257589507-pedoman-subkomite-mutu.docx

7/25/2019 257589507-pedoman-subkomite-mutu.docx

1/6

PEDOMAN SUBKOMITE MUTU PROFESI

RUMAH SAKIT UMUM SARI MUTIARA MEDAN

a. LATAR BELAKANG

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan parktek kedokteran atau kedokteran

gigi wajib menyelenggarakan kendalimutu dan kendali biaya.

b. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagai mana dimaksud pada ayat (1) dapat

diselenggarakan Audit medis

c. Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat ()

dilaksanakan ole! organisasi pro"esi. (## praktek kedokteran pasal $%)

b. TUJUANSubkomite mutu pro"esi berperan dalam menjaga mutu pro"esi medis dengan tujuan &1. 'ujuan #mum &

a. emberikan perlindungan ter!adap pasien agar senantiasa ditangani ole! sta" medis

yang bermutu kompeten etis dan pro"esional.b. emberikan asas keadilan bagi sta" medis untuk memperole! kesempatan

memeli!ara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis (clinical

privilege).

c. encega! terjadinya kejadian yang tak di!arapkan (medical mishaps)

d. emastikan kualitas asu!an medis yang diberikan ole! sta" medis melalui upaya

pemberdayaan e*aluasi kinerja pro"esi yang berkesimbungan (on going

profesional practice evaluation) maupun e*aluasi kinerja pro"esi yang terpokus

(focused professional practice evaluation).

. 'ujuan +!usus &

a. #ntuk mengeta!ui penerapan standar dan e*aluasi pelayanan medisb. #ntuk melakukan perbaikan,perbaikan pelayanan medis sesuai kebutu!an pasien

dan standar pelayanan medis.

c. KONSEP

+ualitas pelayanan medis yang diberikan ole! sta" medis sangat ditentukan ole! semua

aspek kompetensi sta" medis dalam melakukan penatalaksaaan asu!an medis tergantung

pada upaya sta" medis memeli!ara kompetensi seoptimal mungkin. #ntuk

memperta!anakanmutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu pro"esi melalui &


2/6

a. emantau kualitas misalnya morning report kasus sulit ronde ruangan kasus kematian

(death case) audit medis journal reading-b. 'indak lanjut ter!adap temuan kualitas misalnya pelati!an singkat (short course)

akti*itas pendidikan berkelanjutan pendidikan kewenangan tamba!an.

4. KEANGGOTAAN

Subkomite mutu pro"esi di ruma! sakit terdiri dari atas sekurang, kurangnya (tiga)

orang sta" medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment)diruma! sakit

tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite mutu pro"esi

sekurang,kurangnya terdiri dari ketua sekretaris dan anggota yang ditetapkan ole! dan

bertanggung jawab kepada +etua +omite edik.

5. MEKANISME KERJA

+epala/direktur ruma! sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluru! mekanisme

kerja subkomite mutu pro"esi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu kepala/direktur

ruma! sakit bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumberdaya yang dibutu!kan agar

kegiatan ini dapat terselenggara.

1. Audit Mdi!

Dalam peraturan perundang0undangan tentang peruma!sakitan pelaksanaan audit medis

dilaksanaan sebagai implementasi "ungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan tata

kelola klinis yang baik diruma! sakit. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau

tidaknya kesala!an seorang sta" medis dalam satu kasus. Dalam !al terdapat laporan

kejadian dengan dugaan kelalaian seorang sta" medis mekanisme yang digunakan adala!

mekanisme disiplin pro"esi bukannya mekanisme audit medis. Audit medis melakukan

dengan mengedepankan respek ter!adap semua sta" medis (no blaming culture) dengan

cara tidak menyebutkan nama (no naming) tidak mempersala!kan (no balming) dan tidak

mempermalukan (no shaming). Audit edis yang dilakukan ole! ruma! sakit adala! untuk

e*aluasi pro"esi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri

dari kegiatanpeer-reviiew surveillancedan assessmentter!adap pelayanan medis di ruma! sakit.


3/6

Dalam pengertian audit medis tersebut di atas ruma! sakit komite medik atau masing,masing

kelompok sta" medis dapat menyelenggarakan e*aluasi kinerja pro"esi yang ter"okus (fucused

profesional practice evaluation). Secara umum pelaksanaan audit medis !arus dapat

memenu!i $ (empat) peran penting yaitu &

a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian ter!adap kompetensi masingmasing sta"

medis pemberi pelayanan di ruma! sakit-b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)sesuai

kompetensi yang dimiliki.

c. Sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan pencabutan atau

penanggu!an kewenangan klinis (clinical privilege)- dan

d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan peruba!an / modi"ikasi

rincian kewenangan klinis seorang sta" medis.

Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan e*aluasi berkesimbungan

(on-going professional practice evaluation) baik secara perorangan maupun kelompok.

angka! , langka! pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut &

a. Pemili!an topik yang akan dilakukan audit .

'a!ap pertama dari audit medis adala! pemili!an topik yang akan dilakukan audit. Pemili!an

topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu diruma! sakit (misalnya-

typhus abdominalis) penggunaan obat tertentu (misalnya & penggunaan antibiotik) tentang

prosedur atau tindakan tertentu tentang in"eksi nosokomial di ruma! sakit tentang kematian

karena penyakit tertentu dan lain , lain. Pemili!an topik ini sangat penting dalam memili!

topik agar memper!atikan jumla! kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di ruma! sakit

dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Sebagai conto! di ruma! sakit kasus

typ!us abdominaliscukup banyak dengan angka kematian cukup tinggi. 2al ini tentunya menjadi

masala! dan ingin dilakukan perbaikan. 3onto! lainnya - angka seksio sesaria yang cukup tinggidi ruma! sakit yang melebi!i dari angka nasional. #ntuk mengeta!ui penyebabnya se!ingga

dapat dilakukan perbaikan maka perlu dilakukan audit ter!adap seksio sesaria tersebut.

