LAPORAN KASUSGEA DENGAN DEHIDRASI RINGAN

SEDANG

Oleh :Dita Ayu Widyasari

Pembimbing : dr. Dede Satia, Sp.PD

IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Kawin : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Staff PLN Kawal (Bintan)

Alamat : Pantai Impian, Gang Lumba-lumba II No 12

Suku : Melayu

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 40 kg

Indeks Masa Tubuh : IMT = BB / (TBXTB)

40/1, 522 = 17,31

Tanggal Rawat di RS : 4 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Bab mencret > 10 kali

Keluhan tambahan

Mual, muntah, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak pagi hari SMRS pasien mengalami bab mencret sebanyak 10x, air lebih banyak daripada ampas warna keruh, lendir (-), darah (-). Keluhan mencret disertai mual (+), muntah (+) frekuensi > 10x berisi makanan yang dimakan. Demam (+), Perut terasa sangat sakit terutama saat mencret dan pasien merasa lemas, pusing dan dingin badannya. Nafsu makan dam minum menurun. Sebelum dibawa ke RS pasien berobat ke dokter umum, namun tidak ada perbaikan, mencret tidak berkurang sehingga pasien dibawa keluarga ke UGD RSAL.

Riwayat Penyakit Dahulu : Maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit seperti Ny.R

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien seorang staff PLN di Kawal Bintan, berasal dari keluarga ekonomi menengah, mempunyai

suami dan anak masih balita.

Pasien tinggal di lingkungan rumah yang padat, dekat pantai.

Tidak ada tetangga yang menderita gejala yang sama seperti pasien.

Riwayat mengonsumsi makanan atau obat yang menimbulkan alergi(-).

Riwayat mengonsumsi jajanan luar rumah (+)

PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak Lemah

Kesadaran: Composmentis

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi: 102 x/menit

Nafas: 18 x/menit

Suhu: 37,7 ºC

BB: 40 kg

TB: 152 cm

Status gizi : (IMT = 17,31)

b. Pemeriksaan Perorgan Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-), refleks cahaya (+/+)

Mulut : mukosa kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru Inspeksi : gerakan dada simetris

Palpasi : fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : - Batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS V,

- Batas kanan linea parasternal dextra ICS IV

Auskultasi : Suara jantung normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Palpasi : supel, turgor kulit biasa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium (+).

Perkusi : Timpani

Ekstremitas Superior : Akral hangat,

tonus otot baik +/+, luka -/-

Inferior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-, Edema -/-

 

Status Neurologis Kesadaran :

Composmentis

GCS : E4V4M6

Gerakan Abnormal : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( Hasil pemeriksaan 04 Agustus 2015)

Hb : 13,3 gr % (N = 13-16 gr%)

Leukosit : 13.300 (N= 4.000-10.000)

Eritrosit : 4,2 (N= 4-6 jt/mm3)

Trombosit : 212.000 (N= 150.000-450.000)

Hematokrit : 37 % (N= 37-43 %)

GD sewaktu : 82 (N= 80-120 mg/dl)

RESUME

Ny.R, 25 th, datang ke RSAL dengan keluhan mencret sejak pagi hari SMRS. Mencret lebih dari 10 kali, konsistensi encer warna keruh , darah (-), lendir (-), mual (+), muntah (+) sebanyak lebih dari 10 kali, nyeri perut (+), demam (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, TD 110/60 mmHg, nadi 102 x/i, RR 18 x/i, suhu 37,7 ºC, mukosa mulut kering, akral hangat, turgor kulit baik, bising usus meningkat, NTE (+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis.

Diagnosis Kerja Sementara

Gastroenteritis akut + dehidrasi ringan-sedang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan feses rutin

Rencana TerapiNon farmakologi :

Tirah baringBanyak minumDiet lunak

Farmakologi :IVFD Ringer Laktat 500 cc 12 tetes/menitNew diatab 3x1Ranitidin 2x1Antasid 3x1

Kondisi Awal Pasien MasukS : Mencret (+) lebih dari 10 kali, berwarna keruh, konsistensi cair, lendir (-), darah (-), muntah (+) 10 kali. Volume pasien sulit mengetahui. Mual (+), nyeri ulu hati (+), demam (+), pusing (+).

