PEMBERIAN INSULIN & PEMERIKSAAN GULA DARAH MANDIRI (PGDM)

PADA PASIEN DIABETES MELITUS

SKILL LAB MODUL HORMONAL & METABOLISME

LBM 3

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNISSULA

---NA---

1

PEMBERIAN INSULIN & PEMERIKSAAN GULA DARAH MANDIRI PADA PASIEN DIABETES MELITUS

PANDUAN SKILLAB :Waktu praktikum 2 x 100 menit 1. Pada 50 menit pertama:

instruktur menerangkan: materi pemberian insulin & pemeriksaan gula darah mandiri pada skenario latihan 1 & 2

instruktur memandu diskusi/menjawab berbagai pertanyaan mahasiswa2. Pada 50 menit kedua:

Instruktur memandu pemutaran CD mengenai pemakaian insulin & pemeriksaan gula darah mandiri dengan glukometer

Instruktur memandu diskusi/menjawab pertanyaan mahasiswa Instruktur memandu cara/tehnik pemberian insulin dengan pen insulin &

jarum/spuit insulin serta edukasi penggunaan insulin pada pasien (bergantian/berpasangan dengan mahasiswa lain) skenario latihan 1 & 2

3. Pada 100 menit berikutnya: mahasiswa mendiskusikan secara mandiri materi penggunaan insulin &

PGDM kasus 1 & 2 Mahasiswa mempraktekkan cara cara/tehnik pemberian insulin dengan

pen insulin & jarum insulin serta edukasi penggunaan insulin pada pasien (salah satu kasus yang dipilih) secara bergantian.

Instruktur mengamati dan memberi point penilaian kesiapan materi & keaktifan mahasiswa pada form penilaian dari MEU.

KELENGKAPAN/SARANA LATIHAN:1. CD pemakaian insulin (humapen)2. CD pemakaian glukometer/accucek 3. Peraga Humapen: pen 1 buah, insulin/penfill 1 buah, jarum 1

buah

TEORI(KONSENSUS PERKENI 2006)Pendahuluan Penemuan insulin lebih dari 80 tahun yang lalu merupakan salah satu penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad ke-20. Saat ini, penggunaan insulin mengalami kemajuan yang pesat. Beberapa kemajuan itu antara lain dalam hal jumlah jumlah penggunaan insulin per pasien, perbaikan mutu insulin, dan cara penggunaan insulin. Keuntungan yang mendasar dari penggunaan insulin dibandingkan obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetes melitus adalah insulin terdapat dalam tubuh secara alamiah. Selain itu, pengobatan dengan insulin dapat diberikan sesuai dengan pola sekresi insulin endogen. Sementara itu kendala utama dalam penggunaan insulin adalah pemakaiannya dengan cara menyuntik dan harganya yang relatif mahal. Namun demikian, para ahli dan peneliti terus

2

mengusahakan penemuan sediaan insulin sampai bentuk oral agar penggunaan lebih sederhana dan menyenangkan bagi para pasien.

TERAPI INSULINPemberian insulin merupakan bagian dari penatalaksanaan DM.

Insulin diperlukan pada keadaan (indikasi insulin):1. DM tipe 1 (tergantung insulin)2. Penurunan berat badan yang cepat3. Hiperglikernia berat yang disertai ketosis4. Ketoasidosis diabetik5. Hiperglikernia hiperosmolar non ketotik6. Hiperglikermia dengan asidosis laktat7. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal8. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)9. Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendali dengan TGM10.Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat11. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulinBerdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:- insulin kerja cepat (rapid acting insulin)- insulin kerja pendek (short acting insulin)- insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)- insulin kerja panjang (long acting insulin)- insulin campuran tetap (premixed insulin)Warna larutan insulin dapat dibedakan menurut isi dari insulin (terlihat pada gambar LAMPIRAN)Injeksi Insulin

• Kerja cepat (Regular) : 30 menit sebelum makan• kerja menengah (NPH) : sebelum tidur malam atau dicampur dengan

reguler • Insulin Mix / campuran : 30 menit sebelum makan pagi dan malam

Penyimpanan Insulin• Dalam lemari es 20 - 80 C hingga kadaluarsa• Pada suhu ruang (30 derajat Celcius), insulin stabil selama 30 hari • Hindari suhu yang ekstrim (terlalu panas atau terlalu dingin)

30 menit sebelum makan pagi & malam

Dasar pemikiran terapi insulin: Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial.

Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis

3

Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemi pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemi setelah makan

Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi-yang terjadi

Terapi insulin dapat diberikan secara. tunggal (satu macam) berupa: insulin kerja cepat (rapid acting), kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate acting) atau kerja panjang (long acting) dan insulin campuran tetap (premixed insulin).

Pemberian dapat pula secara kombinasi antara jenis insulin kerja cepat atau insulin kerja pendek untuk koreksi defisiensi insulin prandial, dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi defisiensi insulin basal. Juga dapat dilakukan kombinasi dengan OHO

Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil perneriksaan kadar glukosa darah harian.

Penyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila target terapi belum tercapai

Tempat suntikan insulin

Tiap tempat suntikan dipakai 15 kali, (catatan untuk perut 30 kali: 15 x diatas pusat, 15 kali di bawah pusat). Jarak antar suntikan sekitar 2 jari (2.5 cm)

4

Cara Penyuntikan Insulin Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan).

Kulit di jepit dengan 2 jari kemudian suntikkan insulin dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap permukaan kulit, bila kulit belum bersih usap dengan kapas alkohol

Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip.

Terdapat sediaan insulin campuran (mixed insulin) antara insulin kerja pendek dlan kerja menengah, dengan perbandingan dlosis yang tertentu. Apabila tidak terdapat sediaan insulin campuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan percampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut.

Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara penyimpanan insulin harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Rotasi suntikan bergantian, agar mudah dilakukan rotasi searah jarum jam, misalnya: bahu kiri perut paha kiri pantat kiri pantat kanan paha kanan bahu kanan dst.

Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh diabetisi yang sama.

Kemasan insulin injeksi dapat berupa vial yang diberikan dengan jarum suntik/ spuit & bentuk pen sekali pakai (novopen) atau pen dengan isinya/penfill (humapen)

Penggunaan insulin dengan humapen secara rinci dapat melihat pada CD.

Efek samping terapi insulin Efek samping utama dari terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemi,

dengan gejala diantaranya: gemetar, lemas, keringat dingin dllPenanggulangannya: minum air manis/gula, suntikan insulin kurangi dosis/tunda, konsultasi ke dokter

Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

5

LAMPIRAN GAMBAR WARNA LARUTAN INSULIN

Insulin Glargine versus NPH-Insulinclear solution vs. suspension

NPH Glargine NPH NPH

GAMBAR PERKEMBANGAN INSULIN (Jenis & cara pemakaiannya)

HumaPen® LUXURA™HumaPen® Ergo I I

Ket gambar: pen insulin dengan isi ulang

6

GAMBAR: Evolusi Regimen Insulin

Ket gambar: pen insulin sekali pakai

PENILAIAN HASIL TERAPI DNG PEMERIKSAAN GULA DARAH MANDIRI (PGDM)

Dalam praktek sehari-hari, hasil pengobatan diabetes tipe 2 harus dipantau secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah:

1.Pemeriksaan kadar glukosa darahTujuan pemeriksaan glukosa darah:

Untuk mengetahui apakah target terapi telah tercapai Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila target terapi belum

tercapai.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam postprandial secara berkala sesuai dengan kebutuhan.

2. Pemeriksaan A 1C

Tes hemoglobin terglikasi, yang disebut juga sebagai glycohemoglobin, atau hemoglobin glikosilasi disingkat sebagai All C, merupakan cara yang cligunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini ticlak clapat digunakan untulk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan Al C dianiurkan dilakukan sebanyalk 4 kali dalam setahun.

7

3. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dlapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara konvensional.

PGDM dianjurkan bagi diabetisi dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada terapi. Waktu yang dianjurkan adalah, pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), clan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells.

Prosedur pernantauan

Tes dilakukan pada vvaktu (tergantung tujuan pemeriksaan)- sebelum makan- 2 jam sesudah makan- sebelum tidur malam*

Diabetisi dengan kontrol buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari sampai target tercapai

Diabetisi dengan kontrol baik/stabil tes dilakukan sebanyak 1 - 2 kali/ minggu. Pemantauan dapat lebih jarang apabila diabetisi terkontrol baik secara konsisten. Pemantauan glukosa darah pada diabetisi yang mendapat terapi insulin, ditujukan juga untuk penyesuaian dosis insulin dan memantau timbulnya hipoglikemi.

Tes lebih sering dilakukan pada diabetisi yang melakukan aktifitas tinggi, pada keadaan krisis, atau pada diabetis! yang sulit mencapai target terapi (selalu tinggi, atau sering mengalami hipoglikemi).

*ADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malam hari (bed time) dilakukan pada 22.00

8

Contoh glukometer : dapat dipergunakan untuk PGDM PGDM

Tehnik pemeriksaan dapat dilihat pada CD

Ket: berbagai alat glukometer untuk pemantauan gula darah, harus dilakukan dengan cara yang benar

9

Gula darah terkendali. Hidup lebih sehat

Faktor Sampel Whole Blood pada Hasil False Tinggi Glukosa

Swab alkohol diperas dulu sebelumdipakai. Setelah swab, tunggu jarimengering ( 10-20 detik ) sebelummencoblos jari . Selama menunggu, keluarkan strip dari tabung dan tancapkanke slot meter.

