis Narkotik, psikotropik dan sitostatika disimpan di

farmasi serta terpisah dari obat Higt Allert lainnya.

6) Instruksi lisan terkait obat High Allert hanya diperbolehkan dalam

keadaan emergency

7) Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu

(refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi

penandaan/label “High Alert”

8) Obat-obat High Alert yang terdapat pada trolley emergency harus

ditempelkan label “High Alert”

9) Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus

disertai dengan penempelan label “High Alert” pada obat-obat high alert

yang didispensing

c. Prosedur

1) Apoteker/asisten apoteker memverifikasi Resep obat Higt Allert dan

obat LASA sesuai ketentuan.

2) Sebelum diserahkan kepada perawat Obat Higt allert / LASA harus

diperiksa ulang oleh petugas farmasi yang berbeda, disertai informasi yang

memadai.

3) Pemberian obat Higt Allert melalui infus yang lebih dari satu jenis

harus diberi label nama obat

4) Setiap kali pasien pindah rawat, perawat pengantar menjelaskan

kepada perawat penerima bahwa pasien mendapat obat Higt Allert dan

harus terdokumentasi di lembar serah terima pasien.

5) Perawat/ petugas kesehatan lainnya yang akan memberikan obat Higt

Allert dan atau LASA harus sesuai prinsif 7 Benar

16

6) Perawat/ petugas kesehatan lainnya sebelum memberikan obat Higt

Allert dan atau obat LASA harus melakukan identifikasi pasien dengan

benar.

7) High Alert di depo farmasi :

a) Identifikasi setiap obat yang diresepkan apakah obat

tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak.

b) Tempelkan label / stiker ”High Alert” pada kemasan obat

pada saat melakukan dispensing obat, label / stiker ”High Alert”

tidak boleh menutupi identitas obat

c) Lakukan pengecekan ulang

d) Obat siap diserahkan

8) High Alert di Ruang Perawatan :

a) Identifikasi setiap obat yang diterima dari farmasi apakah

obat tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak.

b) Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert dan

tempat tersebut dapat diakses oleh orang lain maka obat tersebut

harus disimpan di tempat penyimpanan khusus (lemari high alert)

dan terkunci.

c) Pengambilan obat high alert harus dilakukan supervisi dari

ketua tim perawat

SASARAN SKP 4. Kepastian Tepat lokasi Tepat prosedur Tepat pasien.

Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan

yang benar, prosedur yang pembedahan yang benar, dan benar pasien

a. Tujuan

1) Menghindari kekeliruan dan atau kesalahan tindakan pembedahan

baik lokasi, prosedur ataupun pasien

2) Menjamin keselamatan pasien

b. Kebijakan

1) Dilakukan untuk tindakan: operasi, endoscopy, bronchoscopy, cath

lab, gigi dan radiologi intervensi.

2) Petugas unit kerja menggunakan daftar tilik (formulir keselamatan

pasien) untuk verifikasi pra operasi terhadap: benar sisi / lokasi operasi,

17

benar prosedur dan benar pasien serta lakukan verifikasi dokumen dan

peralatan yang dibutuhkan guna memastikan benar dan berfungsi

3) Petugas kamar operasi dan anastesi harus melaksanakan sign in,

time out dan sign out serta penandaan operasi pada organ yang akan

dioperasi

4) Penandaan operasi dilaksanakan pada multi organ oleh dokter

operator dengan melibatkan pasien di Instalasi rawat inap dan rawat jalan,

paling lambat di tandai sesampainya pasien di ruang penerimaan kamar

operasi(OK).

5) Sign in, Time Out, Sign Out dilakukan untuk tindakan: kamar operasi,

endoscopy, bronchoscopy, cath lab, gigi, mata, THT, dan radiologi

intervensi.

6) Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim

dinyatakan siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan,

minimal dihadiri oleh dokter anestesi, dan perawat.

7) Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi,

dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim

bedah.

8) Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan

penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar

operasi, dihadiri oleh tim bedah.

c. Prosedur

1) Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan penunjang serta

alat jika diperlukan

2) Siapkan checklist keselamatan pasien dan lakukan Sigt in, lakukan

cek list sesuai format yang terdia sebelum induksi dimulai serta beri tanda

tangan dan nama jelas

3) Lakukan Time Out dengan melanjutkan melengkapi checklist

keselamatan pasien sebelum dilakukan insisi pada pasien, beri tanda

tangan dan nama jelas

4) Lakukan Sigt out dengan melanjutkan melengkapi ckecklist

keselamatan pasien, beri tanda tangan dan nama jelas

5) Pastikan semuai checklist keselamatan pasien sudah lengkap, sudah

18

ditanda tangani oleh perawat/dokter anestesi/ dokter operator dan pasien

sudah aman, kirim pasien ke ruang Recoveri room (RR) dengan melakukan

serah terima pasien disertai informasi yang memadai

SASARAN SKP 5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANA

KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi

yang terkait pelayanan kesehatan

a. Tujuan

1) Mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi silang akibat

pelayanan kesehan


b. Kebijakan

1) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara

melakukan hand hygiene sesuai standar WHO, pemberian label tanggal

pada kadaluarsa alat steril dan tindakan invasif.

2) Panduan menjaga kebersihan tangan di RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad disusun berdasarkan panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia

WHO

3) Menggunakan alat pelindung diri (APD) pada ruangan khusus ( ruang

isolasi tekanan negatif) dan tindakan yang beresiko (Khemoterapi, pasien

infeksi dg penularan kontak ataupun penularan droplet / udara)

c. Prosedur

a. Menjaga kebersihan tangan (hand hygiene ) dengan enam langkah dan 5

moment sesuai stadar WHO

b. Setiap personil yang baru dan peserta didik yang akan memberikan

pelayanan kepada pasien diberikan pembekalan/educasi tentang hand

hygiene sesuai standar

c. Pasien dan keluarga serta pengunjung di beri edukasi tentang cara cuci

tangan sesuai standar

d. Lima moment Hand hygiene yaitu :

1. Sebelum kontak dengan pasien

19

2. Sebelum melakukan tindakan aseptis

3. Setelah kena cairan tubuh pasien

4. Setelah kontak dengan pasien

5. setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

e Hand Hygiene dapat mempergunakan Hanrub dan atau sabun

f. Hand Hygiene dengan hanrub dilakukan selama 30-40 detik dan dengan sabun

selama 40-60 detik

g. Beri label tanggal pada tindakan invasif di daerah fixaxi

h. Beri label tanggal kadaluarsa pada alat yang disterilkan.

i. Setiap petugas kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien di

ruangan yang beresiko harus mempergunakan APD sebagai berikut:

1). Petugas kesehatan yang merawat pasien dengan TBC dengan BTA

Positif

a) Petugas mempergunakan masker N95

b) Pasien diberi masker bedah biasa

2). Pasien dengan H5N1 atau H1N1

a). Skot bedah

b). Masker biasa dilapisi masker N95

c) Apron

d) Sarung tangan

e) Sepatu bot

f) APD bersifat disposable dan langsung dimasukkan kedalam plastik

kuning (sampah medis)

g). Pasien dirawat inap di ruang isolasi bertekanan negatif

3). Pasien dengan HIV-AIDS

1) Sarung tangan

3) Masker

4) Kaca mata gogle

5) Penutup kepala

SASARAN SKP 6. Mengurangi Risiko Pasien Jatuh

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko

pasien cedera karena jatuh.