O : KU : Lemah

• Kesadaran : CM

• TD : 110/60 mmHg

• Nadi : 102 x/menit

• Nafas : 18 x/menit

O : Nafas : 18 x/menit

Suhu : 37,7oC

Kepala : Normochepal

Mata : CA -/- SI -/-

Thorax : BJ I dan II reg, M (-), G (-), Suara pernapasan : Vesikuler, Ronkhi -/-, Whezing -/-

Abdomen : Bising Usus (+), NTE (+)

Ekstremitas: Akral Hangat +/+

A : GEA

P : - IVFD RL guyur 500cc 20tts/I

- Injeksi Ondancetron 4 mg drip IV

- Bed Rest

- Diet Lunak

- RL 30 tetes/i

- Ranitidine 2x1

- Antasida 3xI

- New Diatab 3xII

FOLLOW UPTanggal S O A P

5/08/2015 Mencret berkurang, mual (+), muntah (+) 1 kali

TD 100/70 mmHg

Nadi 80 x/Menit

Nafas 20 x/Menit

Suhu 36,2 ºCMukosa mulut kering, turgor kulit normal, NTE (+)

GEA dengan dehidrasi ringan sedang

- Bed Rest- Diet Lunak- RL 30 tetes/i- Omeprazole 1x1- Antasida 3xI- New Diatab 3xII

Tanggal S O A P

6/08/2015 mencret (-), muntah (-), mual (-), nyeri perut berkurang, lemas (+)

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign : TD 100/60 mmHg

Nadi 80 x/Menit

Nafas 20 x/Menit

Suhu 36,7 ºC

Mukosa mulut basah, turgor kulit normal, BU (+) normal, NTE (-)

GEA dengan dehidrasi ringan sedang

Asupan cairan ganti peroral, Pasien boleh pulang

Pembahasan

Kasus :

Pasien mengeluh mencret sejak pagi SMRS > 10 kali konistensi cair (+)

Muntah > 10 kali

Nadi : 102x/i

Hasil Lab Leukositosis

Teori : Hal ini sesuai dgn gejala diare

yaitu bab encer atau cair lebih dari tiga kali sehari

Onset gejala tiba-tiba berlangsung kurang dari 14 hari

Mengalami infeksi bakteri

Penilaian Dehidrasi WHO

Yang dinilai SKOR

  1 2 3

Keadaan umum Baik Lesu, haus Gelisah, hingga syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kering

Pernapasan <30x/menit 30-40x/menit >40x/menit

Turgor Biasa Kurang Jelek

Nadi <120x/menit 120-14-x/menit >140x/menit

Jumlah Skor = 8 (dehidrasi ringan-sedang)

Jika skor < 6 : tanpa dehidrasi skor 7-12 : dehidrasi ringan-

sedang skor >/= 13: dehidrasi berat

TINAJAUAN PUSTAKA

GASTROENTERITIS AKUT

DEFINISI

Diare adalah buang air besar dengan jumlah feces yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml/jam feces). Dengan feces berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat) dapat pula disertai frekuensi BAB yang meningkat. Diare adalah BAB encer atau cair lebih dari tiga kali sehari (WHO/1980).

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari.

ETIOLOGI

Infeksi bakteri : vibrio, escherichia coli, salmonella, shigella, campylobacter, yershinia, dan lain-lain.

Infeksi virus : Rotovirus, adenovirus, Norwalk virus, echovirus dan lain-lain.

Infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, histolitika, gardia lamblia, tricomona hominis), jamur (candida albicans)

Fungus : kandida/moniliasis.

PATOFISIOLGI/PATOMEKANISME

Osmolaritas intraluminal yang meninggi (diare osmotik) Sekresi cairan dan elektrolit meninggi (diare sekretorik) Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di

enterosit Motilitas dan waktu transit usus abnormal Gangguan permeabilitas usus Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik ) Infeksi dinding usus (diare infeksi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah tepi lengkap (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit)

Kadar elektrolit serum, ureum, dan kreatinin. Pemeriksaan tinja Pemeriksaan Enzym-linked immunosorbent assay

(ELISA)

PENATALAKSANAAN

Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.

Identifikasi penyebab diare akut karna infeksi.

Terapi simtomatik.Terapi Definitif.

Prinsip menentukan jumlah cairan

Mengukur BJ plasma dengan rumus:

Kebutuhan cairan = BJ plasma -1.025 x berat badan x 4 ml

0.001

Metode pierce berdasarkan klinis:

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x berat badan (kg)

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan (kg)

Metode Daldiyono

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih dari sama dengan 3 disertai syok diberikan cairan per intravena.

• Metode Daldiyono

Klinis skor

Rasa haus/muntah 1

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1

Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2

Frekuensi nadi > 120 x/menit 1

Kesadaran apati 1

Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2

Frekunesi napas > 30 kali/menit 1

Facies Cholerica 2

Vox Cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer womans’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

Komplikasi

Syok Hipovolemik

Malnutrisi

Hipoglikemi

Prognosis

Penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.

TERIMA KASIH

WASSALAMULAIAKUM Wr. Wb.