PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RUMAH SAKIT IMMANUEL

2013 2015

PREEKLAMSI BERAT

1. Pengertian (Definisi)Timbulnya hipertensi disertai proteinuri dan atau edema akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan 3

2. Anamnesis1. Hamil2. Sakit kepala yang menetap3. Nyeri ulu hati yang menetap4. Gangguan visus dan serebral

5. Bengkak tungkai6. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan.3

3. Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda kehamilan 2. Tekanan darah diastol 110 mmHg3. Sianosis, sesak nafas, ronkhi akibat edema paru4. Edema pada pretibia, dinding perut, lumbosakral, wajah/tangan. 2,3

4. Kriteria DiagnosisJika didapatkan 1/lebih gejala:

1. Tekanan darah diastole 110 mmHg2. Proteinuri 2 gram/24 jam atau 2+ dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)

3. Kreatinin serum 1,2 mg% disertai oligouri ( 400 ml/24 jam)

4. Trombosit < 100.000/mm35. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)

6. Peningkatan kadar SGOT dan SGPT

7. Pertumbuhan janin terhambat

8. Edema paru disertai sianosis

9. Adanya the HELLP Syndrome10. Sakit kepala yang menetap, gangguan visus dan serebral

11. Nyeri ulu hati yang menetap.3

5. Diagnosis KerjaPreeklamsi berat

6. Diagnosis Banding1. Hipertensi Kronik2. Kelainan ginjal3. Epilepsi.3

7. Pemeriksaan Penunjang1. Hb, hematokrit2. Urin lengkap3. Asam urat darah4. Trombosit5. Fungsi hati6. Fungsi ginjal

7. Pemeriksaan USG

8. Pemeriksaan kardiotokografi 1,2,3

8. Terapi1. Perawatan aktif

Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST & USG)a. Indikasi

Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu atau lebih keadaan gawat dibawah ini :

1. Ibu

Kehamilan 35 minggu

Adanya tanda-tanda/gejala impending eklampsia, kegagalan terapi pada perawatan konservatif yaitu : dalam waktu setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan medikasi terjadi kenaikan tekanan darah atau setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan,gejala-gejala tidak ada perbaikan.

2. Janin

Hasil fetal assesment jelek (NST & USG)

Adanya tanda-tanda IUGR

3. Laboratorik

Adanya HELLP Syndrome

b. Pengobatan Medikamentosa1. Segera masuk rumah sakit.

2. Tirah baring miring ke satu sisi

Tanda vital diperiksa tiap 30 menit, refleks patella setiap jam. 3. Infus Ringer Laktat 500 cc (60-125 cc /jam).4. Pemberian obat anti kejang : Magnesium Sulfat (MgSO4)Cara pemberian:a. Secara IntravenaDosis awal :

4 gram MgSO4, 40%, (10 cc) intravena sebagai larutan diberikan dalam 3-5 menit.Segera diikuti dengan 6 gr MgSO4, 40% (15 cc) dilarutkan dalam Ringer Asetat atau Ringer Laktat 500 cc dalam 6 jam.

Sebagai dosis pemeliharaan, MgSO4, 40%, 1 gram/jam (25 cc) dilarutkan dalam larutan RL atau NaCl 0,9% 500 cc dalam 24 jam, yang diberikan sampai 24 jam pasca salin.

b. Pemberian Intra Muscular (IM)

Dosis awal :

4 gram MgSO4, 40%, (10 cc) intravena sebagai larutan diberikan dalam 3-5 menit. Diikuti segera 4 gram MgSO4, 40% (10 cc), Intra muscular di bokong kiri dan diulang setiap 6 jam kembali 4 gram, MgSO4, 40%, (10 cc), intra muscular di bokong kanan dengan jarum no. 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat ditambah 1cc Xylocain 2 % yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan intra muscular.

Pemberian dosis pemeliharaan dilanjutkan sampai dengan 24 jam pasca salin atau bila tekanan darah ibu normal dan KU ibu membaik (stabil)c. Syarat-syarat pemberian MGSO4 : 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu calsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan Intra Vena secara perlahan dalam 3-5 menit.2. Refleksi patella (+) 3. Frekuensi pernafasan > 16 x / menit4. Produksi urine > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/ kg BB/jam).d. Magnesium Sulfat dihentikan bila :1. Ada tanda-tanda intoksikasi MgSO4, yaitu :

a. Kelemahan otot

b. Hipotensi

c. Refleks fisiologis menurun

d. Fungsi jantung terganggu

e. Depresi susunan saraf pusat

f. Kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot otot pernafasan.

