Download - 139688621-Sol
PRESENTASI KASUS
SOL (SPACE OCCUPYING LESION)
Oleh : Nina Muzainah
1
Identitas
Nama : Tn. Eman Sulaeman Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir : Sukabumi, 12 Maret 1957 Umur : 52 tahun Alamat : Sukabumi Agama : Islam Pekerjaan : Tentara (Purn) Status : Menikah No CM : 26-98-00 Tanggal masuk : 27 Juli 2009
2
Anamnesis
Dilakukan secara auto dan allo-anamnesis pada tanggal 19 Agustus 2009 pada pukul 08.00
Keluhan utama Kejang sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan Sakit kepala sebelah kanan
3
Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari RS Sukabumi dengan epilepsi post-stroke, datang dengan keluhan kejang sejak 4 hari SMRS.
Kejang ±8x/hr, lama 2-3 mnt Selama kejang pasien tidak sadar, seluruh
badan kelojotan, mata mendelik keatas, tangan dan kaki kaku
Setelah kejang pasien sadar, dapat berbicara, mengompol
Kejang dialami pasien pertama kali Demam, mual, muntah disangkal
4
Sebelum kejang pasien merasakan sakit kepala berdenyut sebelah kanan, hilang timbul dan semakin memberat terutama pada pagi hari sejak tahun 2006.
Sebelumnya pasien pernah tidak sadarkan diri pada tahun 2006, dan dinyatakan stroke, dirawat selama 2 minggu.
Awal tahun 2009, pasien dirawat kembali karena tubuh sebelah kiri lemas tiba2, saat bangun tidur,bicara pelo, dan mulut mencong ke kiri
Riwayat trauma, riwayat operasi otak, riwayat penggunaan obat2an dan alkohol disangkal.
5
Riwayat penyakit dahulu DM sejak tahun 2006 Glukophag
terkontrol ? HT sejak tahun 2006 Captopril
terkontrol ? Stroke tahun 2006 dan 2009
Riwayat penyakit keluarga Disangkal
6
Pemeriksaan fisik
Dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2009, pk 08.00
Status generalisata: KU/Kesadaran: Tampak sakit sedang / CM Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 68x/menit, reguler, isi cukup Napas: 20x/menit Suhu: 36.6 C
Mata: pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC +/+ C/P dbn
7
Status neurologis
Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda rangsang meningeal: (-) Tanda peningkatan TIK:
Sakit kepala (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-)
Saraf kranial: Paresis N. VII dextra perifer Dahi kanan tidak dapat mengkerut Mata kiri tidak dapat menutup Sudut nasolabialis kanan mendatar Sudut bibir kanan tertinggal Tidak dapat menggembungkan pipi kanan
8
Motorik: Bentuk: eutrofi pada
ke-4 ekstrimitas Tonus: normotonus
pada ke-4 ekstrimitas
Kekuatan: 5555/4444
5555/4444 Gerakan abnormal:
(-)
Sensibilitas: baik Koordinasi: baik Susunan saraf
otonom: baik Refleks fisiologis:
+/+ Refleks patologis:
-/- Fungsi luhur: baik
9
Pemeriksaan penunjang
12 Agustus 2009 Hasil Nilai rujukanHematologi
Hemoglobin 14.6 13-18 g/dL
Hematokrit 44 40-52 %Eritrosit 4.9 4.3-6.0 juta/uLLeukosit 11.600 4800-10800/uL
Trombosit 251.000 150000-400000/uLMCV 89 80-96 flMCH 30 27-32 pg
MCHC 34 32-36 g/dLDiff Count 0/1/2/63/32/2
KimiaUreum 38 20-50 mg/dL
Kreatinin 1.3 0.5-1.5 mg/dLNatrium 142 135-145 mEq/LKalium 4.0 3.5-5.3 mEq/LKlorida 100 97-107 mEq/L
Gula darah sewaktu 181 <140 mg/dL
10
Jenis pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
Protein total 7.1 6-8.5 g/dL
Albumin 4.4 3.5-5.0 g/dL
Globulin 2.7 2.5-3..5 g/dL
Bilirubin total 0.5 <1.5 mg/dL
Alkali fosfatase 100 <128 U/L
SGPT (ALT) 43 <40 U/L
SGOT (AST) 45 <35 U/L
Prothrombine time
13”K12” 12-16 detik
APTT 22”K32” 30-40 detik
11
CT-Scan Kepala (27 Juli 2009) Suspect neoplasma
intrasella meluas ke suprasella dan sinus sphenoidalis kiri, disertai lesi di cortex lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan suspect metastasis proses.
