11a.shok-dr.yrs

Penatalaksanaan Syok

Kemajuan-kemajuan dalam bidang Kesehatan Ibu dan

Bayi Baru Lahir

2Management of Shock

Tujuan Sesi

! Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok

! Adanya bukti mengenai penggantian cairan

! Praktek terbaik dalam penggunaan darah/produk-produk darah


Definisi Syok

! Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran

yang adekuat pada organ-organ vital

! MENGANCAM JIWA

! MEMERLUKAN PENGOBATAN YANG SEGERA DAN INTENSIF


Kapan dapat berharap atau

mengantisipasi Syok

! Perdarahan:

$ Pada awal kehamilan (contoh : aborsi, kehamilan ektopik,

kehamilan mola)

$ Pada akhir kehamilan atau persalinan(contoh: plasenta

previa, solusio placenta, ruptura uteri)

$ Sesudah kelahiran bayi (contoh: ruptura uteri, atonia uteri)

! Infeksi (contoh aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,

amnionitis, metritis)

! Trauma (contoh perlukaan pada uterus atau kandung kemih

selama aborsi, ruptura uterui)


Gejala dan Tanda

! Nadi cepat dan lemah (110 x/per menit atau lebih)

! Tekanan darah yang rendah (tekanan sistolik kurang dari 90

mm Hg)

! Pucat (pada kelopak mata bagian bawah, telapak tangan,

sekitar mulut)

! Berkeringat, atau kulit terasa lembab

! Nafas cepat (30 x/permenit atau lebih)

! Gelisah, bingung, tidak sadarkan diri

! Keluaran urine sedikit( kurang dari 30 ml/jam)


Penatalaksanaan Segera

! BERTERIAK MINTA TOLONG - orang yang ada disekitar kita

dimintai bantuan

! Mulailah resusitasi

! Membuat akses intravena


Tata-laksana mengatasi perdarahan hebat

! Airway

! Breathing

! Circulation and hemorrhage

control

! Shock position

! Replace blood loss

! Stop / minimize the bleeding process

Eddy Rahardjo


AIRWAY

Eddy Rahardjo


Posisi shock

ANGKAT

KEDUA

TUNGKAI

300 - 500 cc

darah dari kaki

pindah ke

sirkulasi sentral

Eddy Rahardjo


Penatalaksanaan Khusus

! Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

! Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang

! Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di

tempat tidur.

! Penatalaksanaan penyebab khusus

! Pantau:

$ Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit

$ Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam


Cairan Intravena

! Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum

berlubang besar

$ Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit

$ Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama

$ Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan

tetesan infus yang lebih cepat

Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan

vena seksi


Tanda klinis shock

! GANGGUAN PERFUSI PERIFER Raba telapak tangan

* Hangat, Kering, Merah : NORMAL * Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan * Merah kembali < 2 detik :

NORMAL / > 2 detik : SHOCK * Bandingkan dengan tangan pemeriksa

! NADI MENINGKAT : raba nadi radialis * nadi < 100 : NORMAL / nadi >

100 : SHOCK

! TEKANAN DARAH MENURUN * Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 :

SHOCK


Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMO

VOLEMIA-- 30% EBV

-- 15% EBV

-- 50% EBV

TsystNadi

Perf

12080

hangat

100100

pucat

< 90> 120

dingin

< 60-70> 140 - ttb

basah

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml


Pasien perdarahan datang

perkirakan volume yang hilang

|

Shock ? posisi shock

pasang infus jarum besar (2)

ambil sample darah u/ cari donor

|

infusi RL 1000 (+1000 lagi)

Perfusi HKM

nadi < 100

T-sist > 100

|

Lambatkan infusi

Perfusi, nadi, T-sist

belum baik, masih shock

|

tambah RL lagi

(2-4 x volume hilang)


Kristaloid vs Koloid sebagai Cairan

Pengganti: Tujuan dan Desain

! Tujuan: Membandingkan resiko dan manfaat dari kristaloid dan

koloid pada resusitasi

! Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak

Choi et al 1999.



Pengganti: Hasil-hasil

Kristaloid Koloid

Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular

Mengurangi peningkatan cairan paru

Meningkatkan fungsi organ setelah

operasi

Reaksi anafilaktik minimal

Kemungkinan dapat mengurangi

angka kematian

Lebih murah

Tetap berada di komponen

intravaskular

volume yang diperlukan ebih

sedikit

Meningkatkan transpor

oksigen ke jaringan,

kontraktilitas jantung dan

keluarannya

ResikoPredisposisi untuk terjadinya edema

pulmonalMahal

Choi et al 1999.



Pengganti: Kesimpulan

! Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan,

karena:

$ Lebih aman

$ Lebih murah

$ Lebih mudah didapatkan


Studi Kristaloid vs Koloid pada

Kematian: Tujuan dan Desain

! Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka kematian

pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan kristaloid atau

koloid

! Metode:

$ Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara acak

$ Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan,

sepsis.

Scheirhout and Roberts 1998.



Kematian: Hasil-hasil

! Dari 37 percobaan, 26 diantaranya tidak benar

! 19 dilaporkan meninggal, 1315 pasien:

$ Koloid: 24% beresiko terhadap kematian, kristaloid: 20%

beresiko terhadap kematian

$ Koloid telah meningkatkan resiko kematian sebesar 4%

$ Percobaan dengan “adequate concealment” : 7%

peningkatan resiko (-1- 15%)




Kematian: Kesimpulan

! Kesimpulan:

$ Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan

menggunakan koloid pada resusitasi

! Batasan:

$ Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak

bisa dibandingkan

$ Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi

$ Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang

digunakan



Penatalaksanaan kasus khusus:

Perdarahan

! Menghentikan perdarahan (pemberian oksitosika, masase uterus, kompresi bimanual, kompresi pada aorta, pembedahan))

! Pemberian cairan Intra vena

! Perencanaan pemberian transfusi secara dini

! Penatalaksanaan terhadap penyebab perdarahan:

$ 22 minggu pertama usia kehamilan: aborsi, kehamilan ektopik atau mola

$ Setelah 22 minggu atau selama persalinan tetapi sebelum kelahiran bayi: plasenta previa, abrupsio plasenta, atau ruptura uteri

$ Setelah bayi dilahirkan: ruptura uteri, atonia uteri, sobekan pada saluran genital, retensio plasenta atau tertinggalnya sisa plasenta

! Penilaian kembali kondisi Ibu


Transfusi

Resiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau

dengan plasma:

! Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik)

! Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C,

sifilis, penyakit cagas)

! Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan

dengan benar

! Peningkatan resiko disertai dengan peningkatan volume

transfusi


Resiko-resiko transfusi

Untuk meminimalkan resiko transfusi:

! Seleksi donor dengan efektif

! Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi

! Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan,

pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.

! Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk

darah


Transfusi (Lanjutan)

! Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk

darah:

Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi

Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil

keputusan pemberian transfusi, pertimbangan:

$ Resiko dan manfaat bagi pasien secara individual

$ Diharapkan adanya tingkat kemajuan

$ Ada indikasi untuk melakukan transfusi

$ Cairan alternatif untuk resusitasi

$ Kemampuan untuk memantau keadaan pasien


Transfusi (lanjutan)

! Memantau keadaan Ibu sebelum transfusi, pada awal transfusi, 15 menit setelah transfusi dimulai, dan sekurang-kurangnya setiap jam sesudah transfusi selesai

! Memantau:

$ Keadaan umum

$ Suhu

$ Nadi

$ Tekanan darah

$ Pernafasan

$ Keseimbangan cairan

! Catat volume cairan infus, penomoran tertentu dari darah yang di donorkan, efek-efek yang merugikan


Reaksi Transfusi: Penatalaksanaan

! Hentikan infus

! Lanjutkan dengan pemberian cairan intra vena

! Efek yang merugikan sedikit:

– Berikan prometazin 10 mg melalui mulut


Reaksi Transfusi: Penatalaksanaan

(lanjutan)

! Syok anafilaktik, berikan:

$ Adrenalin dengan perbandingan 1:1000 larutan. 0,1 ml dalam 10 ml

larutan normal salin diberikan secara IV dengan pelan

$ Promethazine 10 mg IV

$ Hidrokortison 1 g IV setiap 2 jam sesuai kebutuhan

$ Aminopilin 250 mg dalam 10 ml larutan normal salin secara IV

dengan perlahan untuk bronkospasme

$ Memantau fungsi ginjal, paru-paru dan jantung

! Pindahkan pasien pada pusat rujukan bila kondisinya sudah stabil

! Pencatatan dan pelaporan


Alternatif untuk Transfusi

! Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:

$ Kristaloid

$ Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN

KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA


Pencegahan terhadap Syok Akibat

Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

! Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk

meminimalkan hilangnya darah pada operasi

! Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan (MCPC – S14)

! Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

! Penatalaksaan terhadap perdarahan pasca persalinan


Penatalaksanaan Penyebab Khusus:

Infeksi

! Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah,

urin, dan nanah untuk kultur

! Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob

hingga bebas demam selama 48 jam :

