Download - 15.Form Studi Kasus IV - HFMEA new.ppt
1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________ 2. _______________ 5. ________________________________________ 3. _______________ 6. ________________________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlakuJika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1 2 3 4 5 6
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________
B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________
C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________
D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________
E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih
A B C D E F
Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________
2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________
3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________
4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________
5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUS
Kegagalan :
Evaluasi awal modus
kegagalan sebelum
POTENSI
PENYEBAB
SKORING Analisis Pohon Keputusan
Tipe Tindakan (Kontrol, terima,
Eliminasi)
Tindakan / Alasan untuk mengakhiri
Uku
ran O
utco
me
Yan
g B
ertang
gu
ng
Jawab
Du
kun
gan
Man
ajemen
Keg
awatan
Pro
bab
ilitas
Nilai H
azard
Po
in T
un
gg
al Kelem
ahan
?
Ad
ak
ah
K
on
trol/P
en
ge
nd
alia
n ?
Ap
akah m
ud
ah d
i deteksi ?
Pro
ses ?
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARDTINGKAT BAHAYA
DAMPAK MINOR 1
MODERAT 2
MAYOR 3
KATASTROPIK 4
(Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan)
(Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor)
(Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien)
(Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat
Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien
Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motorik, psycologic atau intelektual), diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien:
Kematian atau kerugian permanent terhadap fungsi tubuh (sensorik, motorik, physiologic atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfuse, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan
Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja
Pengeluaran Medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kematian atau perawatan 3 atau lebih staf
Fasilitas atau Perlengkapan Kesehatan
Kerusakan kurang dari $10,000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien
Kerusakan lebih dari $10,000 tetapi kurang dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100,000
Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250,000
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARDTINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK4
MAYOR3
MODERAT 2
MINOR1
SERING4
16 12 8 4
KADANG3
12 9 6 3
JARANG2
8 6 4 2
HAMPIR TIDAK PERNAH1
4 3 2 1
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
POHON KEPUTUSAN
Apakah hazard SERING terjadi dan berbahaya sehingga perlu dikontrol?
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih)
Apakah hazard ini merupakan kelemahan tunggal dalam proses?
(contoh: Kegagalan sistem akan terjadi akibat bahaya ini)
(KRITIS)
Apakah terdapat pengendalian efektif (barrier) sebagai KONTROL untuk mengidentifikasi
hazard?
Apakah hazard sudah nyata / mudah di DETEKSI sehingga tidak perlu
kontrol ?
Dilanjutkan ke AMKD langkah 5
STOP
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis