BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy). Ibu yang melahirkan

bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun

jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar

dibanding kehamilan tunggal. Kesulitan yang sering didapati antara lain anemia, air ketuban

meningkat 10 kali lipat sehingga rahim lebih meregang dan menyebabkan resiko persalinan

prematur, kontraksi rahim kurang dan pendarahan sesudah melahirkan meningkat. Namun,

dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua

saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala

kemungkinan.

Persalinan adalah suatu moment yang menyenangkan sebagai suatu perjuangan untuk

menjalankan peranan sebagai wanita sekaligus peranan seorang ibu dengan berbagai

kemungkinan resiko, dalam hal ini ibu termasuk kategori ibu bersalin yang beresiko tinggi

karena kehamilan yang di alami ibu adalah kehamilan dengan letak sungsang sehingga dalam

proses persalinan bidan berperan memberikan motifasi dan Asuhan Sayang Ibu, serta

penerapan Lima Aspek Dasr atau Lima Benang Merah yang penting dan saling terkait dalam

asuhan yang bersih dan nyaman. Serta pemantauan janin yang ketat diawali dari pemeriksaan

kehamilan yang rutin. Dengan demikian diharapkan depat mengurangi dan menangani

morbiditas dan mortalitas pada ibu bersalin, karena kejadian letak sungsang berkisar antara

2%-3% bervariasi diberbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai penyulit

yang besar dengan angka kematian sekitar 20%-30%.

B. Masalah

1. Apakah

C. Tujuan

BAB II

PEMBAHASAN

Asuhan Keperawatan Fetus Multiple

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy). Kehamilan

tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun

masyarakat pada umumnya.

Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik

itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap

persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin

yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan

segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran

kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan

Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus

bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

2. Etiologi

Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan

kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang

dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot.

Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan

matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam

satu folikel.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang

diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian

dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar

yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit

sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya

adalah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor

penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan

kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan kembar

dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk,

maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak,

maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak

terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

3. Jenis Kehamilan Kembar

a. Kembar dizigotik atau fraternal (DZ)

Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi karena zigot-

zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel

telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-sel sperma pada saat

yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-kadang melepaskan lebih dari

satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila mereka terbuahi akan memunculkan

lebih dari satu zigot.

Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan berkembang

dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang

berbeda atau sama.

Kajian juga menunjukkan bahwa bakat melahirkan kembar DZ diwariskan kepada

keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan perempuan yang mampu

menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina yang dapat mengatur pengeluaran

sel telur).

Istilah kembar dampit diberikan bagi anak kembar dengan kelamin berbeda.

b. Kembar monozigotik atau identik (MZ)

Kembar monozigotik terjadi ketika sel telur tunggal terbuahi dan membentuk satu

zigot (monozigotik). Dalam perkembangannya, zigot tersebut membelah menjadi

embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi janin yang berbagi rahim

yang sama. Tergantung dari tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi

amnion yang sama (dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Hasil akhir

dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi,

dengan uraian sebagai berikut:

1) Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka

dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik

dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu

plasenta tunggal yang menyatu.

2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.

3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk,

maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion

bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik

terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang

menyatu.

Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi plasenta yang

sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau tidak. Semua kembar

monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan

plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam kehamilan. Contohnya,

tali pusar dari kembar monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau

mengganggu penyaluran darah ke janin yang berkembang.

Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah sama (klon)

kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah satu individu. Tingkat kemiripan

kembar ini sangat tinggi, dengan perbedaan kadang-kadang terjadi berupa keserupaan

cerminan. Perbedaan terjadi pada hal detail, seperti sidik jari. Bila individu beranjak

dewasa, tingkat kemiripan biasanya berkurang karena pengalaman pribadi atau gaya

hidup yang berbeda.

c. Superfekundasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang

sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan kembar

ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik

d. Superfetasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa

bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah

dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

4. Patofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi

dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,

triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ±

2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat

ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila

terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah

monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa

monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir

selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan

pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang

dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea

dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan

volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan

rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml

lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada

kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan

”anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-

rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan

kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut

jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin

banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan

isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus

dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan

amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan

banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan

berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih

sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal

dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari

uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera

kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis

terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk

memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-

kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali

akan lebih besar pada kehamilan kembar

5. Pertumbuhan Janin Kembar

a. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari jenis

tunggal

b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet

dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya

berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak

sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya

d. Pada kehamilan kembar dizigotik, dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin

yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada

kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut

fetus papyraseus atau kompresus.

e. Pada kehamilan kembar monozogotik, pembuluh darah janin yang satu beranastomis

dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat

untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu

pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya.

f. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang mendapat darah lebih banyak

terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin

kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang

mendapat darah.

6. Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.

Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya: dari

letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi

letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah:

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

c. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

g. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-

mengunci (Interlocking)

7. Diagnosis Kehamilan Kembar

Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan

pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan

pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya

kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat,

kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat

dini.

Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada

keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang

lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang

diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.

Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang

penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan

untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:

a. Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.

b. Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala

janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-

bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan,

mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal,

terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu

gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis

kehamilan kembar adalah:

a. Bunyi Jantung Janin

Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan

peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi

dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta

dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural

biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang

cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.

b. Pemeriksaan Radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat

membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat

gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Akan

tetapi pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.

c. Pemeriksaan Biokimiawi

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi

daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu

dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini

saja tidak bersifat diagnostik.

Diagnosis pasti:

a. Secara klinis:

1) Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

2) Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit

atau lebih.

3) Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan pertama

4) USG atau foto roentgen:

Bayangan janin lebih dari 1. Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2

bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan

USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat

jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat

b. Diagnosis Differensial:

1) Kehamilan tunggal dengan janin besar

2) Hidramnion, adalah suatu kondisi dimana jumlah air ketuban melebihi dari batas

normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah sebanyak antara 1 – 2 liter,

sedangkan kasus hidramnion melebihi batas dari 2 liter yaitu antara 4-5 liter.

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya

terdapat pada satu kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan

USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau

tidak

3) Mola Hidatidosa, biasa disebut hamil anggur, adalah kelainan di dalam kehamilan

dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus

dalam jumlah yang berlebihan

4) Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)

Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian kecil

dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan

rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan USG.

8. Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin

a. Terhadap Ibu

1) Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan

defisiensi zat-zat lainnya.

2) Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar

3) Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.

4) Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi

udema dan varises pada tungkai dan vulva.

5) Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah

anak pertama lahir.

b. Terhadap Janin

Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada

kehamilan kembar: 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang

akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi

premature akan tinggi.

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian

bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi

angka kematian janin.

9. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

a. Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah

komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus

lebih sering (1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu)

b. Perbanyak istirahat dengan sering berbaring, sehingga aliran darah ke plasenta

meningkat dan pertumbuhan janin menjadi lebih pesat.

c. Perbanyak makanan mengandung protein, dan makan lebih sering, namun dengan

porsi lebih sedikit. Karena kebutuhan zat besi pada ibu hamil kembar lebih besar

untuk mencukupi kebutuhan 2 janin dan agar pengeceran volume darah ibu lebih

meningkat. Karenanya, ibu perlu sering melakukan pemeriksaan kadar Hb dan

mengetahui jenis golongan darah serta rhesus ibu untuk persiapan tranfusi jika

diperlukan.

d. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena

akan merangsang portus prematurus.

e. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih

ringan.

f. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

g. Pematangan paru janin bila ada tanda-tanda portus prematurus yang mengancam

dengan pemberian bethametason 24 mg/hari.

h. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5-15 menit sesudah anak pertama. Jika

terlalu cepat, trauma persalinan pada anak kedua lebih besar (setelah ikut stress pada

waktu anak pertama lahir, harus mengalami stress lagi pada persalinannya sendiri).

