1. tugas lapkas ppt

LAPORAN KASUS :STROKE PERDARAHAN

SUBARAKHNOID SEKUNDER SISTEM KAROTIS DEKSTRA FAKTOR

RESIKO HIPERTENSIDokter Pembimbing : dr. Zaki, Sp.S

OLEH : MENTARI CIPTA SEPTIKA

TANGGAL PRESENTASI : 2015

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RSUD BANJAR

2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SNo. RM : 300348

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Tanjungsari Rt 02 Rw 05 ds. Cikupa

Tanggal MRS : 5 juli 2015

April 22, 2023

3

Anamnesis (Alloanamnesis)

April 22, 2023

2 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien mengaku ada muntah 2x dengan konsistensi cair dan sedikit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1x yang berlangsung 5 menit saat sedang istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan serta baal di lengan dan tungkai kirinya.

1 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien demam dan dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara. Saat di puskesmas suhu tubuh pasien 39.0 derajat celcius. Tekanan darah pasien saat di puskesmas 200/100 mmHg. Keadaan pasien memburuk, dan menurut keluarga, pasien mendadak tidak sadarkan diri saat sedang istirahat.

Masuk Rumah Sakit

Pasien mengeluh nyeri kepala hebat sampai ke tungkuk leher. Suhu tubuh pasien saat di IGD 39.2 derajat celcius dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Bicara sedikit rero, terdapat kelemahan lengan dan tungkai sebelah kiri dan ada tahanan di leher. Nyeri menelan, tersedak, dan pandangan berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. BAK normal, pasien mengaku belum BAB.

Keluhan utama : penurunan kesadaran

Ap

ril 22

, 20

23

4FK

UM

J – STA

SE N

EU

RO

LOG

Y – R

SU

D B

AN

JAR

• Riwayat stroke 1 tahun yang lalu• Riwayat hipertensi sudah 3 tahun• Riwayat DM tidak diketahui

RP. Dahulu

• Riwayat stroke dalam keluarga disangkal• Riwayat hipertensi tidak diketahui• Riwayat DM tidak diketahui

RP. Keluarga

• Pasien mengaku sudah diberikan obat saat berada dipuskesmas

Riwayat Pengobatan

• Pasien adalah ibu rumah tangga• Kebiasaan merokok dan konsumsi narkoba disangkal• Pasien pantangan terhadap makanan• Jarang olahraga dan tidak konsumsi alkohol

R. Psikososial

5

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Onset : hari ke - 3

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 180/100 mmHg (RSUD BANJAR)

200/100 mmHg (Puskesmas)

Nadi : 92 kali/menit

(reguler, isi dan cukup)

RR : 28 kali/menit (reguler)

Suhu : 38.20C (RSUD BANJAR) April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR

6

Status Generalis

1. Kepala dan leher

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).

Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

April 22, 2023FKK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSIUD BANJAR

7

Thoraks

Paru Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR

8

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGI – RSUD BANJAR

9

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : +

Laseque sign : tidak terbatas

Kernig sign : tidak terbatas

Brudzinki I/II/III : +/-/-

Patrick : -/-

Kontrapatrick : -/-


10

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSIUD BANJAR

NERVUS OLFAKTORIUSKanan Kiri

Daya pembau

Tidak dinilai Tidak dinilai

Kanan Kiri

Visus normal normal

Lapang Pandang

Tidak dilkukan Tidak dilakukan

Funduskopi

Belum dapat melakukan Papil edema

Arteri:Vena

NERVUS OPTIKUS

11

Nervus Okulomotoris

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan Mata

Medial

Normal Atas

Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +


12

April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD CIANJUR

NERVUS TROKHLEARISKanan Kiri

Gerakan Mata Medial Bawah + +

Menggigit Normal

Membuka mulut Normal

Sensibilitas

Oftalmikus + -

Maksilaris + -

Mandibularis + -

Refleks kornea + +

Refleks bersin Tidak dinilai

NERVUS TRIGEMINUS

12

13

April 22, 2023

NERVUS ABDUSENSKanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi + +

Lipatan naso-labial normal Lebih rendah

Mengangkat alis Normal Normal

Menyeringai Normal Tertinggal

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS FACIALIS

Parese N. VII sinistra

14


NERVUS VESTIBULOCHOCLEARISKanan Kiri

Tes kasar (gesekan jari) Normal Normal

Tidak dilakukanTes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach

NERVUS GLOSOFARINGEUS &

NERVUS VAGUS

Arkus Faring Gerakan Simetris, Aktif

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah, gerak simetris

Menelan Normal

Refleks muntah + kanan kiri

15

April 22, 2023

NERVUS ASSESORIUSKanan Kiri

Memalingkan kepala baik baik

Mengangkat bahu baik kurang baik

Sikap lidah Deviasi ke kiri

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

NERVUS HIPOGLOSUS

Parese N.XII sinistra

16

Motorik

Kekuatan Otot 5 3 (Hemiparase sinistra)

5 2

Tonus : Normal hipotonus

Normalhipotonus

Atropi : - -

- -

Klonus

Kaki : -/-

Patella : -/-April 22, 2023FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD BANJAR

Sensorik

Nyeri : hipalgesia (-)

Raba : hemihipestesia sinistra

Suhu : tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : belum BAB SMRS

Keringat : tidak diketahui

Fungsi luhur

kontak tidak adekuat

17

Reflek Fisiologis

Reflek trisep: ++/++

Reflek brachioradialis: ++/++

Reflek patella : ++/++

Reflek Achilles: ++/++

kesan : hiperefleksi


Refleks Patologis

Babinski : +/+

Chaddock : +/+

Oppenheim : -/-

Gordon : tidak dilakukan

18


Pemeriksaan penunjang

Tanggal 05 juli 2015

Pemeriksaan

Elektrolit

Hasil Rujukan

Natrium 128,1 135-148 mmOl/l

Kalium 3,46 3,5-5,3 mmOl/l

klorida 91,3 95-108 mmOl/l

EKG kesan normal

Patologi klinik Hasil Rujukan

Kolesterol ldl 103 <130 mg/dl

Ast (sgot) 16 <37 mg/dl

alt (sgpt) 11 <41 mg/dl

Kreatinin 0,66 0,8-1,5 mg/dl

Ureum 23,2 10-50 mg/dl

April 22, 2023

FK UMJ – SYASE NEUROLOGY - RSUD BANJAR

19Pemeriksaan penunjang


Patologi klinik Hasil Rujukan

Kolesterol 179 133-200 mg/dl

Asam urat 2,8 3,5-7,2 mg/dl

kolesterol hdl 61 30-70 mg/dl

trigliserida 73 60-165 mg/dl

GDS 212 80-150 mg/dl

Pemeriksaan darah Hasil Rujukan

Hemoglobin 13,5 10-18 gr/dl

Trombosit 337 150-450 ribu/mm3

Hematokrit 43,3 30-55 %

Lekosit 18,2 4,0-11,0 ribu/mm3

Eritrosit 5,86 4,76-6,95 juta/ul

April 22, 2023

FK UMJ – STASE NEUROLOGY - RSUD BANJAR

20CT-SCAN


CT- Scan kepala tanpa kontras

• Bayangan hiperdens kiri kanan, dan ventrikel kiri kanan kornu posterior

• Sela tursika, junkta sela dan cva normal• Sulci corticalis dan fissure sylvii melebar• Tidak Nampak midline shift• Tulang calvaria normal• Ventrikel lateral kiri kanan, ventrikel 3 dan 4

melebar

Kesan :

Susp perdarahan intraserebral (kortikal) daerah parietal kiri kanan dan intraventrikel kiri kanan.

21

• 2 hari sebelum masuk rumah sakitPasien mengaku ada muntah 2x dengan konsistensi cair dan sedikit. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1x yang berlangsung 5 menit saat sedang istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan serta baal di lengan dan tungkai kirinya.• 1 hari sebelum masuk rumah sakitPasien demam dan dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara. Saat di puskesmas suhu tubuh pasien 39.0 derajat celcius. Tekanan darah pasien saat di puskesmas 200/100 mmHg. Keadaan pasien memburuk, dan menurut keluarga, pasien mendadak tidak sadarkan diri saat sedang istirahat.• Masuk Rumah SakitPasien mengeluh nyeri kepala hebat sampai ke tungkuk leher. Suhu tubuh pasien saat di IGD 39.2 derajat celcius dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Bicara sedikit rero, terdapat kelemahan lengan dan tungkai sebelah kiri dan ada tahanan di leher. Pasien mengaku belum BAB.

RESUME

April 22, 2023

22

Resume pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit sedang kesadaran : composmentis

TD : 180/100 mmHg Pe↑ TIK : (+)

N : 92x/mRangsang meningeal

Kaku Kuduk(+)

RR : 28x/mbrudzinski I (+)

S : 38,2˚C

April 22, 2023

23

lanjutan

N.Cranialis

N.VII : orbikularis oris parese sinistra

N.XII : Sikap lidah (deviasi sinistra)

Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki

Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner - -

Patella/achilles +/+ +/+ Babinski + +

Chaddoks + +

Kekuatan otot : Dextra Sinistra

Ektremitas atas : 5 3

Ektremitas bawah : 5 2

24DIAGNOSISStroke perdarahan subarakhnoid sistem karotis dekstra dengan faktor resiko hipertensi

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG:EKGThorax FotoPunksi lumbal

April 22, 2023

25

penatalaksanaan

Terapi nonformakologi:

Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak

Terapi farmakologi:

Head up 15-30 derajat

O2 2-3L/m

IVFD Assering/8 jam

Citicholin 2x250mg

Ranitidin 2x1

herbesser CD 1x200mg

fenitoin loading dose Hari ke 1 3x300mg

Hari ke 2 3x200mg

Hari ke 3 3x100mg

Stesolid 1 amp IV perlahan bila kejang

Amlodipin 5 mg malam hari

26

Analisa

kasus

April 22, 2023

27

DEFINISI

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada 80 % kasus non traumatik. Aneurisme sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio pembuluh arteri otak.

April 22, 2023

April 22, 2023

28

Etiologi

Penyebab terbanyak dari perdarahan subarakhnoid adalah ruptur aneurisma intrakranial (75-80%).

AVM sebanyak 4-5 % dari penyebab perdaraha subarakhnoid

Sisanya disebabkan oleh trauma, vaskulitis, tumor, diseksi arteri serebral, pecahnya arteri superficial, gangguan pembekuan darah, trombosis dural sinus

Jenis aneurisma yang sering ditemukan adalah aneurisma sakular, dengan lokasi :

April 22, 2023

30

Patofisiologi

Penyebab pecahnya aneurisma berhubungan dengan ketegangan dinding aneurisma yang bergantung pada diameter dan perbedaan tekanan di dalam dan di luar aneurisma.

Setelah pecah, darah merembes ke ruang subarakhnoid dan menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis.

Darah ini selain dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, juga dapat melukai jaringan otak secara langsung oleh karena tekanan yang tinggi saat pertama kali pecah, serta mengiritasi selaput otak.

DIAGNOSA BANDING STROKE INFARK, PIS DAN PSA

ANAMNESA :

TIA

AWITAN :

ISTIRAHAT/BANGUN TIDUR

AKTIFITAS/EMOSI

NYERI KEPALA

PEM. FISIK :

DEFISIT NEUROLOGI

TURUN SADAR

KAKU KUDUK

TEKANAN DARAH

PEM. PENUNJANG :

PUNKSI LUMBAL

INFARK OTAK PIS PSA

( + ) ( – ) ( – )

( + ) ( – ) ( – )

( – ) ( + ) ( + )

( – ) ( + ) ( ++ )

( + ) ( + ) ( ± )

( – ) ( + ) ( + )

( – ) ( ± ) ( + )

SEDANG TINGGI SEDANG

JERNIH BERDARAH GROSS

32GEJALA KLINIS PERDARAHAN SUBARAKHNOID

April 22, 2023

33

DIAGNOSIS

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, babinski

2. Skor stroke Sirriraj CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan. Punksi lumbal dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit yang sangat

mengarah ke SAB, namun pada pemeriksaan pencitraan tidak ditemukan gambaran SAB

April 22, 2023

34

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor stroke Sirriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) – (3 x n ateroma) – 12 Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 2

Hasil Mendukung

April 22, 2023

Dimana :

Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.

Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada.

Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada.

Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit pembuluh darah).

Hasil : Skor > 1 : Stroke perdarahn

Skor < 1 : infark serebri

35


Skor Gajah Mada

April 22, 2023

36


April 22, 2023

Gejala Umum Klinis Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler

Motorik Hemiparese kontralateral dengan lesi Parese saraf otak motorik ipsilateral

dengan ekstremitas sejajar *

Hemiparese alternans dengan lesi Parese motorik saraf otak

kontralateral dengan ekstremitas

Sensorik Hemihipestesi kontralateral dengan lesi

Gangguan sensibilitas saraf otak sensorik ipsilateral dengan ekstremitas *

Hemihipestesi alternans dengan lesi

Ganguan sensibilitas saraf otak sensorik kontralateral ekstremitas

Penglihatan Hemiamnopsia homonim kontralateral Amaurosis fugax

Hemianopsia homonim (satu atau dua sisi lapang pandang)

Black out (buta kortikal)

Gangguan lain Afasia (dominan otak kiri) Agnosia (non dominan)

Gangguan keseimbangan Vertigo dan diplopia

Ct Scan CT menunjukkan adanya

darah di ruang subarakhnoid dan berhubungan dengan darah yang ada di intraparenkim. Lokasi darah bisa menunjukkan asal dari ruptur.

PSA 95 % dapat ditegakkan dengan CT Scan jika dikerjakan dalam waktu 48 jam setelah perdarahan.

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/med/images/Large/24272427fig_8.jpg&template=izoom2

38Tatalaksana penegakan diagnosis perdarahan subarachnoid

Pasien dengan keluhan nyeri kepala hebat muncul tiba-tiba sebaiknya dicurigai sebagai suatu tanda adanya PSA (AHA/ASA, Class I, level evidance B)

Pasien yang dicurigai PSA dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala . Apabila CT-Scan tidak menunjukkan adanya PSA maka tindakan pungsi lumbal direkomendasikan (AHA/ASA, Class I, level evidance B).

Untuk memastikan adanya gambaran aneurisma pada pasien PSA, pemeriksaan angiografi serebral sebaiknya dilakukan (AHA/ASA, Class I, level evidance B).

April 22, 2023

April 22, 2023

FK UMJ - RSUD banjar

39Derajat perdarahan subarachnoid Hunt & Hess

Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur

Derajat 1 : Sakit kepala ringan

Derajat 2 : Sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis

Derajat 3 : Kesadaran menurun dengan derajat defisit fokal neurologi ringan

Derajat 4 : Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal deserebrasi

Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi

April 22, 2023


40Tatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan Hunt & Hess

Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin

Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat, bila perlu berikan O2 2-3 L/menit

Hati-hati dalam pemakaian sedatif

Pasang infus diruang gawat darurat

April 22, 2023


41Pasien PSA derajat III, IV atau V berdasarkan H&H

Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol pasien diruang gawat darurat

Perawatan sebaiknya dilakukan diruang intensif atau semiintensif

Untuk mencegah aspirasi perlu dipertimbangkan intubasi endotrakheal.

April 22, 2023

FK UMJ – RSUD banjar

42Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA

Terapi antifobrinolitik (epsilon-aminocaproic acid: loading 1 g IV kemudian dilanjutkan 1 g setiap 6 jam sampai aneurisma tertutup atau biasanya disarankan 72 jam).

dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopati, riwayat infark miokard akut, stroke iskemik, emboli paru, atau trombosis vena dalam.

April 22, 2023


43Pencegahan dan Tatalaksana vasospasme

Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke – 3 (Diberikan bila TDS >160mmHg dan TDD >90 mmHg)

Atau oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari

Nimodipine adalah calcium channel antagonist, agen hipertensi dan salah satu mekanisme aksinya sebagai vasodilator yang menurunkan resistensi pembuluh darah perifer.

April 22, 2023


44

Pengendalian kejang

Pemberian antikonvulsa tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasien-pasien yang mungkin timbul kejang

Diazepam bolus lambat IV 5-20 mg diikuti fenitoin loading dose 15-20 mg/kg kecepatan 50 mg/menit

April 22, 2023


45

Terapi tambahan

Laksansia (Pencahar) diperlukan untuk melunakkan feses secara reguler.

Analgesik

Asetaminofen ½-1 gr/4-6 jam dengan dosis maksimal 4gr/4-6 jam.

Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam.

Pasien yang sangat gelisah dapat diberikan :

Haloperidol IM 1-10 mg setiap 6 jam

Petidin IM 50-100 mg atau morfin atau morfin sc atau iv 5-10 mg/4-6 jam5,8

Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam

Propofol 3-1 mg/kg/jam8

April 22, 2023


46

Daftar Pustaka

Harsono.1997, Buku Ajar Neurology Klinis, Perhimpunan Dokter Spesialis saraf Indonesia. Gajah Mada University Press. Bandung.

Misbach jusuf, dr. Prof, Sp.S (K). Stroke Aspek Diagnostic Patofisiologi Manajemen. Perdossi, 2011. Jakarta.

Tibor Becske, MD. Subarachnoid Hemorrhage. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview. Accessed July,5th 2015

Misbach jusuf, dr. Prof, Sp.S (K). Guideline Stroke. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rsud Arifin Achmad Pekanbaru Fakultas Kedokteran Ur, Perdossi. 2011. Jakarta.

Burgerner,A.Francis.,dkk . 1996. Differential Diagnosis in Computed Tomography. George Thieme Verlag. Thieme Medical Publishers, Inc. New York.

Hemorrhagic Stroke in Emergency Medicine Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview Acessed at July 5th, 2015

http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview

Ap

ril 22

, 20

23

47

TERIMA KASIH...

FK U

MJ – S

TAS

E N

EU

RO

LOG

Y – R

SU

D C

IAN

JUR

1. tugas lapkas ppt

Documents