Kadar serum ion Magnesium pada dosis adequat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter.2. Bila timbul tanda-tanda intoksikasi magnesium sulfata. Hentikan pemberian magnesium sulfat

b. Berikan calsium glukonase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3-5 menit.

c. Berikan Oxigen

d. Lakukan pernafasan buatan.

3. Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 24 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan atau tekanan darah ibu kembali normal dan KU ibu membaik.Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada : ederma paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan Furosemid injeksi 40 mg/IM.7. Antihipertensi diberikan bila :

- Tekanan darah sistole 160mmHg, diastole 110mmHg Sasaran pengobatan adalah MABP (Mean Arterial Blood Pressure) 20% dari awal. Obat pilihan antihipertensi adalah Hidralazin yang diberikan 5 mg, intravena perlahan selama 5 menit. Diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang diharapkan. Bila tidak tersedia Hidralazin, maka :Nifedipin, 10 mg PO, setiap 30 menit atau dengan pemberian 3x10 mg, PO, dengan dosis maksimal 120 mg /24 jam

Metil dopa, 250 mg, 3x500 mg, PO

Labetolol 10 mg, intravena (IV). Bila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulang pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan hingga 80 mg pada 10 menit berikutnya.

Bila tidak tersedia, berikan Clonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc NaCl 0,9% disuntikkan mula-mula 5 cc IV perlahan selama 5 menit. Tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan tekanan darah, berikan sisanya 5 cc IV perlahan selama 5 menit. Dosis pemeliharaan, 7 ampul Clonidin dalam 500 cc Dextrose 5% dengan titrasi sampai mencapai tekanan darah yang diharapkan. Pemantauan tekanan darah setiap 10 menit sampai MABP 20%, selanjutnya setiap 1 jam sampai tekanan darah stabil.

c. Kardiotonika

Indikasi memberikan kardiotonika bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung. Diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid-D.

c. Lain-lain

Konsul dan rawat bersama dengan bagian penyakit dalam.

Rawat bersama dengan bagian jantung, mata dan Neurolog bila diperlukan (sesuai kasus) Obat-obat anti piretik diberikan bila suhu axilla diatas 38oC, dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau pemberian cairan yang adequate. Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan Amoxicillin atau Ampicillin 1 gram/6-8 jam/IV/hari. (skin tes dahulu)c. Pengobatan Obstetrik

Cara terminasi kehamilan.

Belum inpartu :

Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai bishop 5 dan dengan fetal heart monitoring.Seksio sesaria bila :

Fetal distress (gawat janin)Syarat tetesan oxytosin tidak dipenuhi (nilai Bishop < 5) atau adanya kontra indikasi tetesan oksitosin, misalnya bekas SC sebelumnya.12 jam sejak dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Penggunaan misoprostol 25 mcg/vaginal diulang setiap 6-8 jam. Pemberian misoprostol sublingual dapat diberikan 50 mcg/SL diulang 6-8 jam.Sudah Inpartu :Kala I :

Fase latent : augmentasi dengan menggunakan tetesan oksitosin atau misoprostol/vaginal atau sub lingual.Fase aktif :

Amniotomi. Berikan augmentasi dengan tetesan oksitosin atau misoprostol tablet.Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan mempersingkat kala II, boleh dilakukan bantuan penggunaan vakum (VE) atau Forceps (FE) bila kala II memanjang.

9. Indikasi RawatPEB

10. Lama PerawatanTergantung komplikasi PEB dan cara persalinan

11. Kriteria PemulanganKU ibu baik dan stabil

12. Edukasi (Hospital Health Promotion)1. Banyak istirahat (berbaring tidur/miring kiri)

2. Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam

13. PrognosisAd vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam

14. Tingkat EvidensI/II/III/IV

15. Tingkat RekomendasiA/B/C

16. Penelaah Kritis1.

2.

3.

4.

17. Indikator

18. Kepustakaan1. Angsar M. Dikman. Panduan Pengelolaan Hipertensi dalam kehamilan. Satgas Gestosis POGI Edisi I, 1985.

2. Moir JC, Myerscough PR Munro-Kers Textbook of Obstretrics Baltimore : Williams & Wilkins, 1971

3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin 20054. Panduan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi 2013.

5