Jika terlalu lama, dapat terjadi hipoksia. Minum secara teratur suplemen penambah

darah yang diberikan oleh dokter untuk mencegah anemia dan sekaligus sebagai

nutrisi untuk kedua janin.

i. Rawat inap bila:

1) Ada kelainan obstetric

2) Ada his/pembukaan serviks

3) Adanya hipertensi

4) Pertumbuhan salah satu janin terganggu

5) Kondisi social yang tidak baik

6) Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu

dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin.

Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan

pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal

dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan

tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein,

mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang

meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300

kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat

diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi

dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar

perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan

kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian

kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari ,

untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta

pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

a. Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada

domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie

(1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan

pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk

mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang

dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat

nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya

ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam

kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid

b. Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh

sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada

ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi

kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta,

korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas

meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini

c. Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress”

(terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap

ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395

kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta

menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang

lebih cepat.

d. Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi

insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis

betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7

Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai

dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum

persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada

kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian

kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian

kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk

memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum

terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.

e. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12

tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang.

Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau

sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun

terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan

pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya

efek jangka panjang pada ibu.

f. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga

merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan

bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun

yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid

menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.

g. Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429

bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian

kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak

mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada

dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara

independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal

h. Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa

sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara

signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu.

Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak

menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat

penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang

bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

10. Penanganan Dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan

darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan

perdarahan post partum lebih besar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena

sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu

dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pangeluaran dan

mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk

mengetahuio letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput

ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari

prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada

fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul dan lahir spontan karena

jalan lahir telah dillui anak pertama.

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah 5 sampai 15 menit.

Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan

yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua

lebuh dari 30 menit dapat mnimbulkan insufisiensi uteroplasenta, karena berkurangnya

volume uterus dan juga dapa terjadi solutio plasenta sebelum anak kedua diulahirkan.

Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam

letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dll.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Anamnesis: Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar.

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat

pengobatan infertilitas.

b. Inspeksi dan palpasi: Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih

besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan-gerakan janin terasa lebih

sering. Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotement.

c. Auskultasi: Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut/menit atau bila dihitung bersamaan

terdapata selisih 10

d. Rotgen foto abdomen: Tampak gambaran 2 Janin.

e. Ultrasografi: Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat

ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu

f. Elektrokardiogramn total: Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

g. Reaksi kehamilan: Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada

2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif,

kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar,

ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi

bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

h. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda: Adanya cairan amnion yang

berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi

menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika

berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih

dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu

dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus

melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,

banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta

terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya

kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

b. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal

dikarenakan adanya penekanan dinding diafragma.

c. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan

kehamilan kembar.

d. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus.

e. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.

f. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic

Post Partum).

g. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP

(Hamorargie post partum).

3. Perencanaan Keperawatan

a. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu

sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi

Intervensi:

1) Kaji intake makanan

Rasional: Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu

2) Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu: yaitu untuk ibu dan janin yang

dikandungnya

Rasional: Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik

3) Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien

4) Anjurkan makan sedikit tapi sering

Rasional: Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen

tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.

5) Pantau BB ibu setiap kali kunjungan

Rasional: Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang

adekuat

b. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

Tujuan: Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature

Intervensi:

1) Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III

Rasional: Meningkatkan perfusi uterine

2) Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan

trimester III

Rasional: Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi

kelahiran premature

c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus

dan penambahan berat uterus.

Tujuan: Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya

Intervensi:

1) Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring

kiri

Rasional: Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava

serta mencegah terjadinya hipertensi.

2) Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu

Rasional: Membuat ibu merasa lebih nyaman

ASKEP DELIVERY BRACCH

A. Pengertian

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah

(presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut:

1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua

tungkai lurus keatas.

2. Letak bokong kaki

3. Letak lutut

4. Letak kaki

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan

tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. Etiologi

Penyebab letak sungang:

1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada

panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor-tumor pelvis dan lain-lain.

2. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).

3. Gemeli (kehamilan ganda)

4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.

