STATUS PASIENDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT ANAK

I. IDENTITASNama: AN. MRPUmur: 2 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Perumahan Panorama Blok J No. 2Masuk RS: 09-01-2015No. CM: 150100137Tanggal diperiksa: 09-01-2015Nama ayah: Tn. ZUmur ayah: -Pendidikan ayah: -Pekerjaan ayah: lain-lain Nama ibu: -Umur ibu: -Pendidikan ibu: -Pekerjaan ibu: -

II. ANAMNESISA. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan utama: Demam sejak 6 hari yang lalu2. Riwayat penyakit sekarang: Demam sejak 6 hari yang lalu, demam naik turun, muntah 4 hari yang lalu, sudah tidak muntah lagi 2 hari ini, diakui BAB (+) bisa, pasien diakui tidak mau makan dan minum, pasien juga telah dibawa ke spesialis anak 3 hari yang lalu.3. Riwayat penyakit keluarga: -Kesan : pasien tampak sakit sedang

4. Silsilah / ikhtisar keturunan : keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan hal yang samaKesan : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti keluhan pasien

5. Riwayat pribadiRiwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat kehamilan: normal dan tidak ada penyulit Riwayat persalinan: persalinan normal dan tidak ada penyulit Riwayat pasca lahir: pasca lahir anak dan ibu dalam kondisi sehatKesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik

6. Riwayat makanan: tidak ada riwayat alergi makananKesan : makanan yang dikonsumsi anak sesuai dengan usia

7. Pertumbuhan dan perkembangan anak Pertumbuhan: pertumbuhan anak normal dan sesuai dengan usianya yaitu diusia 2,5 tahun anak telah mampu menunjuk bagian tubuh, mencuci tangan, mengeringkan tangan, dan melompat Perkembangan psikomotor Psikomotor kasarmotorik............anak bisa berjalan, berlari, melompat dengan kedua kakinya Bicarasosialanak sudah bisa berkomunikasi dengan menggunakan 2 atau 3 kata kombinasi Mental / Intelegensia: anak sudah mampu membedakan benda mati dengan benda hidup, dan mengklasifikasikan objek berdasarkan ukuran dan warna Emosi dan perilaku: anak memiliki pola peniruan perilaku

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan usianya

8. Imunisasi: tidak diisi pada status, misal:a. BCG : Usia 1,5 bulan, di : Rumah Sakit Ibu dan anakb. DPT : 4 Xumur : 2, 4, 6, 19 bulan, di Posyanduc. Polio : 4 Xumur : lahir, 2, 4, 6 bulan, di : Rumah Sakit Ibu dan Anakd. Hep B : 3 Xumur : lahir, 1, 6 bulan, di : Rumah Sakit Ibu dan Anake. Campak : 1 X umur : 9 bulan , di : Posyanduf. Booster : telah diberikanSimpulan : anak mendapatkan imunisasi yang lengkap, dan telah diberikan booster

9. Riwayat penyakit dahuluI. Penyakita. Diare : tidak pernah mengalami diare sebelumnyab. Campak : tidak pernah mengalami penyakit campak sebelumnyac. ISPA : tidak pernah mengalami ISPA sebelumnyad. Parotitis: tidak pernah mengalami parotitis sebelumnyae. Hepatitis : tidak pernah mengalami hepatitis sebelumnyaf. Demam tifoid : tidak pernah mengalami demam tifoid sebelumnyag. Malaria: tidak pernah terkena malaria sebelumnyah. Demam berdarah : tidak pernah terserang demam berdarah sebelumnyaII. Riwayat mondok : belum pernah dirawat inap sebelumnyaIII. Riwayat operasi : tidak pernah dioperasi sebelumnya

10. Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi: sosial ekonomi menengah keatas Lingkungan: lingkungan rumah baik dan sehatKesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik11. Anamnesis sistem Sistem serebrospinal: dalam batas normal Sistem kardiofaskuler: dalam batas normal Sistem pernafasan: dalam batas normal Sistem gastrointestinal: dalam batas normal Sistem urogenital: dalam batas normal Sistem integumentum: dalam batas normal Sistem musculoskeletal: dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN JASMANIA. Pemeriksaan umum (dilakukan tanggal: 09-01-2015, jam: 09.50 WIB )1. Kesan umum: Tampak sakit sedang2. Tanda utama Nadi: 104x/menit Pernapasan: 20x/menit Tekanan darah: (tidak diisi pada status) Suhu: 38,4oC3. Status gizi Berat badan:12 kg Panjang badan: 65 cm Lingkar kepala: dalam batas normal Lingkar lengan atas: dalam batas normalSimpulan : status gizi anak baik4. Kulit: normal dan tidak ada kelainan5. Kelenjar limpa: dalam batas normal6. Otot: normal dan tidak ada kelainan7. Tulang: normal dan tidak ada kelainan8. Sendi: normal dan tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan khusus1. Leher: pembesaran KGB (-), normal dan tidak ada kelainan2. Dada Jantung : bunyi jantung normal, irama jantung reguler, jantung dalam batas normalSimpulan : jantung normal, tidak ada kelainan Paru-paru Depan : rhonki -/-, whezing -/- Belakang : fremitus kanan dan kiri simetrikSimpulan : jantung dan paru dalam batas normal3. Perut Inspeksi: tidak ada skar, tidak ada kelainan Auskultasi: BU (+) Palpasi hati: dalam batas normal limpa: dalam batas normal Perkusi: dalam batas normalSimpulan : perut normal, tidak ditemukan kelainan

