15.form studi kasus iv - hfmea new.ppt

1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

(HFMEA)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________ 2. _______________ 5. ________________________________________ 3. _______________ 6. ________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________


LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlakuJika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________


LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________


LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUS

Kegagalan :

Evaluasi awal modus

kegagalan sebelum

POTENSI

PENYEBAB

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Tipe Tindakan (Kontrol, terima,

Eliminasi)

Tindakan / Alasan untuk mengakhiri

Uku

ran O

utco

me

Yan

g B

ertang

gu

ng

Jawab

Du

kun

gan

Man

ajemen

Keg

awatan

Pro

bab

ilitas

Nilai H

azard

Po

in T

un

gg

al Kelem

ahan

?

Ad

ak

ah

K

on

trol/P

en

ge

nd

alia

n ?

Ap

akah m

ud

ah d

i deteksi ?

Pro

ses ?


ANALISIS HAZARDTINGKAT BAHAYA

DAMPAK MINOR 1

MODERAT 2

MAYOR 3

KATASTROPIK 4

(Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan)

(Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor)

(Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien)

(Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan)

Pasien Tidak ada cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat

Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien

Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motorik, psycologic atau intelektual), diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien:

Kematian atau kerugian permanent terhadap fungsi tubuh (sensorik, motorik, physiologic atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfuse, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah

Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan

Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung

Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih

Staf: Hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja

Pengeluaran Medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf

Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, terjadi kecelakaan kerja

Kematian atau perawatan 3 atau lebih staf

Fasilitas atau Perlengkapan Kesehatan

Kerusakan kurang dari $10,000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien

Kerusakan lebih dari $10,000 tetapi kurang dari $100,000

Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100,000

Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250,000


ANALISIS HAZARDTINGKAT PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK4

MAYOR3

MODERAT 2

MINOR1

SERING4

16 12 8 4

KADANG3

12 9 6 3

JARANG2

8 6 4 2

HAMPIR TIDAK PERNAH1

4 3 2 1


POHON KEPUTUSAN

Apakah hazard SERING terjadi dan berbahaya sehingga perlu dikontrol?

(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih)

Apakah hazard ini merupakan kelemahan tunggal dalam proses?

(contoh: Kegagalan sistem akan terjadi akibat bahaya ini)

(KRITIS)

Apakah terdapat pengendalian efektif (barrier) sebagai KONTROL untuk mengidentifikasi

hazard?

Apakah hazard sudah nyata / mudah di DETEKSI sehingga tidak perlu

kontrol ?

Dilanjutkan ke AMKD langkah 5

STOP

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak


15.form studi kasus iv - hfmea new.ppt

Documents