1.formulir asesmen
DESCRIPTION
jkhjhkhkTRANSCRIPT
![Page 1: 1.FORMULIR ASESMEN](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022072107/563dbaad550346aa9aa74333/html5/thumbnails/1.jpg)
POA POKJA 8. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
NO KEGIATAN MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1
2
3 Rapat Evaluasi
4 Rapat Pokja bersama Surveyor
5 Survey Lapangan
6
7
Ketua PokjaPendidikan Pasien dan Keluarga
dr. Ivonne E. Rotty, DK, M.Kes
Sosialisasi/Koordinasi dengan koordinator edukasi di masing-masing SMF/Bagian/Instalasi
Rapat pokja Self Assessment
Jadwal Penyuluhan/edukasi, PoA edukasi di masing-masing Bagian/SMF/Instalasi
Evaluasi Program Edukasi di masing-masing SMF/Bagian/Instalasi
![Page 2: 1.FORMULIR ASESMEN](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022072107/563dbaad550346aa9aa74333/html5/thumbnails/2.jpg)
LEMBAR PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN/KELUARGA PASIEN
NO. RM : RUANG RAWAT :
ASESMEN PASIEN/KELUARGA PASIEN
NO ELEMEN ASESMEN ASESMEN KETERANGANBAIK CUKUPKURANG
1. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga2. Kemampuan membaca3. Tingkat pendidikan4. Bahasa yang digunakan5. Hambatan atau kendala emosional6. Motivasi7. Keterbatasan fisik8. Keterbatasan kognitif9. Kesediaan pasien untuk menerima informasi/edukasi/penyuluhan10.
a.b. c.
Berdasarkan keterangan di atas, dengan ini saya sebagai penerima informasi/edukasi/penyuluhan bersedia untuk menerima informasi/edukasi/penyuluhanyang akan diberikan oleh petugas yang akan memberi informasi/edukasi/penyuluhan dengan sebaik-baiknya.
Manado, .................................
Yang melakukan asesmen Yang menerima informasi/edukasi/penyuluhan
(.................................................) (...............................................................)
Kondisi medis yang ditemukan pada pasien :