(204611251) nr143500000761

14-02-2014

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB. NGANJUK

Yang terhormat,Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1435 H / 2014 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1435 H / 2014 M sebagai : TKHI/DOKTERdengan kelengkapan data sebagai berikut;Data PribadiNomor KTP : 3518114909800007Nama : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Tempat Lahir : YOGYAKARTATanggal Lahir : 09-09-1980Jenis Kelamin : PEREMPUAN Status : MENIKAH Nomor Buku Nikah : 86/86/I/2006Alamat : JALAN BASUKI RAHMAD NO 33TANJUNGANOM - NGANJUK, JAWA TIMURKode Pos : 64483No. Telp. Rumah : 0358-775262No. HP : 08123590254Email : [email protected] Email : [email protected] Propinsi : JAWA TIMURKabupaten/Kota : KAB. NGANJUKData IjazahNomor Ijazah SMA/Setara : 04MU1020145454Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-05-1998DiplomaNomor Ijazah Diploma : - Jurusan : - Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -- S1/SetaraNomor IJazah S1/Setara : 188040086003Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-10-2003S2/SetaraNomor IJazah S2/Setara : - Jurusan : - Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -- S3/SetaraNomor IJazah S3/Setara : - Jurusan : - Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -- ProfesiNomor Ijazah Profesi : 1880400085307Profesi : DOKTER

PendidikanPendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan HajiApakah pernah mengikuti kegiatanSeminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

: TIDAK

Sertifikat Kegawat Daruratan#1 : PPGD / 2013 / 776411850#2 : - / - / -#3 : - / - / -#4 : - / - / -#5 : - / - / -

Pengalaman BerhajiPernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH Rentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : - Rentang Waktu #3 : -Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH Rentang Waktu #1 : -Rentang Waktu #2 : - Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan HajiSK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : - sebagai : - SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : - sebagai : -

Pekerjaan SekarangStatus Kepegawaian : PNSNomor SK : 8121214113032011Tanggal SK : 01-12-2011Masa Kerja Pegawai : 2Status Kelembagaan : SKPDJenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan KesehatanUnit Kerja : -Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNGANOM Bagian : -Jenis Jabatan : FUNGSIONAL Sebagai : DOKTERMulai Tugas : 08-03-2010Alamat Unit Kerja : JALAN AHMAD YANI NO 25WARUJAYENG-TANJUNGANOM- NGANJUKTelp. Unit Kerja : 0358-772800Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KAB. NGANJUK

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP / NRP :

Atasan Langsung

................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP :

Pemohon

FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI NIP/NRP :*dilengkapi dengan materai 6000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

KEPADA YTH

TKHI/DOKTER

PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA TIMUR

POBOX REKRUTMEN TKHI JATIM - SURABAYA SELATAN 60400HASIL TES POTENSI

N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761PKHI : TKHI/DOKTER Periode : 1435 H / 2014 M Hasil Tes Potensi : 39

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : NIP/NRP : Jabatan : Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761NIP/NRP : Jabatan : Pangkat Golongan :Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNGANOM

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H / 2014 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

FORMULIR 1Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,*) Pimpinan Instansi

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi*)

..................., ................ Atasan Langsung

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP :Dilengkapi TTD


SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : NIP/NRP : Jabatan : Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761NIP/NRP : Jabatan : Pangkat Golongan :Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNGANOM

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TANJUNGANOM terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah

..................., ................ Atasan Langsung

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP :Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi*)


SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761NIP/NRP : Jabatan : Pangkat Golongan :Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNGANOM

Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 1435 H / 2014 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..................., ................ Yang membuat pernyataan

........................................ (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI



Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1435 H/ 2014 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.





FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK



Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.




SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL



Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai TKHI/ PPIH Tahun 1435 H / 2014 M.





SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET



Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.



FORMULIR 7

FORMULIR 8

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................


N a m a : Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761Nomor Anggota :Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNGANOM

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu)) dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun1435 H / 2014 M.Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


........................................ (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP :

Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansiFORMULIR 9

SURAT IZIN SUAMI


N a m a : Tempat / Tgl Lahir : Alamat :

Selaku suami dari :

N a m a : FADILLA FITRIANTI SUHARIADJI Nomor Registrasi PKHI : NR143500000761Tempat / Tgl Lahir : YOGYAKARTA/09-09-1980Alamat : JALAN BASUKI RAHMAD NO 33TANJUNGANOM - NGANJUK, JAWA TIMUR KAB.NGANJUK-JAWA TIMUR

Memberikan izin untuk :1. Mengikuti seluruh proses Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H/ 2014 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.




(204611251) nr143500000761

Documents