$ Penisilin G 2 juta unit ATAU ampisilin 2 g IV setiap 6 jam

$ Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam

$ Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

$ JANGAN BERIKAN MELALUI MULUT

! Ulangi penilaian kondisi pasien


Penatalaksanaan Penyebab Khusus:

Trauma

! Menyiapkan intervensi bedah


Syok:Penilaian Ulang

! Lakukan penilaian ulang terhadap respon dalam 30 menit untuk mempertimbangkan perbaikan

$ Menstabilisasi nadi (90 x/menit atau kurang)

$ Meningkatkan Tekanan Darah ( sistolik 100 mmHg atau lebih)

$ Meningkatkan status kejiwaan (mengurangi kebingungan atau kegelisahan)

$ Meningkatkan keluaran urin(30 ml/jam atau lebih)

! Apabila ada kemajuan:

$ Atur infus IV dengan laju 1L habis dalam 6 jam

$ Lanjutkan penatalaksanaan terhadap penyebab syok

! Apabila tidak ada kemajuan atau kestabilan, diperlukan penatalaksanaan lebih lanjut


Syok: Penatalaksanaan Lanjutan

! Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan

oksigen dengan laju 6-8 L/menit

! Memantau dengan ketat

! Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah,

jenis Rhesus, dan uji silang

! Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin

serum, dan pH darah

! Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa

hari

! Pindahkan bila terjadi gagal organ

ACOG 1997.


Referensi

ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.

Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid

resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1):

200-210.

Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or

crystalloid in critically ill patients: A systematic review of

randomized trials. BMJ 316:961-964.


Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, berdarah 1500 ml

! EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

! Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm

! Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml =

Normovolemia

! Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

! TIDAK PERLU TRANSFUSI


Wanita 20 th, HAMIL, 60 kg

berdarah 1500 ml

! EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

! HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia) 1400-2100 ml 5600

- 6300 ml

! bila tidak hamil = 35% = shock

! bila hamil aterm = 23-26% = belum shock

! bila pasien ini shock = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah

hilang


Wanita 20 th, HAMIL+ EKLAMPSIA, 60 kg, berdarah

1500 ml

! EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

! HAMIL + EKLAMPSIA = tidak ada protective hypervolemia tetap 4200

- 4500 ml

! bila tidak hamil = 35% = shock

! bila eklampsia = 35% = juga shock

! shock diperburuk karena

$ miokard juga lebih jelek

$ hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial


KET, datang shock berat

Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml

Shock = perdarahan > 35% = 1200 ml

Kebutuhan RL untuk mengatasi shock:

2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

RL

1500

RL

2000 Darah tertampung

1000 ml


Hemodilusi adalah

! Mengganti perdarahan dengan cairan : * Ringer

Laktat / Asetat (2-4 x) * Plasma Substitute /

Expander (1-2 x) * NaCl hipertonis (1/4 x)

! Mengembalikan normo-volemia

! Menyebabkan anemia akut

! Mengurangi kebutuhan transfusi

! Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV


RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds

1000

Bleeds

2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

NORMO

volemia

+

ANEMIA


RL 2000RL 2000

RL 2000

Bleeds

1000Bleeds

2000

Hb 14

Hb 10Hb 7

Bleeds

3000

RL 2000

RL 2000

Hb 4

RL 2000

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?


Normovolemia

! Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac output

! Oksigenasi jaringan terpelihara

! Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik

! Anemia merangsang bone marrow lebih aktif


KET, datang shock berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP KRS

Tensi 80 110 120 110

Nadi 148 108 100 80

Perfusi DBP DKP HKP HKP

Hb ? 7.0 6.5 8.6

RL 1500 RL 2000 Transfusi

500


Hemodilusi Hb 2 pasien “sementara” masih hidup

! Venous oxygen reserve digunakan

! Viskositas darah turun karena hemodilusi

! Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard

berkurang

! Harus dibantu menurunkan O2-demand :

* beri O2 100% * nafas buatan ±

pelumpuh otot (tidak bergerak) * morfin i.v. (tidak nyeri) +

sedasi (tidur tenang) * antibiotika yang sesuai


Transfusi sangat daruratDONOR UNIVERSIL

(bila golongan yang sama tak ada)

! Donor gol. O dapat diberikan untuk semua golongan darah pasien

! Kalau ada PRC gol. O lebih baik

! Setelah memberi donor gol. O 4 unit, transfusi berikutnya

harus tetap gol. O

! Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh dilakukan setelah

lewat 2 minggu atau bila titer antibodi sudah < 1/200

11a.shok-dr.yrs

Documents