2.3 imunoterapi pada infeksi neonatus
TRANSCRIPT
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 1/33
Lily RundjanDivisi Perinatologi
FKUI-RSCM
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 2/33
PENDAHULUAN
Imunoglobulin (Ig) berperanan dalamimunitas humoral bersama-sama dengan sel
T (imunitas selular) menyusun sistemimunitas tubuh
Defisiensi Ig ataupun sel T rentanterhadap infeksi
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 3/33
Penyebab Kematian Neonatus
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 4/33
Perawatan Suportif Umum
PerawatanSuportif
Umum
Suhu
Nutrisi
OksigenCairan/
Inotropik
SkriningHipoglikemia
CegahHipo/Hipertermia
• Dibutuhkan110 kkal/kg/hari• Protein minimal2,5 g/kg/hari
• Ventilasi mekanik biladiperlukan•Cegah hiperoksemiapada bayi prematur
• Mempertahankan TD danperfusi yang adekuat• Pemberian bolus cairan hanyapada syok hipovolemik• Tidak ada perbedaan antarakristaloid dan koloid /dopamin dan dobutamin
GD < 45 mg/dL bolus D10% 2 mL/kg,
GIR
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 5/33
Terapi tambahan
Transfusi produk darah
Transfusi tukar
Intravenous Immunoglobulin
Kortikosteroid
Granulocyte Colony-stimulating Factor/Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 6/33
Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
Transpor imunoglobulin dari ibu ke fetus terutama setelah usia gestasi 32minggu dan sintesis imunoglobulin endogen tidak terjadi hingga beberapa
bulan setelah lahir.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 7/33
Transpor IgG maternal
Sistem imun janin dan bayi baru lahirbelum matang rentan terhadapinfeksi (terutama bayi prematur)
Hanya IgG yang ditransportasikansecara aktif via plasenta padaminggu-minggu terakhir gestasi (usiagestasi 32 minggu)
Konsentrasi IgG pada bulan terakhirgestasi 1000 mg/dL dan melebihikonsentrasi IgG ibu saat lahir(aterm). Pada bayi prematurkonsentrasi IgG hanya 500 mg/dL.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 8/33
Intravenous immunoglobulin (IVIG)
Diproses dari plasma darah donor
Memiliki spesifisitas imun spektrum luas terhadap
berbagai patogen
Mengandung IgG dalam konsentrasi tinggi (90-98%)
Merupakan imunomodulator, anti inflamasi, antiinfeksi
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 9/33
Indikasi IVIG
FDA approved (dewasa dan anak-anak)
- Imunodefisiensi primer
- Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
- Penyakit Kawasaki- Leukemia limfositik kronik
- Infeksi HIV pada anak
- Transplantasi sumsum tulang
Belum terdapat persetujuan FDA untuk penggunaanIVIG pada neonatus off-label pada kasus infeksi danneonatal alloimmune disease
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 10/33
Penggunaan IVIG pada sepsis neonatorum
Memberikan antibodi spesifik yang berguna dalam prosesopsonisasi dan fagositosisbakteri, mengaktivasikomplemen dan proseskemotaksis neutrofil
Hingga saat ini masihkontroversial
Possible mechanisms of action ofintravenous immunoglobulin in
sepsis
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 11/33
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 12/33
Intravenous immunoglobulin for preventing infection in
preterm and/or low birth weight infants
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 13/33
Intravenous immunoglobulin for preventing infection in
preterm and/or low birth weight infants
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 14/33
Intravenous immunoglobulin for preventing infection in
preterm and/or low birth weight infants
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 15/33
Intravenous immunoglobulin for preventing infection in
preterm and/or low birth weight infants
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 16/33
Intravenous immunoglobulin for preventing infection in
preterm and/or low birth weight infants
Cochrane Review 2010
KESIMPULAN:
Penggunaan IVIG memperlihatkan 3%penurunan sepsisdan 4% penurunan satu atau lebih episode dari infeksi
serius namun tidak berkaitan dengan penurunan hasil lain yang secara klinis penting, termasuk mortalitas.
Penggunaan IVIG profilaksis tidak berkaitan dengan efeksamping sementara yang serius keputusan penggunaanIVIG profilaksis tergantung biaya dan penilaian keluaran
klinis.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 17/33
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 18/33
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
Cochrane Review 2008
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 19/33
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
Cochrane Review 2010
KESIMPULAN:
Hingga saat ini belum terdapat bukti yang cukup untukmendukung penggunaan IVIG sebagai terapi rutin guna
mencegah kematian akibat infeksi neonatal baiktersangka ataupun terbukti sepsis.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 20/33
Penggunaan IVIG pada sepsis neonatorum
IgG serum 400 mg/dL & IgM serum >20 mg/dL mengurangi infeksi bakteri
Dosis 500-750 mg/kg dosis tunggal
Efek samping pada neonatus berkaitan denganoverload cairan, viskositas dan osmolaritas, pH,kandungan natrium dan gula hati-hati dalampenggunaan IVIG pada neonatus
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 21/33
Penggunaan IVIG pada sepsis neonatorum
The INIS Collaborative Group (2011)
double blind RCT 3493 bayi dgn tersangka atauterbukti sepsis diberikan 2 dosis IgG imunoglobulinpolivalen (500 mg/kg) atau plasebo selang 48 jam.
Tidak ada efek dalam keluaransepsis neonatorum
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 22/33
IgM-enriched (ivIgGMA) immunoglobulin
2 studi (Haque et al dan Samantha et al)memperlihatkan penurunan mortalitas yang
signifikan dari 16% menjadi 3,3% (p=0.002) dengan
penggunaan ivIgGMA sebagai terapi sepsisneonatorum.
IgM-enriched IVIG preparations are characterized by high antibody titresagaints both Gram-negative and Gram-positive organisms. Theoretically theyoffer better antibacterial and antitoxin activity, i.e greater activation ofcomplement systems and markedly increased opsonization activity.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 23/33
Use of Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of
Neonatal Sepsis: A Pragmatic Review and AnalysisJ Med Sciences 2010;3:160-167
Meta-analisis 15 studi penggunaan IVIG dan atauivIgGMA pada bayi tersangka maupun terbukti sepsis
dosis 500 mg/kg dosis tunggal – 1g/kg/hariselama 3-6 hari
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 24/33
Use of Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of
Neonatal Sepsis: A Pragmatic Review and Analysis
J Med Sciences 2010;3:160-167
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 25/33
Use of Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of
Neonatal Sepsis: A Pragmatic Review and Analysis
J Med Sciences 2010;3:160-167
KESIMPULAN:
mortalitas dengan penggunaan IVIG poliklonal danatau ivIgGMA sebagai terapi tambahan sepsis neonatorum
sangat signifikan dan penggunaannya harusdipertimbangkan dengan serius.
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 26/33
Efek Samping IVIG
Akut
*Ringan dan Sementara*Berkaitan dengankecepatan pemberian
- Reaksi pirogenik
- Reaksi sistemik minorseperti: nyeri kepala,myalgia, demam,menggigil, mual dan atau
muntah- Manifestasikardiovaskular dan vasomotor yang ditandaioleh perubahan tekanandarah dan takikardi
Kronik
Tromboemboli hiperviskositas
Gagal ginjal
Anemia hemolitik
Meningitis aseptik
Neutropenia
Artritis
Pseudohiponatremia
Reaksi kulit
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 27/33
Efek samping IVIG
Beberapa studi melaporkan penggunaan IVIG padakasus Hemolytic Disease of Newborn (HDN)berkaitan dengan terjadinya NecrotizingEnterocolitis (NEC) hati-hati dalampenggunaan IVIG pada bayi baru lahir
Efek samping pada bayi baru lahir berkaitan denganoverload cairan, viskositas dan osmolaritas, pH, serta
kandungan natrium dan gula
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 28/33
Aktivitas proteksi IVIG yg beredar di Indonesia
Gamunex®
• S. pneumoniae• S. aureus
• S. marcescens
• P. aeruginosa type 1
• P. aeruginosa type 5
• S. typhimurium• K. pneumoniae
• S. aureus & P.aeruginosa type 5
Gammaraas®
• IgG broad spectrumterhadap bakteri dan virus jenis kuman
?
• Eksperimen pada tikus• Lebing W, Remington KM, Schreiner C, Paul HI. Properties ofa new intravenous immunoglobulin (IGIV-C,10%) produced by
virus inactivation with caprylate and column chromatography. Vox Sanguinis 2003;84:193-201
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 29/33
Dosis Gamunex®
CIDP: Chronic inflammatory Demyelinating PolyneurophatyPI: primary humoral immunodeficiencyITP: Idiopathic thrombocytopenic purpura
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 30/33
Dosis Gammaraas®
Indikasi Dosis
Imunodefesiensiprimer dan atausekunder
Dosis bulanan:100-200 mg/kg BB.
Maksimal 300-400mg/kgBB
Idiopathicthrombocytopenicpurpura (ITP)
400 mg/kg berat badansetiap hari selama 5hari.
Dosis pemeliharaan :400 mg/kg berat badanseminggu sekali.
Sindrom Kawasaki 2 g/kgBB
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 31/33
Gamunex
No Nama Sebelum Sesudah Ket
IgM IgG IgA IgM IgG
1. By. Ny. S 35 710 38 48 1716
2. By. Ny. MJ 123 931 25 746 1858 Perburukan
3. By. Ny.U 179 271 6 139 1324 Perbaikan4. By. Ny. RY 87 433 24.3 73 1129 Perbaikan
5. By. Ny. Y 40 296 24 14 1007 Meninggal
6. By. Ny. ED 47 552 21 314 1373 Meninggal
7. By. Ny. RS 37 243 3 33 812 Perbaikan8. By. Ny. EY 64 1052 81.8 26 - Pulang paksa
9. By. Ny. HS 14 400 12 - - Meninggal
10. By. Ny. A 1 133 608 19 - - Pulang paksa (hidup)
11. By. Ny. A2 156 532 6 - - Pulang paksa (hidup)
Nilai normal IgG: 700 – 1600 Nilai normal IgM: 40 - 230
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 32/33
Gammaraas
No Nama Sebelum Sesudah Ket
IgM IgG IgA IgM IgG
1. By. Ny. SK 31 810 60.3 - - Perbaikan
2. By. Ny. A 226 525 7.0 306 1720 Perbaikan
Nilai normal IgG: 700–
1600 Nilai normal IgM: 40 - 230
7/21/2019 2.3 Imunoterapi Pada Infeksi Neonatus
http://slidepdf.com/reader/full/23-imunoterapi-pada-infeksi-neonatus 33/33