Kebijakan :

20

a. Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap dinilai resiko jatuh saat

asessment awal dan dilakukan penilaian ulang jika terjadi perubahan kondisi atau

pengobatan, meliputi pasien anak, dewasa, dan pasien psikiatri

b. Semua pasien neonatus dikategorikan beresiko jatuh.

c. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty

Dumty, pasien dewasa menggunakan skala Morse, dan pasien psikiatri

menggunakan skala Edmonson

d. Penilaian resiko jatuh pasien dewasa di rawat jalan dengan metode Up &

Go

e. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko jatuh.

f. Pakaikan gelang/pin resiko jatuh berwarna kuning dan tanda warna kuning

dipintu kamar pada pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi.

g. Lakukan Intervensi sesuai hasil penilaian skoring sesuai dengan pedoman

yang telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi )

h. Gelang tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh

berkurang atau hasil scoring resiko rendah

Prosedur Kerja :

a. Identifikasi faktor risiko jatuh dikaji saat pasien baru masuk Rumah Sakit

atau saat pengkajian awal dilakukan

b. Lakukan pengkajian risiko jatuh jika terjadi perubahan kondisi atau

perubahan terapi / pengobatan.

c. Dokumentasikan pada pengkajian dan di form terintegrasi.

d. Pasang gelang kuning dan lambang risiko jatuh bila skor skala sedang

dan berat (Morse > 7 dan skor skala Humpty Dumpty > 12 ).

e. Pasang lambang pasien risiko jatuh pada pintu masuk , dan pasang pada

brancard untuk pasien di ruang gawat darurat / hemodialisa

Pemantauan Pasien Risiko Jatuh

a. Pasang gelang /pin risiko jatuh ( warna kuning) dipasang pada pasien

dengan skala risiko sedang dan tinggi dengan skala Morse dan risiko tinggi

pada Skala Humpty Dumpty.

b. Lambang risiko jatuh digunakan segi empat warna dasar kuning berisi

gambar orang mau jatuh berwarna putih.

21

c. Pasien rawat jalan (poliklinik) pengkajian resiko jatuh mempergunakan

metode GO and UP yang tercantum dalam formulir Pengkajian pasien rawat

jalan

d. Identifikasi faktor risiko jatuh sesuai dengan form pemantauan pasien

jatuh.

e. Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah

skor yang didapat.

f. Lakukan Intervensi sesuaikan dengan kategori yaitu:

1) Skala Morse; Skor Risiko Rendah: 0 – 5

a) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal.

b) Pastikan roda tempat tidur terkunci.

c) Pastikan bel pasien terjangkau.

d) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam

hari (kursi tambahan dan lain-lain).

e) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

f) Pastikan pengaman tempat tidur terpasang

g) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala

karena lingkungan masih asing.

h) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila

menggunakan).

i) Pastikan alas kaki tidak licin.

j) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.

k) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak

menghalangi.

l) Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

2) Skor Risiko Tinggi: 6 - 13

a) Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko ringan.

b) Pasangkan gelang / pin warna kuning sebagai tanda resiko

jatuh.

c) Pasang tanda resiko jatuh pada pintu kamar pasien bagian

dalam.

d) Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu Awasi

atau bantu sebagian aktivitas Daily Living pasien.

22

d) Cepat menanggapi bel.

e) Review kembali obat-obatan yang berisiko.

f) Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk

perlahan-lahan sebelum berdiri.

3) Skor Risiko Tinggi ≥ 14

a) Lakukann semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah

b) Kunjungi dan monitor pasien setiap jam.

c) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse

station (jika memungkinkan)

d) Kaji kebutuhan BAB / BAK secara teratur setiap 2 – 3 jam

e) Dokumentasikan setiap perubahan pada pengkajian risiko

jatuh

4) Lakukan pemantauan /monitoring terhadap resiko jatuh

BAB IV

MONOTORING DAN EVALUASI

Monitoring merupakan fungsi berkelanjutan yang menggunakan pengumpulan

data secara sistematis berdasarkan indikator untuk memberikan informasi pada

manajemen dan stakeholder yang berhubungan dengan kemajuan atau hasil yang

dicapai

Evaluasi merupakan penilaian yang sistematis dan objektif yang berkaitan

dengan pelaksanaan atau hasil dari program, kebijakan berdasarkan perecanaan

implementasi dan hasilnya dengan tujuan untuk mengetahui efektivitas dan efisiensi

hasil, dampak yang ditimbulkan

Monitoring dan evaluasi penerapan Sasaran internasional keselamatan pasien

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilaksanakan oleh unit kerja yang memberikan

pelayanan langsung kepada pasien dan selanjutnya dilaporkan secara berjenjang

kepada kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad melalui Tim Mutu

23

Dibawah ini adalah indikator yang dilakukan monitoring dan evaluasi

terhadap penerapan SKP/IPSG sebagai berikut :

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN / SASARAN INTERNASIONAL

KESELAMATAN PASIEN (SKP/IPSG ) 1

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

OPERASIONAL

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas

pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan

identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas sebagai berikut

: Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap,

nomor RM dan tanggal lahir.

Warna gelang identitas yaitu :

Biru : untuk pasien laki-laki.

Pink : untuk pasien perempuan

Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan

benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak

dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.

ALASAN/

IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada saat

melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan

atau pengobatan kepada pasien.

Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di

dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien

merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

FORMULA

Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan

benar dalam 1 bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam

24

1 bulan (pasien) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan

benar dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling

ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan identifikasi pasien

dengan benar menggunakan 2 parameter.

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh pasien rawat inap

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan

supervisi identifikasi pasien setiap hari.

ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data

beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada komite

mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

komite mutu RS pada setiap bulannya dan selanjutnya dilaporkan

kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga

bulan yang dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruang rawat inap

PIC Ketua Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Resiko

25

FORMAT

PENCATATANNO

TA

NG

GA

L

NAMAPASIEN

NORM

DILAKSANAKAN PROSEDURIDENTIFIKASIDGN BENAR

(ya/tidak)

WARNAGELANG YG

DIPAKAISESUAI DGN

PASIEN(ya/tidak)

INFORMASIPD GELANGIDENTITASTERDAPATMINIMAL 2IDENTITAS(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7

12345

dstVerifikasi :

2.. SKP / IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat

pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada

saat menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan

melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal

melalui telepon


Outcome


dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.

DEFINISI

OPERASIONAL

Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap

intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,

melalui kegiatan menulis, membacakan kembali instruksi;

mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang / atau

dengan mengeja huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang

bersifat sound a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan

stempel READ BACK pada catatan perkembangan terintegrasi (kolom

ke tiga), pemberi instruksi segera menandatangi paling lambat dalam

waktu 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika

memenuhi : ●Tulis instruksi dari dokter/pemberi instruksi

Cap Stempel : TULIS, READ BACK, KOMFIRMASI

Tanda tangan dokter dan pelapor

26

Tanggal dan jam pemberian instruksi

ALASAN/

IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam

pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk

terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat

membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk

memastikan setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai

instruksi.

FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan

tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal

yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat

dan benar dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan

ANALISA &

PELAPORAN


Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.

Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis

oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian dilaporkan kepada komite

Mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

komite mutu RS dan selanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala

Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga

bulan yang dikoordinir oleh komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU


27

FORMAT

PENCATATANNO

TG

L NAMAPASIEN

NO.RM

PROFESIPEMBERI

INSTRUKSI

JUMLAHINSTRUKSI

VERBALYANG

TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSIVERBAL YANG TELAH

DI READ BACKDENGAN TEPAT DAN

BENAR

KET

1 2 3 4 5 6 7 8

12345

dstVerifikasi :

3. SKP / IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai

JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.


Outcome


dalam pemberian obat elektrolit pekat

DEFINISI

OPERASIONAL

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat

yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan

obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan

(adverse event)

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

1. Elektrolit Pekat:

a. Kalium Clorida (KCL) 7,46%

b. Bicarbonat Natrikus 8,4%

c. Magn esium Sulfat (MgSO4) 40%

d. Natrium Clorida (NaCl) 3%

2. Golongan Narkotika:

28

a. Fentanil

b. Kodein HCL

c. Morfin Sulfat

d. Pethidin HCL

3. Thrombolitik : streptokinase

4. Insulin

5. Kemotherapi

6. Obat kontras

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak

menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high

alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.

