25 - peraturan.bpk.go.id · 35 ka. dpmptsp kabag hukum undang-undang nomor 3 tahun 1982 tentang...

220
25 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Upload: others

Post on 09-Oct-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

25

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Page 2: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

26

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 3: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

27

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

E. PERUSAHAAN PERORANGAN

Page 4: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

28

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 5: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

29

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kepala Dinas PM dan PTSP

Page 6: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

30

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kab. Sukoharjo

Page 7: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

31

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

di -

Page 8: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

32

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

SUKOHARJO

Page 9: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

33

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 10: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

34

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud

Page 11: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

35

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

Page 12: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

36

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Pendaftaran *) Baru Pembaharuan/ Perpanjangan Perubahan

Page 13: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

37

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 14: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

38

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Pembaharuan/ Perpanjangan ke

Page 15: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

39

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 16: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

40

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 17: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

41

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak

Page 18: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

42

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Pengurus/ : ...................................................................................................................................

Page 19: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

43

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Penanggung Jawab **) .

Page 20: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

44

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Tempat Lahir : ....................................................... Tgl. Lahir ...............................................

Page 21: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

45

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Alamat Rumah : ...................................................................................................................................

Page 22: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

46

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 23: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

47

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................

Page 24: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

48

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................

Page 25: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

49

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Nomor Telp/ HP **) : ...................................................................................................................................

Page 26: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

50

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 27: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

51

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

5. Nomor KTP/ Paspor **) : ...................................................................................................................................

Page 28: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

52

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 29: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

53

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

6. Kewarganegaraan : ...................................................................................................................................

Page 30: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

54

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 31: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

55

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

LOKASI PERUSAHAAN

Page 32: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

56

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Perusahaan : ...................................................................................................................................

Page 33: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

57

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 34: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

58

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Alamat Perusahaan : ...................................................................................................................................

Page 35: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

59

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 36: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

60

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................

Page 37: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

61

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................

Page 38: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

62

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kode Pos : ...................... No. Telp ............................... Fax. ................................

Page 39: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

63

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 40: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

64

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Email : ...................................................................................................................................

Page 41: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

65

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 42: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

66

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA UMUM PERUSAHAAN

Page 43: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

67

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Kelompok Perusahaan/ Group (bila ada) : ............................................................................................

Page 44: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

68

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 45: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

69

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Status Perusahaan *) : Kantor Tunggal Kantor Cabang

Page 46: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

70

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 47: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

71

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kantor Pusat Kantor Pembantu Perwakilan

Page 48: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

72

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Status Perusahaan *) :

Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data :

Page 49: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

73

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

a. Nama Perusahaan Induk : ...............................................................................................................

Page 50: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

74

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 51: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

75

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. Nomor TDP : ...............................................................................................................

Page 52: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

76

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 53: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

77

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Perusahaan : ...............................................................................................................

Page 54: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

78

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 55: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

79

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ...................................................... Kab/ Kota .............................

Page 56: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

80

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ...................................................... Kelurahan .............................

Page 57: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

81

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ...............................................................................................................

Page 58: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

82

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 59: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

83

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Propinsi : ........................................ Kab/ Kota ...........................................

Page 60: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

84

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

. .

Page 61: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

85

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Nasabah Utama Bank : 1. 2. ..................................................

Page 62: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

86

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

..................................................

Page 63: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

87

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : .....................................................................

Page 64: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

88

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

5. NPWP : ...............................................................................................................

Page 65: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

89

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 66: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

90

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

6. Bentuk Penanaman Modal *) : PMA PMDN Lainnya

Page 67: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

91

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

7. Tanggal Pendirian : ................................. Tanggal Mulai Kegiatan ..........................

Page 68: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

92

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan : ....................................................................................................

Page 69: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

93

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

8. Bentuk Kerjasama dengan Pihak : Jaringan Internasional Waralaba Internasional KSO

Page 70: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

94

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ketiga (apabila ada) *)

Page 71: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

95

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jaringan Nasional Waralaba Nasional Mandiri

Page 72: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

96

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

:

9. Merk Dagang (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

Page 73: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

97

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 74: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

98

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Pemegang Hak Paten (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

Page 75: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

99

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 76: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

100

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

Page 77: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

101

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

Page 78: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

102

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 79: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

103

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 80: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

104

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 81: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

105

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 82: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

106

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 83: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

107

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 84: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

108

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

LEGALITAS PERUSAHAAN

Page 85: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

109

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ... dst)

Page 86: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

110

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

Page 87: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

111

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1.

Page 88: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

112

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2.

Page 89: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

113

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3.

Page 90: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

114

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4.

Page 91: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

115

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

Page 92: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

116

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Page 93: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

117

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 94: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

118

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/ Penanggung Jawab

Page 95: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

119

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 96: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

120

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir

Page 97: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

121

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(1) (2) (3) (4)

Page 98: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

122

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 99: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

123

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 100: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

124

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 101: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

125

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 102: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

126

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Tetap Kode Pos No. Telp.