Tinggi/ rendah, lebih seringtinggi

Jari untuk situs/ lokasi coblossampling masih banjir alkoholuntuk swab

Setiap buka tabung strip, haruslangsung ditutup kembali ( dalam 10 – 20 detik ), supaya strip tidaklembab

Tinggi/ rendah, lebih seringtinggi

Saat membuka tutup tabungtidak langsung ditutup (> 10 detik ), sehingga lembab

Simpan di suhu kamarTinggi/ rendah, lebih seringtinggi

Strip disimpan di kulkas ( lembab pasca dikeluarkan darikulkas ) / disimpan temperaturekstrim

Kirim sampel vena ke labTinggiAnemia ( hematokrit rendah )

Selalu bersihkan zona sampling sebelum sampling

TinggiJari untuk situs/ lokasi coblossampling terkontaminasi gula

RekomendasiHasil FalseProblem

Gula darah terkendali. Hidup lebih sehat

Faktor Sampel Whole Blood pada HasilFalse Rendah Glukosa

Kirim sampel vena ke labRendahPolisitemia ( hematokritmeningkat )

Hasil AST tidak real time, terutama bila mengalamifluktuasi hipo-/ iper-glikemia

Tinggi/ rendah, lebihsering tinggi padakasus hipoglikemia

Situs/ lokasi coblos sampling diluar jari ( AST = Alternate Site Testing )

Kirim sampel vena ke labTinggi/ rendah, lebihsering rendah

Pasien dehidrasi

Ulangi sampel dengan situs/ lokasi coblos yang baru

RendahMemeras jari terlalu keras karenavolume sampel tidak cukup

Jangan pakai glukosa-meter

Kirim sampel vena ke lab

RendahPasien shock

Pastikan strip masuksampai mentok ke slot

RendahStrip kurang masuk ke slot strip

Ulangi tes dengan sampel/ strip baru

RendahVolume darah tidak cukup saataplikasi ke strip ( mis. Vaso-konstriksi pada heavy smoker )

RekomendasiHasil FalseProblem

10

PELAKSANAAN SKILL LAB

Diskusi setiap kasus mengenai1. indikasi insulin2. waktu penyuntikan insulin3. dosis insulin4. cara penyuntikan insulin5. tempat penyuntikan insulin & rotasinya6. efek samping insulin7. kapan dilakukan pemeriksaan gula darah

Teknik pemakaian insulin & edukasi penggunaan pada pasien1. pemakaian insulin dengan pen atau jarum suntik2. waktu penyuntikan3. dosis & cara penyuntikan4. tepat suntikan insulin & rotasinya5. tanda-tanda hipoglikemi & cara mengatasinya6. kapan pemantauan/pemeriksaan gula darah mandiri dilakukan

SKENARIO LATIHAN:1. Seorang laki-laki 46 tahun BB 67 kg, TB 170 cm dirawat dengan keluhan

luka sulit sembuh, demam, mual, poliuria, GDP 250 mg/dL GD2jPP 347 mg/dL. Penderita akan diberikan suntikan insulin dengan pen insulin menggunakan insulin kerja cepat 3 x sehari @ 6 unit & insulin kerja menengah 1 kali per hari 18 unit.

2. Seorang wanita 60 tahun dikirim kembali ke Puskesmas oleh dr. SpPD setelah dirawat di RS dengan post operasi perut (laparatomi). Pasien tersebut berobat dengan fasilitas ASKESKIN. Dalam surat rujukan tertulis telah dilakukan pemberian insulin NPH 10 unit. Pasien membawa vial insulin.

KASUS 1Wanita 25 tahun sedang hamil 36 minggu, GDS terakhir hasilnya 287 mg/dL. Sebelumnya telah mendapatkan terapi di RS. Karena belum saatnya melahirkan penderita tersebut di perbolehkan rawat jalan. Mempertimbangkan biaya & waktu penderita kontrol pada puskesmas terdekat. Penderita membawa pen insulin, dosis yang diberikan saat pulang insulin warna putih susu 1 kali sehari dengan dosis @ 10 unit.

KASUS 2:Laki-laki 56 tahun dengan BB saat ini 39 kg, TB 160 cm. BB 5 bulan yll 50 kg. Saat ini mengeluh sulit tidur, penglihatan kabur, kaki kesemutan & mudah haus. Cek GD 239 mg/dL Penderita tersebut diberikan suntikan reguler insulin 3 x sehari dengan menggunakan vial & jarum suntik, dosis @ 6 unit. Penderita direncanakan akan menyuntikkan sendiri insulinnya.

11

CEK LIST PENILAIAN Nama mahasiswa ............................................ Tutor ...........................................

No Kurang Benar Benar

1 Penguasaan materi 1. Indikasi insulin2. waktu penyuntikan insulin3. dosis insulin4. cara penyuntikan insulin5. tempat penyuntikan insulin & rotasinya6. efek samping insulin7. kapan dilakukan pemeriksaan gula darah & tujuannya

0000000

1111111

2. - Teknik pemakaian insulin dengan pen- Teknik pemakaian insulin dengan jarum/spuit

0

0

1

1

EDUKASI SALAH SATU KASUSDENGAN PASIEN

Dilakukan kurang benar

Dilakukan dengan benar

3 - waktu penyuntikan- dosis & cara penyuntikan- tepat suntikan insulin &

rotasinya- tanda-tanda hipoglikemi &

cara mengatasinya- kapan pemantauan/

pemeriksaan gula darah mandiri dilakukan & tujuannya

000

0

0

111

1

1

TOTAL

12