Pemili!an dan penetapan topik atau masala! yang ingin dilakukan audit dipili! berdasarkan

kesepakatan komite medik dan kelompok sta" medis.


4/6

b. Penetapan standar dan kriteria

Setela! topik dipili! maka perlu ditentukan kriteria atrau standar pro"esi yang jelas

obyekti" dan rinci terkait dengan topik tersebut. isalnya topik yang dipili! typhus abdominalis

maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan diagnosis dan pengobatan typhus

abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini ole! mitra bestari (peer group) dan /atau

dengan ikatan pro"esi setempat. Ada dua le*el standar dan kriteria yaitu must doyang

merupakan absolut minimum kriteria danshould doyang merupakan tamba!an kriteria yang

merupakan !asil penelitian yang berbasis bukti.

c. Penetapan jumla! kasus/sampel yang diaudit

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunaka metode pengambilan sampel tetapi bisa

juga dengan cara seder!ana yaitu menetapkan kasus typhus abdominalisyang akan diaudit

dalam kurun waktu tertentu misalnya dari bulan 4anuari sampai aret. isalnya selama bulan

tersebut ada 55 kasus maka 55 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.

d. embandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan

Subkomite mutu pro"esi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk

mengeta!ui apaka! kriteria atau standar dan prosedur yang tela! ditetapkan tadi tela!

dilaksanakan atau tela! dicapai dalam masala! atau kasus,kasus yang dipelajari. Data tentang

kasus,kasus yang tidak memenu!i kriteria atau standar maka 5 kasus tersebut agar

dipisa!kan dan dikumpulkan.

e. elakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan kriteria

Subkomite mutu pro"esi atau tim pelaksana audit medis menyera!kan ke 5 kasus tersebut pada

mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebi! lanjut. +asus,kasus tersebut di analisis dan

didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan

standar. 2asilnya & bisa jadi terdapat acceptablekarena penyulit atau komplikasi yang tak

diduga sebelumnya (unforeseen). +elompok ini disebut de*iasi (yang acceptable). Sisanya

yang % kasus adala! de*iasi yang unacceptable dan !al ini dikatakan sebagai defisiensi


5/6

#ntuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan

tamu atau pakar dari luar yang biasanya dari ruma! sakit pendidikan.

". enerapkan perbaikan

itra bestari (peer group) melakukan tindakan korekti" ter!adap kelima kasus yang

de"isiensi tersebut secara kolegial dan meng!indari blaming culture. 2al ini dilakukan

dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya cara,cara pencega!an dan

penanggulangan mengadakan program pendidikan dan lati!an penyusunan dan perbaikan

prosedur yang ada dan lainsebagainya.

g. 6encana Audit

empelajari lagi topik yang sama di waktu kemudianmisalnya setela! 7 (enam) bulan

kemudian. 'ujuan reaudit dilaksanakan adala! untuk mengeta!ui apaka! suda! ada upaya

perbaikan. 2al ini bukan berarti tpoik audit adala! sama terus menerus audit yang dilakukan 7

(enam) bulan kemudian ini lebi! untuk meli!at upaya perbaikan. 8amun sambil meli!at

upaya perbaikan ini Subkomite mutu pro"esi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari

(peer group) dapat memili! topik yang lain

". M#$%&'da!i$a' P'didi$a' b#$(a')uta' Ba*i Sta+Mdi!

a. Subkomite mutu pro"esi menentukan pertemuan,pertemuan ilmial yang !arusdilaksanakan ole! masing,masing kelompok sta" medis dengan pengaturan , pengaturan

waktu yang disesuaikan.b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pemba!asan kasus tersebut antara lain meliputi

kasus kematian (death case) kasus sulit maupun kasus langka.

c. Setiap kali pertemuan ilmia! !arus disertai notulensi kesimpulan dan da"tar !adir peserta

yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin pro"esi.

d. 8otulensi beserta da"tar !adir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu pro"esi.e. Subkomite mutu pro"esi bersama,sama dengan kelompoksta" medis menentukan kegiatan,

kegiatan ilmia! yang akan dibuat ole! subkomite mutu pro"esi yang melibatkan sta"

medis ruma! sakit sebagai narasumber dan peserta akti".". Setiap kelompok sta" medis wajib menentukan minimalsatu kegiatan ilmia! yang akan

dilaksanakan dengan subkomite mutu pro"esi perta!un.


6/6

g. Subkomite mutu pro"esi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian ruma! sakit

mem"asilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusa!akan satuan angka kredit dari

ikatan pro"esi.

!. Subkomite mutu pro"esi menentukan kegiatan,kegiatanilmia! yang dapat diikuti ole!

masing,masing sta" medis setiap ta!un dan tidak mengurangi !ari cuti ta!unannya.i. Subkomite mutu pro"esi memberikan persetujuan ter!adap permintaan sta" medis sebagai

asupan kepada direksi.

,. M&+a!i(ita!i P#%!! P'da&i'*a' -Proctoring ba*i Sta+ Mdi! /a'*

M&butu0$a'

a. Subkomite mutu pro"esi menentukan nama sta" medis yang akan mendampingi sta"

medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical

privilege.

b. +omite edik berkoordinasi dengan kepala /direktur ruma! sakit untuk mem"asilitasi

semua sumber daya yang dibutu!kan untuk proses pendampingan (proctoring)tersebut.

257589507-pedoman-subkomite-mutu.docx

Documents