Page 103: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

127

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(5) (6) (7)

Page 104: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

128

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 105: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

129

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 106: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

130

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 107: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

131

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 108: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

132

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Kedudukan dalam Nama Perusahaan

Page 109: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

133

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jabatan Perusahaan Lain

Page 110: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

134

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(8) (9) (10) (11)

Page 111: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

135

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 112: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

136

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 113: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

137

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 114: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

138

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 115: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

139

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telp. Tanggal Mulai

Page 116: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

140

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Menduduki Jabatan

Page 117: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

141

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(12) (13) (14) (15)

Page 118: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

142

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 119: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

143

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 120: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

144

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 121: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

145

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

Page 122: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

146

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

Page 123: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

147

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

A. Jenis Kegiatan Usaha

Page 124: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

148

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Kegiatan Usaha Pokok : ..............................................................................................................................

Page 125: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

149

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

..............................................................................................................................

Page 126: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

150

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Kegiatan Usaha Lain : a. .......................................................................................................................

Page 127: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

151

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.......................................................................................................................

Page 128: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

152

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. .......................................................................................................................

Page 129: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

153

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.......................................................................................................................

Page 130: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

154

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Komoditi/ Produk Utama : ..............................................................................................................................

Page 131: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

155

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Komoditi/ Produk Utama : a. .......................................................................................................................

Page 132: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

156

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. .......................................................................................................................

Page 133: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

157

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

B. Omset Perusahaan Ini per Tahun (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ................................................

Page 134: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

158

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Terbilang .........................................................................................................................................................................

Page 135: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

159

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

C. Modal dan Saham

Page 136: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

160

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Modal Dasar : Rp. ............................ 4. Banyaknya Saham (Lembar) : ................................

Page 137: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

161

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Modal : Rp. ............................ 5. Nilai Nominal per Saham : Rp. ..........................

Page 138: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

162

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ditempatkan

Page 139: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

163

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Modal Disetor : Rp. ............................

Page 140: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

164

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ..................................................................................

Page 141: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

165

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

E. Jumlah Karyawan WNI .................. WNA .................. Total Jumlah ..........................

Page 142: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

166

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

F. Kedudukan dalam Mata Rantai Kegiatan Usaha : *)

Page 143: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

167

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/ Wholesaler/ Grosir Importir Pengecer Agen

Page 144: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

168

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 145: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

169

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

Page 146: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

170

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

a. Kapasitas Terpasang : .............................................. Satuan ..............................................

Page 147: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

171

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. Kapasitas Produksi per Tahun : .............................................. Satuan ..............................................

Page 148: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

172

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

c. Kandungan Komponen Produk : .............................................. Satuan ..............................................

Page 149: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

173

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha *) : Swalayan/ Supermarket Toserba/ Department Store Toko/ Kios Lain

Page 150: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

174

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 151: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

175

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 152: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

176

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 153: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

177

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 154: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

178

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 155: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

179

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

KATEGORI PERUSAHAAN

Page 156: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

180

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Page 157: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

181

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/ Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan

Page 158: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

182

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

Page 159: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

183

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(1) (2) (3) (4)

Page 160: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

184

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 161: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

185

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 162: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

186

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 163: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

187

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 164: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

188

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kab/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telp

Page 165: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

189

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(5) (6) (7) (8)

Page 166: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

190

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 167: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

191

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 168: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

192

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 169: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

193

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 170: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

194

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

Page 171: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

195

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(9) (10)

Page 172: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

196

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 173: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

197

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 174: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

198

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 175: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

199

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

Page 176: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

200

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

PERSYARATAN

Page 177: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

201

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :

Page 178: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

202

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik atau Penanggung jawab;

Page 179: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

203

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);

Page 180: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

204

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. fotokopi izin usaha; dan

Page 181: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

205

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Page 182: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

206

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 183: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

207

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

PENGESAHAN

Page 184: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

208

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan

Page 185: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

209

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Page 186: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

210

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 187: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

211

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Sukoharjo, ………………………………

Page 188: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

212

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 189: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

213

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Materai

Page 190: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

214

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 191: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

215

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Keterangan:

Page 192: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

216

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

*) Beri tanda √

Page 193: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

217

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

**) Coret yang tidak perlu (............................................................ )

Page 194: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

218

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 195: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

219

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 196: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

220

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 197: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

221

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 198: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

222

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 199: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

223

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 200: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

224

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 201: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

225

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 202: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

226

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 203: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

227

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 204: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

228

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 205: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

229

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 206: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

230

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 207: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

231

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 208: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

232

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 209: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

233

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 210: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

234

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 211: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

235

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 212: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

236

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 213: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

237

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 214: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

238

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 215: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

239

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 216: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

240

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 217: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

241

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 218: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

242

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 219: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

243

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Page 220: 25 - peraturan.bpk.go.id · 35 Ka. DPMPTSP Kabag Hukum Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

244

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum