STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT VOLUME CAIRAN (FLUID VOLUME DEFISIT)

1. PENGKAJIANa. PengertianKekurangan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang mengalami kekurangan pemasukan air atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan dapat terjadi dengan atau tanpa ketidakseimbangan elektrolit (Carpenito, 2005; NANDA,2012).b. Tanda dan Gejalaa. Berat badan turun : 2% : hipovolemia ringan, 5% ; hipovolemia sedang, 8% hipovelemia berat.b. Menurunnya turgor kulit c. Menurunnya kelembaban dimulut atau keringnya mukosa mulutd. Meningkatnya berat jenis urine, BUN dan Hte. Hipotensi postural bila pasien bergerak dari tidur ke dudukf. Perubahan TTV : takikardi, penurunan suhug. Tekanan vena sentral < 4 cmH2Oh. Anuri/oliguri

2. DIAGNOSA KEPERAWATANDefisit volume cairan

3. TINDAKAN KEPERAWATAN:a. Tujuan Tindakan:1) Tanda dan gejala kekurangan cairan berkurang atau hilang.2) Pasien mampu mempertahankan status cairan3) Keluarga mampu merawat masalah kekurangan cairan pada pasien4) Pasien patuh terhadap program terapi dokterb. Tindakan Keperawatan 1) mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan2) Observasi a) status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi ,turgor) adakah penurunan berat badanb) Observasi tandatanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria3) Kaji a) kebutuhan cairan berdasarkan umur dan berat badanb) Kaji tandatanda syock seperti penurunan TD,N, RR, keringat dingin, anuri/oliguri4) Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan berdasarkan usia dan berat badan5) Monitor a) vital sign setiap 3 jamb) status cairan (intake output)/jamc) Monitor adanya tanda - tanda insufisiensi ginjal seperti: peningkatan , Oliguria , proteinuria, oedema 6) Motivasi keluarga untuk membantu memberi makan dan minum

7) Lakukan Kolaborasi a) pemberian cairanb) nutrisi enteral/parenteral c) obat-obatand) pemeriksaan penunjang

c. Strategi Pelaksanaan1) Kliena) SP 1(1) mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan(2) Observasi (a) status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi, turgor) adakah penurunan berat badan(b) Observasi tandatanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria(3) Kaji (a) kebutuhan cairan berdasarkan umur dan berat badan(b) Kaji tandatanda syock seperti penurunan TD,N, RR, keringat dingin, anuri/oliguri(4) Memberikan terapi cairan sesuai kebutuhan berdasarkan usia dan berat badan(5) Buat jadwal latihan b) SP 2(1) Mengevaluasi SP 1(2) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien(3) Monitor (a) vital sign setiap 3 jam(b) status cairan (intake output)/ jam(c) Monitor adanya tanda - tanda insufisiensi ginjal seperti: peningkatan , Oliguria , proteinuria, oedema(4) Kolaborasi: pemberian cairan dan nutrisi enteral/parenteral(5) Buat jadwal latihan

c) SP 3 (Kalau Perlu)(1) Mengevalusi SP 1 dan 2(2) Menjelaskan tentang obat: 5 benar obat(3) Buat jadwal pemberian obat

d) SP 4 (Kalau Perlu)(1) Mengevalusi SP 1, 2 dan 3(2) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang(3) Buat jadwal pemeriksaan penunjang

2) Keluargaa) SP 1(1) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (2) Ajarkan keluarga dalam merawat klien dengan deficit volume cairan(a) mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala kekurangan cairan(b) Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi, turgor) adakah penurunan berat badan Observasi tandatanda dehidrasi seperti haus, peningkatan BJ urin, oliguria tandatanda syock seperti penurunan TD,N, RR, keringat dingin, anuri/ oliguri(3) Memberikan cairan sesuai kebutuhan berdasarkan usia dan berat badan(4) Buat jadwal latihan

b) SP 2(1) Mengevaluasi SP 1(2) Mengajarkan keluarga dalam merawat klien dengan deficit volume cairan (3) Buat jadwal latihan

3) Kolaborasi a. SP 1 Kolaborasi(1) Mengenalkan diri (2) Menjelaskan situasi pasien saat ini (3) Menjelaskan latar belakang dirawat(4) Menjelaskan pengkajian yang sudah dilakukan(5) Merekomendasikan perawat kepada dokter