PRESENTASI KASUS

SOL (SPACE OCCUPYING LESION)

Oleh : Nina Muzainah

1

Identitas

Nama : Tn. Eman Sulaeman Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir : Sukabumi, 12 Maret 1957 Umur : 52 tahun Alamat : Sukabumi Agama : Islam Pekerjaan : Tentara (Purn) Status : Menikah No CM : 26-98-00 Tanggal masuk : 27 Juli 2009

2

Anamnesis

Dilakukan secara auto dan allo-anamnesis pada tanggal 19 Agustus 2009 pada pukul 08.00

Keluhan utama Kejang sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan Sakit kepala sebelah kanan

3

Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RS Sukabumi dengan epilepsi post-stroke, datang dengan keluhan kejang sejak 4 hari SMRS.

Kejang ±8x/hr, lama 2-3 mnt Selama kejang pasien tidak sadar, seluruh

badan kelojotan, mata mendelik keatas, tangan dan kaki kaku

Setelah kejang pasien sadar, dapat berbicara, mengompol

Kejang dialami pasien pertama kali Demam, mual, muntah disangkal

4

Sebelum kejang pasien merasakan sakit kepala berdenyut sebelah kanan, hilang timbul dan semakin memberat terutama pada pagi hari sejak tahun 2006.

Sebelumnya pasien pernah tidak sadarkan diri pada tahun 2006, dan dinyatakan stroke, dirawat selama 2 minggu.

Awal tahun 2009, pasien dirawat kembali karena tubuh sebelah kiri lemas tiba2, saat bangun tidur,bicara pelo, dan mulut mencong ke kiri

Riwayat trauma, riwayat operasi otak, riwayat penggunaan obat2an dan alkohol disangkal.

5

Riwayat penyakit dahulu DM sejak tahun 2006 Glukophag

terkontrol ? HT sejak tahun 2006 Captopril

terkontrol ? Stroke tahun 2006 dan 2009

Riwayat penyakit keluarga Disangkal

6

Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2009, pk 08.00

Status generalisata: KU/Kesadaran: Tampak sakit sedang / CM Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 68x/menit, reguler, isi cukup Napas: 20x/menit Suhu: 36.6 C

Mata: pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC +/+ C/P dbn

7

Status neurologis

Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda rangsang meningeal: (-) Tanda peningkatan TIK:

Sakit kepala (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-)

Saraf kranial: Paresis N. VII dextra perifer Dahi kanan tidak dapat mengkerut Mata kiri tidak dapat menutup Sudut nasolabialis kanan mendatar Sudut bibir kanan tertinggal Tidak dapat menggembungkan pipi kanan

8

Motorik: Bentuk: eutrofi pada

ke-4 ekstrimitas Tonus: normotonus

pada ke-4 ekstrimitas

Kekuatan: 5555/4444

5555/4444 Gerakan abnormal:

(-)

Sensibilitas: baik Koordinasi: baik Susunan saraf

otonom: baik Refleks fisiologis:

+/+ Refleks patologis:

-/- Fungsi luhur: baik

9

Pemeriksaan penunjang

12 Agustus 2009 Hasil Nilai rujukanHematologi

Hemoglobin 14.6 13-18 g/dL

Hematokrit 44 40-52 %Eritrosit 4.9 4.3-6.0 juta/uLLeukosit 11.600 4800-10800/uL

Trombosit 251.000 150000-400000/uLMCV 89 80-96 flMCH 30 27-32 pg

MCHC 34 32-36 g/dLDiff Count 0/1/2/63/32/2

KimiaUreum 38 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.3 0.5-1.5 mg/dLNatrium 142 135-145 mEq/LKalium 4.0 3.5-5.3 mEq/LKlorida 100 97-107 mEq/L

Gula darah sewaktu 181 <140 mg/dL

10

Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

Protein total 7.1 6-8.5 g/dL

Albumin 4.4 3.5-5.0 g/dL

Globulin 2.7 2.5-3..5 g/dL

Bilirubin total 0.5 <1.5 mg/dL

Alkali fosfatase 100 <128 U/L

SGPT (ALT) 43 <40 U/L

SGOT (AST) 45 <35 U/L

Prothrombine time

13”K12” 12-16 detik

APTT 22”K32” 30-40 detik

11

CT-Scan Kepala (27 Juli 2009) Suspect neoplasma

intrasella meluas ke suprasella dan sinus sphenoidalis kiri, disertai lesi di cortex lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan suspect metastasis proses.

12

Ro thorax (5 Agustus 2009)

Kesan: C/P dbn

13

MRI Kepala (5 Agustus 2009) Suspek massa pada sella tursika meluas

ke suprasella Multiple lesi pada hemisfer cerebri

terutama kanan agaknya lesi metastasis Infark pada capsula eksterna kanan Catatan: resolusi gambar tidak baik dan

pemeriksaan tidak dilanjutkan dengan pemberian kontras karena os bergerak/ gelisah

14

15

16

CT Thoraks (13 Agustus 2009)

17

Tidak tampak kelainan pada paru dan mediastinum

Diagnosis18

Diagnosis klinis: Hemiparesis sinistra tipe UMN Paresis N.VII dextra perifer tipe LMN Epilepsi sekunder DM tipe II, GD belum terkontrol HT gr I, TD terkontrol

Diagnosis topik: hemisfer cerebri dextra dan pons

Diagnosis etiologi: SOL

Terapi19

Medikamentosa: Fenitoin 3x100 mg IV Inj deksametason 4 x 10 mg Captopril 2x12,5 mg Neurobion 1x1 Ranitidin 2x 10 mg IV

Operatif: rencana kraniotomi

Prognosis20

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad

malam Quo ad cosmeticum : dubia ad

malam

PEMBAHASAN KASUS21

Pada pasien ini didapatkan diagnosa :

- Hemiparesis sinistra tipe UMN

- Paresis N.VII dextra perifer tipe LMN

- Epilepsi sekunder

- DM tipe II, GD belum terkontrol

- HT gr I, TD terkontrol

22

Anamnesa : Pasien mengeluhkan lemas pada tangan

dan kaki kiri secara tiba – tiba saat pasien bangun tidur, dan bicara pelo yang merupakan gejala sisa karena stroke non hemoragik pada awal tahun 2009. Hal ini sesuai dengan definisi stroke non hemoragik yang bersifat mendadak dan terjadi pada saat istirahat.

23

Keluhan sakit kepala yang berdenyut dan terasa semakin memberat pada pagi hari peningkatan tekanan intrakranial

Pada pasien ini kejang terjadi untuk pertama kalinya dan terjadi pada usia diatas 40 tahun yang merupakan tanda dari epilepsy sekunder

Peningkatan intra cranial dapat disebabkan karena adanya penambahan volume pada intrakranial yang berupa massa atau perdarahan.

24

Pemeriksaan fisik Tanda peningkatan TIK: Sakit kepala (+), kejang (+),

penurunan kesadaran (-) Saraf kranial: Paresis N. VII dextra perifer Dahi kanan tidak dapat mengkerut Mata kiri tidak dapat menutup Sudut nasolabialis kanan mendatar Sudut bibir kanan tertinggal Tidak dapat menggembungkan pipi kanan Motorik : Gerakan : Aktif Kekuatan

Tonus : Normotonus pada ke empat ekstremitas Trofi : Eutropi pada ke empat ekstremitas

5555 4444

5555 4444

25

Hal ini menunjukan hemiparese sinistra yang bersifat UMN dan parese nervus VII dextra perifer yang bersifat LMN,dilihat dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan lesi terletak di pons karena inti nervus VII keluar dari pons.

Karena lesi terletak di pons maka menimbulkan hemiparese kontralateral, karena jaras – jaras motorik menyilang di bagian decusasio pyramidalis.

26

Pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratorium darah

dilakukan untuk mengetahui adanya viskositas darah, infeksi dan factor resiko lainnya.

27

Pemeriksaan CT-Scan dan MRI, dilakukan untuk mengetahui apakah ada lesi di otak. Pada hasil pemeriksaan didapatkan ada nya massa pada supra sella dan sinus spenoidalis kiri,disertai lesi di korteks lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan ( CT-Scan ). Hasil MRI : suspek massa pada sella tursila meluas ke suprasella, multiple lesi pada hemisfer cerebri terutama kanan agaknya lesi metastasis, infark pada capsula eksterna kanan,

28

Terapi yang sudah diberikan : Medikamentosa Fenitoin 3 x 100 mg IV Inj Deksametason 4 x 10mg Captopril 2 x 12,5 mg Neurobion 1x1 tab Ranitidin 2 x 10 mg IV

29

Prognosis Prognosa pada pasien ini baik ad Vitam,

ad fungsionam, ad sanam dan ad cosmeticum adalah dubia ad malam. Hal ini berdasarkan pada lokasi tumor yaitu pada sella tursika dan meluas ke suprasella dapat menyebabkan proses desak ruang yang subkronik. Dan telah terdapat gambaran proses metastase.