4. Anogenitala. Anus: normalb. Genital: normalSimpulan : normal

5. Anggota gerakLengan Tungkai Kanan KiriKanan Kiri Gerakan: normal Kekuatan: normal Tonus: normal Trofi: normal Refleks fisiologis: normal Refleks patologis: negatif/normal Klonus: normal Tanda meningeal: negatif/normal Sensibilitas: normalKesimpulan: normal

6. Kepala Bentuk: normochepal Lingkar kepala: dalam batas normal Rambut: rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Ubun-ubun: sudah menutup sempurna, tidak cekung/cembung Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Hidung : septum deviasi (-), sekret -/- Telinga : normal dan tidak ada kelainan Mulut : mukosa bibir basah, tonsil T1/T1 Tenggorokan : mukosa faring kemerahan, sekret tenggorokan tidak ada Gigi : normalKesimpulan : mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sedangkan kepala, hidung, telinga, mulut, tenggorokkan dan gigi normal dan tidak ada kelainanIV. LABORATORIUM DASAR Darah Haemoglobin: 10.2 g/dl (normal: 13,5-16,5 g/dl) Leukosit: 19,5 103/mm3 (normal: 3,5-10,9 103/mm3) Diff. Count Eosinofil: 2(normal: 0-3) Basofil: 0(normal: 0-1) Stb: 6(normal: 2-6) Segmen: 63(normal: 50-70) Limposit: 21(normal: 20-40) Monosit: 8(normal: 2-8) Eritrosit: 4.23 %(normal: 4,37-5.63 %) Thrombosit:232 106/mm6(normal: 145-355 106/mm6) Hematokrit: 31.5 %(normal: 41-50 %) MCV: 74 fl(normal: 81-99 fl) MCH:24.0 pg(normal: 27,0-31,0 pg) MCHC: 32.3 g/dl(normal: 31,0-37,0 g/dl) RDW: 13.6 %(normal: 11,5-14,5 %) MPV: 8.7 fl(normal:6,5-9,5 fl) Ig M Salmonella : score 4 ( 2= negatif, 4= positif lemah, 6= positif kuat)Simpulan : Hemoglobin, hematokrit, MCV di bawah batas normal, leukosit di atas batas normal, sedangkan Diff. Count, eritrosit, thrombosit, MCH, MCHC, RDW, MPV dalam batas normal, dan Ig M Salmonella 4= positif lemah

Urin Urin rutin : kuning jernih(normal: kuning) pH: 6,0(normal: 6,0-7,0) Berat jenis: 1.015(normal: 1,010-1,030) Protein: negatif(normal: negatif) Bilirubin: negatif(normal: negatif) Glucosa/Reduksi : negatif(normal: negatif) Keton: negatif(normal: negatif) Nitrit: negatif(normal: negatif) Sedimen Epitel: 1-2(normal: 0-5/LPB) Lekosit: 1-2(normal: 0-5/LPB) Eritrosit: 0-1(normal: 0-5/LPB) Silinder: negatif(normal: negatif) Kristal: negatif(normal: negatif) Lain-lain: -Simpulan : hasil pemeriksaan urin rutin dalam batas normal Feses : tidak dilakukanSimpulan : -

V. RINGKASAN DASARA. ANAMNESISDemam sejak 6 hari yang lalu, demam naik turun, muntah 4 hari yang lalu, sudah tidak muntah lagi 2 hari ini, diakui BAB (+) bisa, pasien diakui tidak mau makan dan minum, pasien juga telah dibawa ke spesialis anak 3 hari yang lalu.

B. PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum: Tampak sakit sedang Tanda utama Nadi: 104x/menit Pernapasan: 20x/menit Tekanan darah: (tidak diisi pada status) Suhu: 38,4oC Status gizi Berat badan:12 kg Paru-paru: rhonki -/-, whezing -/- Perut: BU (+)

C. LABORATORIUM Darah: Hemoglobin, hematokrit, MCV di bawah batas normal, leukosit di atas batas normal, sedangkan Diff. Count, eritrosit, thrombosit, MCH, MCHC, RDW, MPV dalam batas normal, dan Ig M Salmonella 4= positif lemah Urin: dalam batas normal Feses: -

VI. DAFTAR PERMASALAHANMasalah aktif: Demam, muntah, tidak mau makan dan minumMasalahpasif: Pasien lemas

VII. PENYEBAB MASALAH / DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding: Demam malaria Infeksi Saluran Kemih

VIII. RENCANA PENGELOLAANA. Rencana pemeriksaan / penegakkan diagnosis: Darah rutin Ig G salmonella (tubec score) Urin rutin

B. Rencana terapi Infus D5 + Normal Saline 12 tpm Ceftriaxone 2x500 mg Paracetamol sirup 4x1 cth Ranitidine 2x12 mg

C. Rencana perawatan Rawat inap untuk observasi demam dan menunggu hasil lab

D. Rencana diet Infus D5 + Normal Saline 12 tpm Makanan berat

E. Rencana edukasi: menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa anak mengalami demam yang diakibatkan oleh bakteri yang biasanya ditularkan melalui makanan yang tercemar. Untuk pengobatannya pasien harus mendapat perawatan di rumah sakit dan menunggu hasil tes labor untuk mengetahui kepastian bakteri penyebab penyakit pada anak. Hasil labor tersebut juga berguna untuk menentukan jenis obat apa yang baik untuk anak.

IX. DIAGNOSISObservasi febris hari ke7 ec susp. Tifoid

Menurut ICD 10 versi 2014: I Certain infectious and parasitic diseases A00-A09 Intestinal infectious diseases A01.0 Typhoid feverX. TERAPI Infus D5 + Normal Saline 12 tpm Ceftriaxone 2x500 mg Ranitidine 2x12 mg Paracetamol sirup 4x1 cth

XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam: ad bonamb. Quo ad sanam: ad bonamc. Quo ad fungsionam: ad bonam

FOLLOW UPTANGGAL09-01-201510-01-2015

Keluhan Demam Nafsu makan(+)

(+)

Keadaan UmumTampak sakit sedangTampak sakit sedang

KesadaranCompos mentisCompos mentis

Vital Sign Nadi Pernafasan Suhu104 x/menit20 x/menit38,4oC110 x/menit21x/menit37,2oC

Terapi Infus D5 + Normal Saline Ceftriaxone Ranitidine Paracetamol sirup12 tpm2x500 mg (injeksi)2x12 mg (injeksi)4x1 cth12 tpm2x500 mg (injeksi)2x12 mg (injeksi)4x1 cth

Diagnosis Observasi febris har ke7 ec susp. tifoidTifoid fiver

DISKUSI KASUSDiagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan data yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis di dapatkan demam sejak 6 hari yang lalu, demam naik turun, muntah 4 hari yang lalu, sudah tidak muntah lagi 2 hari ini, BAB (+) bisa, tidak mau makan dan minum. Menurut kepustakaan ditemukan demam yang telah berlangsung lebih dari tujuh hari.4 Adanya keluhan nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare atau konstipasi.4Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu anak 38,4 oC. Dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan urin rutin dalam batas normal. Sedangkan pada pemeriksaan darah rutin didapatkan hemoglobin, hematokrit, MCV di bawah batas normal, leukosit di atas batas normal, sedangkan Diff. Count, eritrosit, thrombosit, MCH, MCHC, RDW, MPV dalam batas normal, dan Ig M Salmonella 4= positif lemah. Menurut kepustakaan pada darah tepi akan ditemui leukopeni, aneosinofilia, limfositosis relatif (yaitu, apabila persentase limfosit dari hasil hitung jenis leukosit lebih besar dari nilai normal sesuai usia, sedangkan jumlah leukosit total normal ayau leukopenia), trombositopenia (pada demam tifoid berat).4

Untuk penatalaksanaannya:Pada pasien ini intake kurang maka dilakukan pemasangan infus D5 + Normal Saline 12 tpm, dan pemberian ceftriaxone 2x500 mg untuk antibiotiknya, serta paracetamol sirup 4x1 cth untuk penurun panas, ranitidine 2x12 mg sebagai antihistamin penghambat reseptor histamin H2 yang berperan dalam efek histamine terhadap sekresi cairan lambung.Pada kasus demam tifoid untuk terapi antibiotik lini pertamanya (drug of choice) adalah kloramfenikol, namun jika pasien alergi terhadap kloramfenikol maka dapat diberikan ceftriaxone.

12