12
Ro thorax (5 Agustus 2009)
Kesan: C/P dbn
13
MRI Kepala (5 Agustus 2009) Suspek massa pada sella tursika meluas
ke suprasella Multiple lesi pada hemisfer cerebri
terutama kanan agaknya lesi metastasis Infark pada capsula eksterna kanan Catatan: resolusi gambar tidak baik dan
pemeriksaan tidak dilanjutkan dengan pemberian kontras karena os bergerak/ gelisah
14
15
16
CT Thoraks (13 Agustus 2009)
17
Tidak tampak kelainan pada paru dan mediastinum
Diagnosis18
Diagnosis klinis: Hemiparesis sinistra tipe UMN Paresis N.VII dextra perifer tipe LMN Epilepsi sekunder DM tipe II, GD belum terkontrol HT gr I, TD terkontrol
Diagnosis topik: hemisfer cerebri dextra dan pons
Diagnosis etiologi: SOL
Terapi19
Medikamentosa: Fenitoin 3x100 mg IV Inj deksametason 4 x 10 mg Captopril 2x12,5 mg Neurobion 1x1 Ranitidin 2x 10 mg IV
Operatif: rencana kraniotomi
Prognosis20
Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad
malam Quo ad cosmeticum : dubia ad
malam
PEMBAHASAN KASUS21
Pada pasien ini didapatkan diagnosa :
- Hemiparesis sinistra tipe UMN
- Paresis N.VII dextra perifer tipe LMN
- Epilepsi sekunder
- DM tipe II, GD belum terkontrol
- HT gr I, TD terkontrol
22
Anamnesa : Pasien mengeluhkan lemas pada tangan
dan kaki kiri secara tiba – tiba saat pasien bangun tidur, dan bicara pelo yang merupakan gejala sisa karena stroke non hemoragik pada awal tahun 2009. Hal ini sesuai dengan definisi stroke non hemoragik yang bersifat mendadak dan terjadi pada saat istirahat.
23
Keluhan sakit kepala yang berdenyut dan terasa semakin memberat pada pagi hari peningkatan tekanan intrakranial
Pada pasien ini kejang terjadi untuk pertama kalinya dan terjadi pada usia diatas 40 tahun yang merupakan tanda dari epilepsy sekunder
Peningkatan intra cranial dapat disebabkan karena adanya penambahan volume pada intrakranial yang berupa massa atau perdarahan.
24
Pemeriksaan fisik Tanda peningkatan TIK: Sakit kepala (+), kejang (+),
penurunan kesadaran (-) Saraf kranial: Paresis N. VII dextra perifer Dahi kanan tidak dapat mengkerut Mata kiri tidak dapat menutup Sudut nasolabialis kanan mendatar Sudut bibir kanan tertinggal Tidak dapat menggembungkan pipi kanan Motorik : Gerakan : Aktif Kekuatan
Tonus : Normotonus pada ke empat ekstremitas Trofi : Eutropi pada ke empat ekstremitas
5555 4444
5555 4444
25
Hal ini menunjukan hemiparese sinistra yang bersifat UMN dan parese nervus VII dextra perifer yang bersifat LMN,dilihat dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan lesi terletak di pons karena inti nervus VII keluar dari pons.
Karena lesi terletak di pons maka menimbulkan hemiparese kontralateral, karena jaras – jaras motorik menyilang di bagian decusasio pyramidalis.
26
Pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratorium darah
dilakukan untuk mengetahui adanya viskositas darah, infeksi dan factor resiko lainnya.
27
Pemeriksaan CT-Scan dan MRI, dilakukan untuk mengetahui apakah ada lesi di otak. Pada hasil pemeriksaan didapatkan ada nya massa pada supra sella dan sinus spenoidalis kiri,disertai lesi di korteks lobus oksipitoparietalis kanan dan subgaleal oksipitoparietalis kanan ( CT-Scan ). Hasil MRI : suspek massa pada sella tursila meluas ke suprasella, multiple lesi pada hemisfer cerebri terutama kanan agaknya lesi metastasis, infark pada capsula eksterna kanan,
28
Terapi yang sudah diberikan : Medikamentosa Fenitoin 3 x 100 mg IV Inj Deksametason 4 x 10mg Captopril 2 x 12,5 mg Neurobion 1x1 tab Ranitidin 2 x 10 mg IV
29
Prognosis Prognosa pada pasien ini baik ad Vitam,
ad fungsionam, ad sanam dan ad cosmeticum adalah dubia ad malam. Hal ini berdasarkan pada lokasi tumor yaitu pada sella tursika dan meluas ke suprasella dapat menyebabkan proses desak ruang yang subkronik. Dan telah terdapat gambaran proses metastase.