LAPORAN JURNAL & CRITICAL APPRAISAL

Combination of Oral Antidiabetic Agents with Basal Insulin Versus Premixed Insulin Alone in Randomized Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Disusun oleh:Muhammad Syafiq Riski09711034

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2014

1. Judul Jurnal Combination of Oral Antidiabetic Agents with Basal Insulin Versus Premixed Insulin Alone in Randomized Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

2. Resume Laporan PenelitianCombination of Oral Antidiabetic Agents with Basal Insulin Versus Premixed Insulin Alone in Randomized Elderly Patients with Type 2 Diabetes MellitusHans U. Janka, MD, Gerd Plewe, MD, Klaus Busch, MDJ Am Geriatr Soc. 2007;55(2):182-188.

Perbedaan Pemakaian Antidiabetik Oral dengan Insulin Basal dibandingkan pemakaian Insulin Premixed tunggal terhadap Pasien Usia Lanjut secara Acak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2

Abstrak

Tujuan : Untuk membandingkan terapi insulin dikombinasikan dengan antidiabetik oral dengan terapi insulin premix tunggal (30% regular, 70% human neutral protamine hagedorn insulin) tanpa kombinasi antidiabetik oral (OAD).Desain penelitian: Secara acak, selama 24 minggu Peserta: Peserta dari penelitian ini adalah sebanyak 130 orang yang belum pernah mendapat terapi insulin sebelumnya yang berusia 65 tahun ke atas dengan GDP >120 mg/dl dan HbA1C level antara 7,5% - 10,5% yang sedang menjalani pengobatan DM tipe 2 dengan antidiabetik oral.Pengukuran : HbA1C, GDP, Hipoglikemia, dosis insulin, dan efek samping juga dicatat.Hasil: Kadar HbA1C menurun baik penggunaan Insulin+OAD (8,8% menjadi 7,0%) ataupun Insulin premix (8,9% menjadi 7,4%); pasien yang mendapat terapi Insulin+OAD mencapai kadar HbA1C sebesar 7% atau kurang tanpa efek nokturnal hipoglikemia (n=37, 55.2%) dibandingkan dengan pasien yang mendapat terapi Insulin premix tanpa OAD (n=19, 30.2%). GDP menurun secara lebih signifikan pada terapi Insulin+OAD (-57 mg/dl) dibandingkan dengan terapi Insulin premix tanpa OAD (-40 mg/dl). Pasien yang mendapatkan terapi Insulin+OAD lebih jarang mengalami episode hipoglikemia (3,68/pasien-dalam setahun) dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan terapi Insulin premix tanpa OAD (9,09/pasien-dalam setahun).Kesimpulan: Pada pasien usia lanjut, penggunaan terapi Insulin sekali pada pagi hari+OAD lebih direkomendasikan dibandingkan dengan penggunaan Insulin premix tanpa OAD dua kali sehari. Efek hipoglikemia yang didapat lebih rendah dan gula darah lebih turun secara signifikan.

Latar BelakangHubungan antara kontrol gula darah yang buruk terhadap munculnya komplikasi mikro dan makrovaskular telah dibuktikan pada pasien DM tipe 1 dan tipe 2. Gula darah yang terkontrol, dengan kadar HbA1C kurang dari 7% dapat menurunkan resiko komplikasi dan sekarang telah diterapkan dalam berbagai praktek. Sebagian besar pasien DM adalah berupa tipe 2 dan setengah dari pasien DM tipe 2 adalah berusia 65 tahun ke atas. Target terapi dari pasien DM usia lanjut adalah sama dengan pasien yang berusia lebih muda, tetapi terapi yang diberikan harus dimodifikasi untuk menanggulangi komorbiditas dan perubahan psikososial terkait peningkatan usia, yang terkait dengan perubahan pola makan pada pasien lanjut usia. Lebih jauh lagi, kontrol gula darah secara ketat telah dihubungkan dengan peningkatan frekuensi terjadinya hipoglikemia, di mana pada pasien usia lanjut merupakan konsekuensi yang serius.Beberapa studi yang telah dilakukan, meskipun bukan diterapkan pada pasien usia lanjut, menunjukkan bahwa terapi dengan insulin diperlukan untuk kontrol kadar gula darah yang baik. Belum banyak konsensus yang menjelaskan bagaimana dan kapan untuk memulai terapi insulin. Pada penelitian ini, dilakukan perbandingan penggunaan terapi insulin yaitu terapi insulin+OAD dengan terapi insulin premix dua kali sehari. Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan insulin basal satu kali sehari dengan OAD, lebih baik untuk mencapai kontrol gula darah yang lebih baik dengan resiko episode hipoglikemia lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan insulin premix dua kali sehari tanpa OAD. Pada pasien yang lebih tua dengan diabetes mellitus tipe 2, sangatlah penting bahwa regimen insulin mudah untuk diterapkan, dengan efikasi dan keamanan yang optimal, meskipun beberapa penelitian sebelumnya telah membandingkan penggunaan insulin pada populasi ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki manfaat, keamanan dan kemanjuran memulai terapi insulin glargine dengan OAD dibandingkan beralih ke insulin premixed tanpa OAD pada pasien berusia 65 tahun atau lebih tua.

Metode Penelitian

PasienPasien laki-laki atau perempuan berusia 65 tahun atau lebih tua dengan diabetes mellitus tipe 2 selama minimal 1 tahun yang telah diobati dengan dosis stabil sulfonilurea dan metformin selama minimal 1 bulan didaftarkan di 66 lokasi di 10 negara Eropa. Kriteria inklusi lebih lanjut termasuk indeks massa tubuh (BMI) 35 kg / m 2 atau kurang, kadar HbA1c antara 7,5% sampai 10,5%, dan glukosa darah puasa (GDP) sebesar 120 mg / dL atau lebih ( 6,7 mmol / L). Kriteria eksklusi meliputi penggunaan tambahan agen penurun glukosa darah oral, penggunaan sebelum insulin melebihi 3 hari, dan riwayat ketoasidosis. Penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Persetujuan oleh etika kelembagaan komite diperoleh untuk setiap situs yang berpartisipasi. Semua pasien diberikan informed consent tertulis sebelum masuk penelitian.

Desain penelitianPenelitian ini merupakan kelompok paralel, open-label, acak, percobaan klinis multinasional dengan 1 sampai 4 minggu tahap skrining dan fase pengobatan selama 24 minggu. Sebuah 01:01 Jadwal pengacakan dikelompokkan berdasarkan pusat berurutan ditugaskan kode pengobatan untuk pasien yang memenuhi syarat, menggunakan layanan pengacakan sentral dari bentuk laporan kasus elektronik dari InForm (Phaseforward, Maidenhead, UK)

Prosedur penelitian dan terapiTerapi sulfonilurea sebelumnya digantikan dengan 3 atau 4 mg glimepiride (Amaryl, sanofi-aventis) selama fase skrining, berdasarkan dosis sulfonilurea yang dikonsumsi sebelum inklusi. Metformin ( 850 mg; Metformin Dasar, Dasar GmbH, Leverkusen, Jerman) yang diberikan selama studi ini menggunakan dosis yang sama seperti sebelumnya masuk penelitian (minimal 850 mg diminum sekali sehari). Dosis metformin dan glimepiride tetap tidak berubah selama penelitian.Pada kunjungan awal, pasien secara acak diberikan terapi DM berupa glargine insulin (insulin basal) diberikan sekali sehari di pagi hari dalam kombinasi dengan glimepiride dan metformin (glargine + OAD) atau human premixed insulin (30% regular, 70% insulin protamine Hagedorn netral; Insulin Actraphane HM 30 / 70, Novo Nordisk, Copenhagan, Denmark) diberikan dua kali sehari (sebelum sarapan dan makan malam) sementara glimepiride dan metformin dihentikan (70/30). Insulin disuntikkan menggunakan Optipen 1E (sanofi-aventis) untuk glargine insulin dan menggunakan NovoPen (Novo Nordisk) untuk insulin premixed. Dosis insulin disesuaikan menggunakan rejimen titrasi, sebagai penyesuaian untuk 8 minggu pertama dan pada interval 2 minggu setelahnya, menurut kapiler pengukuran harian self-dimonitor seluruh glukosa darah menggunakan meters (AccuChek Sensor; Roche Diagnostics , Mannheim, Jerman).Untuk kedua kelompok, target GDP adalah 100 mg / dL (5,6 mmol / L), dan sebelum makan malam glukosa darah (BG) target untuk 70/30 kelompok adalah 100 mg / dL (5,6 mmol / L), dengan peningkatan bertahap dalam insulin tergantung pada nilai-nilai BG. Nilai GDP dan (untuk pasien yang menerima 70/30) nilai BG pre dinner, serta episode hipoglikemik, dicatat dalam buku harian yang terstandar.

Catatan : Dosis insulin dimulai dengan 10 IU / hari (glargine insulin) atau 20 IU / hari (insulin premixed) dosis dan minggu-minggu berikutnya menyesuaikan. Terapi menargetkan glukosa darah puasa (GDP) 100 mg / dL ( 5,6 mmol / L). Hematologi, kimia klinik, dan nilai-nilai HbA1c pada awal dan 12 dan 24 minggu terapi, diukur di laboratorium pusat (MDS, Hamburg, Jerman); HbA1c diukur dengan menggunakan kromatografi cair kinerja tinggi (Bio-Rad Variant; Munich, Jerman) dapat ditelusuri ke Kontrol Diabetes dan Komplikasi metode referensi Trial, dengan berbagai referensi dari 4,8% menjadi 6,7%. Para peneliti yang berpartisipasi mencatat setiap kejadian buruk pada setiap kunjungan atau melalui telepon.

Efikasi dan keamanan Pengukuran efikasi primer adalah perubahan tingkat HbA 1c. Pengukuran efikasi sekunder adalah nilai GDP rata-rata. Keamanan diukur dengan proporsi pasien dengan kejadian hipoglikemik dan frekuensi kejadian hipoglikemik (semua dikonfirmasi dan belum dikonfirmasi, semua dikonfirmasi gejala yang muncul, semua dikonfirmasi malam hari, dan semua episode hipoglikemik parah). Dianggap hipoglikemia jika tingkat BG kurang dari 60 mg / dL (