ALASAN/

IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden jika

tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak

dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien

jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah

langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan

sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi

dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1

bulan x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi

dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melakukan supervisi di Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat

High Alert dari ruang rawat yang dilaksanakan setiap hari.

KRITERIA

INKLUSI

Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruangan

Rawat Inap

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruang perawatan

ANALISA &

PELAPORAN


Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

29

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data

beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite

mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

Komite mutu setiap bulannya yang selanjutnya akan dilaporkan kepada

Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir

oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Ruangan Rawat Inap


FORMAT

PENCATATANNO

TA

NG

GA

L

RUANGAN

JUMLAH OBATHIGH ALERT

YANGDIBERIKAN

LABEL SESUAISTANDAR

JUMLAHOBAT HIGH

ALERTYANG

DIPANTAU

NAMA OBATHIGH ALERTYANG TIDAKDIBERIKAN

LABEL (KNC)

KET

1 2 3 4 5 6 7

12345

Verifikasi :

2. SKP / IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum

tindakan operasi

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum

tindakan operasi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan

pasien tindakan operasi

DEFINISI

OPERASIONAL

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah

sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah

sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif

30

atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak

melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan

tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan

atas satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan

secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /

orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien

terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat

akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua

kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,

lesi), atau multipel level (tulang belakang).

ALASAN/ IMPLIKASI/

RASIONALISASI

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil

pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan

dipampang;

Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau

implant-implant yang dibutuhkan.

FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung

per-jumlah tindakan) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap

DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-

jumlah tindakan)

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi

dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi

KRITERIA EKSKLUSI -

PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

31

PELAPORAN Instalasi kamar operasi (IKO) dalam hal ini kepala ruang Instalasi

Kamar Operasi sebagai informasi data awal, kemudian data akan

dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Operasi.Selanjutnya data

akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar

Operasi, kemudian akan dilaporkan kepada Komite mutu RS. Data

Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite mutu RS

setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS.

Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada

seluruh komponen rumah sakit (unit terkait) setiap tiga bulan yang

dikoordinir oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Instalasi Kamar Operasi


FORMAT

PENCATATAN NO

TGL

NAMAPASIEN

NO.RM

JENISTINDAKANOPERASI

SITE MARKING ADA(YA/TIDAK)

KET

1 2 3 4 5 6 7

12345

Verifikasi :

3. SKP / IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima

momen

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien khususnya dari infeksi nosokomial

DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan

prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan

32

lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic

3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

ALASAN/

IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam

mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang

digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah

sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz

Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya

penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di

rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa

cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu dan

ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling

penting dalam pencegahan infeksi.

FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan

melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan

benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif

seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali

dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang

tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%

=___%

NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan

melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan

benar dalam suatu periode survey (momen)

DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode

enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang

sama (momen)

TARGET ≥80%

SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive

sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.

33

KRITERIA INKLUSI -

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan

melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan

jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi yang diukur oleh

setiap surveyor.

ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,

kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan kepada

Komite mutu RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis

oleh komite mutu setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan

kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit terkait setiap

tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Semua Area Klinis

PIC Komite Infektion Control

FORMAT

PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode

enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :NO TENAGA KESEHATAN KEPATUHAN

HAND HYGIENE1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk2 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk3 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk4 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk5 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk6 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk7 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk8 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk9 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

10 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk11 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk12 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk13 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk14 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk15 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk16 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk17 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk18 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk19 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk20 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

TOTAL% KEPATUHAN % %

Keterangan :D : Dokter PG : Petugas gisiP : Perawat DM : Dokter MudaCS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawatPL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasienPR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakanFT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien

4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

SBL KONTPASIEN

STLKONTPASIEN

SEBELUMTINDAKAN

STL TERPAPARCAIRAN

STL KONTAKLINGKUNGAN

34

6. SKP / IPSG 6 : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah

sakit

INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &

Outcome

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit

dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan

mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat

dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai

setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga

memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau

tidak menimbulkan cedera.

ALASAN/

IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang

beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk

meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak

berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat

membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.

Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah

dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal

tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang

beresiko jatuh dirawat inap dalam bulan yang sama (hari) x

100 %=___%

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang beresiko jatuh dirawat Inap dalam bulan yang

sama

TARGET 0%

SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan

dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang dapat dicatat

berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

35

KRITERIA

EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan oleh

masing-masing rawat inap yang mengalami insiden pasien jatuh,

yang dipantau setiap hari

ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada

Tim Keselamatan pasien RS, Data Rumah sakit akan direkapitulasi

dan dianalisis oleh komite mutu RS setiap bulannya yang akan

dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi

serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap

tiga bulan yang dikoordinir oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko

AREA Ruang Rawat Inap


FORMAT

PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

NO

TA

NG

GA

LM

RS NAMA

PASIEN /UMUR

NO.RM

TANGGAL /JAM

INSIDENPASIENJATUH

KLASIFIKASIPERLUKAAAN

TINDAKLANJUT

PELAPO-RAN

InsidenKPRS

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1234dstVerifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without

injury, experienced by patients in a calendar month

BAB V

PENUTUP

Dengan adanya buku pedoman penyelenggaraan sasaran keselamatan pasien

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad akan mempermudah pelaksanaan kegiatan pelayanan

36

kesehatan yang mencerminkan visi, misi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Dengan

metode pelaksanaan dan pengelolaan manajemen keselamatan pasien diharapkan

keberhasilan pelayanan kesehatan dapat menjadi tolak ukur peningkatan mutu kesehatan

rumah sakit.

Pedoman penerapan sasaran keselamatan pasien di RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad disusun sebagai langkah awal guna memudahkan pemahaman, koordinasi dan

sinkronisasi antar unit kerja pelayanan dalam implementasi penerapan sasaran

keselamatan pasien di lingkungan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Hal-hal lain yang

dipandang perlu dan belum dicantumkan dalam pedoman penerapan sasaran

keselamatan pasien ini akan disarankan lebih lanjut sebagai langkah penyempurnaan

Seiring perkembangan waktu kedepan dalam penerapan sasaran keselamatan

pasien ini senantiasa terbuka penyesuaian-penyesuaian dan revisi materi atau substansi

terkait penerapan saaran keselamatan pasien sesuai dengan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi yang ada.

Jakarta,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

dr. Doglas S Umboh, MARSBrigadir Jenderal TNI

LAMPIRAN 1

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


TIM KESELAMATAN PASIEN RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

37

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I. DATA PASIENNama : ............................................No MR : ............................................Ruangan : ............................................Umur*

Jenis Kelamin : Laki-laki PerempuanBerat Badan : …............... Kg

Kategori : Berhak Gakin / Askeskin / SKTM Swasta (Pribadi) Swasta Jaminan Askes Angkatan Askes Non Departemen

Tgl. Masuk RS : ..............................................

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan Waktu Kejadian :

Tanggal : ……………..…………………Jam........................................................

2. Insiden : ………………………………………………………………………............

3. Kronologis Insiden :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tipe Insiden* : Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* : Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lain) Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ...................................................................................................

( sebutkan )5. Insiden terjadi pada* :

Pasien Karyawan / Dokter Pengunjung Rumah Sakit Pendamping pasien / keluarga

6. Tempat Insiden :Lokasi Kejadian : .......................................................................................................

7. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi ).....................................................................................................................................

8. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab ....................................................................................................

0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun

38

9. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Tindakan Dilakukan oleh* : Tim , terdiri dari : .................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya...........................................................................................................

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?* Ya TidakApabila ya, isilah yang dibawah ini.Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................ Penerima Laporan : ...............................

Paraf : ................................ Paraf : ...............................

Tgl Terima : ................................ Tgl Lapor : ...............................

Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH

B.* = pilih salah satu jawaban.

LAMPIRAN 2

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


KTD

39

LAPORAN OLEHUNIT – UNIT

TERKAIT

DISKUSIDAN ANALISIS

AKAR MASALAH

PENGEMBANGANSOLUSI

UMPAN BALIK

UNIT – UNITTERKAIT

PEMANTAUAN

IMPLEMENTASI

TKP – RSPAD

40

LAMPIRAN 4

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

41

LAMPIRAN 5

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.../ASS.RI/2012

PENGKAJIAN RISIKOBUNUH DIRI

(Skala SAD PERSONS)

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Ruangan : Lembar ke:NO

ITEM PENILAIAN TGLJAM

SKOR IA 1 2 31 Sex :

(laki-laki)- Ya- Tidak

10

2 Age :(umur kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45

42

tahun)- Ya- Tidak

10

3 Depression :(pasien MRS dengan depresi atau penurunan

konsentrasi, gangguan tidur,gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido)- Ya- Tidak

10

4 Previous suicide :(ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan

psikiatri)- Ya- Tidak

10

5 Excessive alcohol :(ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba)- Ya- Tidak

10

6 Rational thinking loss :(kehilangan pikiran rasional: psikosis, organic

brain syndrome)- Ya- Tidak

10

7 Separated :(bercerai, atau janda)- Ya- Tidak

10

8 Organized plan :(menunjukkan rencana bunuh diri yang

terorganisasi atau niat yang serius)- Ya- Tidak

10

9 No social support :(tidak ada pendukung)- Ya- Tidak

10

10 Sickness :(menderita penyakit kronis)- Ya- Tidak

10

TOTAL SKORKETERANGAN :Risiko Rendah 1 – 2Risiko Sedang 3 – 5Risiko Tinggi 7 – 10Nama / Paraf

43

CATATAN :1. PengkajianAwalRisikoBunuh Diridilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit,

dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko bunuh diriditulis pada kolom keterangan dengan kode :

Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

Kodeinidituliskanpadakolomketerangan

Implementasi Risiko Bunuh DiriRisiko Rendah : Skor 1 – 2 Risiko Sedang : Skor 3 – 5 Risiko Tinggi : Skor 7 – 10

1. Identifikasi dan jauhkanperalatan atau barang-barangyang bisa dipakai oleh pasienuntuk melakukkan bunuh diri.

2. Berikan kesempatan kepadapasien untuk dikunjungi olehanggota keluarga atauvolunteer yang dapatmemberikan dukungan psikis.



3. Libatkan pasien yang berisikodan keluarga pasien tentangrencana perawatan pasien ;rencana tersebut harusmenyangkut perawatansetelah keluar dari rumahsakit.



3. Libatkan pasien yang berisikodan keluarga pasien tentangrencana perawatan pasien ;rencana tersebut harusmenyangkut perawatansetelah keluar dari rumahsakit.

4. Siagakan staf atau petugasuntuk setiap tanda atau gejalaakan terjadinya percobaanbunuh diri.

5. Setiap pergantian shift,komunikasikan setiapperubahan kondisi atau jikaterjadi tanda-tanda pasienakan melakukan percobaanbunuh diri.

LAMPIRAN 6

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.../ASS.RI/2012

44

PENGKAJIAN RISIKO

JATUH PSIKIATRI

(Skala Edmonson)

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Ruangan : Lembar ke:

NO

ITEM PENILAIAN TGL

JAM

SKOR

1 USIA

a. Kurang dari 50 tahun

b. 50 – 70 tahun

c. Lebih dari 80 tahun

81026

2 STATUS MENTAL

a. Kesadaran

baik/Orientasi baiksetiap

saat

b. Agitasi/Ansietas

c. Kadang-kadang bingung

d. Bingung/Disorientasi

-4121314

3 ELIMINASI

a. Mandiri dan mampu

mengontrol BAB/BAK

b. Dower

Catheter/Colostomy

c. Eliminasi dengan

bantuan

d. Gangguan eliminasi

(Inkontinensia/Nokturia/

Frekwensi)

e. Inkontinensia tetapi

mampu untuk mobilisasi

8121012

12

4 PENGOBATAN

a. Tanpa obat-obatan

b. Obat-obatan Jantung

c. Obat-obat Psikotropika

(termasuk

Benzodiazepine dan

10108

12

45

Antidepresan)

OR

d. Mendapat tambahan

obat-obatan dan/atau

obat-obat PRN

(psikiatri, antinyeri) yang

diberikan dalam24 jam

terakhir

5 DIAGNOSA

a. Bipolar/Gangguan

Schizoaffective

b. Penggunaan Obat-

obatan terlarang /

Ketergantungan Alkohol

c. Gangguan Depresi

Mayor

d. Dimensia/Delirium

108

1012

6 AMBULASI /

KESEIMBANGAN

a. Mandiri/Keseimbangan

Baik /Immobilisasi

b. Dengan Alat Bantu

(kursi roda, walker, dll)

c. Vertigo/Kelemahan

d.

Goyah/Membutuhkanban

tuandanmenyadari

kemampuan

e.Goyah tapi lupa

keterbatasan

78108

15

7 NUTRISI

a. Mengkonsumsi

sedikitmakananatauminu

man

dalam24jamterakhir

b.Tidak ada kelainan

dengan nafsu makan

12

0

8 GANGGUAN POLA TIDUR

a. Tidak ada gangguan

812

46

tidur

b. Ada keluhan gangguan

tidur yang dilaporkan

oleh

pasien,keluargaatau

petugas

9 RIWAYAT JATUH

a. Tidak ada riwayat jatuh

b. Ada riwayat jatuh

dalam 3 bulan terakhir

812

TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Tidak Beresiko <90

Beresiko >90

Nama / Paraf

CATATAN :1. PengkajianAwalRisikoJatuhdilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit,

dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode :

WT

d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC

Kodeinidituliskanpadakolomketerangan

3. Implementasi Resiko Jatuh

Tidak Berisiko: Skor < 90 Berisiko: Skor > 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi

tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu

malam tetap menyala karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan

(bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

jangkauan

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi

tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu

malam tetap menyala karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan

(bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

jangkauan

47

9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar

tidak menghalangi

10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi

badannya.

9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar

tidak menghalangi

10.Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi

badannya.

11.Pasang penanda risiko jatuh di luar

kamar/di brankard/di atas tempat tidur

12.Minta agar pasien segera memencet bel

bila perlu bantuan atau segera

menghubungi petugas

13.Awasi atau bantu sebagian ADL pasien

14.Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien

15.Review kembali obat-obatan yang berisiko

16.Beritahu pasien agar mobilisasi secara

bertahap : duduk perlahan – lahan

sebelum berdiri.

LAMPIRAN 7

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN NEONATUS

PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUSRSUP SANGLAH DENPASAR

48

Tanggal : ___________________Waktu : ___________________Ruangan : ___________________

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI Orientasi ruangan pada

orangtua/keluarga

Dekatkan box bayi dengan ibu

Pastikan selalu ada pendamping

Pastikan lantai dan alas kaki tidak

licin

Kontrol rutin oleh perawat/bidan

Bila dirawat dalam incubator,

pastikan semua jendela terkunci

Edukasi orangtua/keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN Tempatkan bayi pada tempat yang aman

Teknik menggendong bayi

Cara membungkus bayi

Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya

Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika

dibutuhkan

SASARANEDUKASI

Ibu Keluarga lain Bapak Wali Lainnya………..

EVALUASI Memahami dan mampu menjelaskan kembali

Mampu mendemonstrasikan

Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………………………………..) (………………………………..)

Nama : L/PTgl lahir :No.RM :

3. pedoman ipsg (edit) 80913

Documents