5. Janin sedah lama mati.

6. Sebab yang tidak diketahui.

C. Klasifikasi

1. Letak bokong (Frank Breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas (75%)

2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki

sempurna/lipat kejang)

3. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)

Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut,

terdiri dari:

a. Kadua kaki: Letak kaki sempurna

Satu kaki: Letak kaki tidak sempurna

b. Kedua lutut: Letak lutut sempurna

Satu lutut: Letak lutut tidak sempurna

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi:

a. Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

b. Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

c. Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

d. Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

D. Tanda dan Gejala

1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering

merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak

yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.

4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

Menentukan letak kelahiran sungsang

1. Palpasi

Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong, dan punggung dikiri atau kanan.

2. Auskultasi

DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

3. Pemeriksaan dalam

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki)

Bedakan antara:

a. Lubang kecil - Mengisap

b. Tulang (-) - Rahang Mulut

c. Isap (-) Anus - bLidah

d. Mekoneum (+)

e. Tumit - Jari panjang

f. Sudut 90 0 Kaki - Tidak rata Tangan siku

g. Rata jari-jari - Patella (-)

h. Patella Lutut

i. Poplitea

4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus

E. Patofisiologi

Bayi letak sungsang disebabkan:

1. Hidramnion: anak mudah bergerak karena mobilisasi

2. Plasenta Previda: Menghalangi kepala turun ke panggul

3. Panggul Sempit: Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

F. Penatalaksanaan

1. Sewaktu Hamil

Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan

versi luar. Tehnik:

a. Sebagai persiapan:

1) Kandung kencing harus dikosongkan

2) Pasien ditidurkan terlentang

3) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu

4) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

b. Mobilisasi: bokong dibebaskan dahulu

c. Sentralisasi: kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain

sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.

d. Versi: anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran

hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada

pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil

bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat

semula.

e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.

2. Pimpinan Persalinan

a. Cara berbaring:

1) Litotomi sewaktu inpartu

2) Trendelenburg

b. Melahirkan bokong:

1) Mengawasi sampai lahir spontan

2) Mengait dengan jari

3) Mengaik dengan pengait bokong

4) Mengait dengan tali sebesar kelingking.

c. Ekstraksi kaki

Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan

cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

3. Cara Melahirkan Pervaginam

Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan

seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)

Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase:

a. Fase I: fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak

menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan

dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm

b. Fase II: fase untuk bertindak cepat

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan

panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya

lahirnya janin dapat dilakukan manual aid

G. Prognasis

1. Bagi ibu

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain

itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

2. Bagi anak

Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah

bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul,

anak bisa menderita asfiksia.

Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan

dalam waktu 8 menit.

H. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang

1. Pengkajian

a. Aktifitas/Istirahat: Melaporkan keletihan, kurang energy, latargi, penurunan

penampilan

b. Sirkulasi: Tekanan darah dapat meningkat

c. Eliminasi: Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada

d. Integritas ego: Mungkin sangat cemas dan ketakutan

e. Nyeri/Ketidaknyamanan

Dapat terjadi sebelum awitan (disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan

terjadi (disfungsi fase aktif sekunder). Fase laten persalinan dapat memanjang: 20 jam

atau lebih lama pada nulipara (rata-rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara

(rata-rata adalah 5 ½ jam).

f. Keamanan

Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untuk

mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Pemeriksaan vagina dapat

menunjukkan janin dalam malposisi (misalnya: dagu wajah, atau posisi bokong).

Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2

cm/jam pada multipara

g. Seksualitas: Dapat primigravida atau grand multipara, uterus mungkin distensi

berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas.

h. Pemeriksaan Diagnosis

1) Tes pranatal: dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple

2) Ultrasound atau pelvimetri sinar X: Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi

janin, posisi dan formasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir

b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi penurunan

janin pada jalan lahir

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

d. Koping individual: cemas, tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi dengan

lahir sungsang

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai

dengan: Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis,

menangis),wajah menunjukan nyeri

Intervensi:

1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan

pertanyaan

(Rasional: Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan

pemahaman)

2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana

(Rasional: Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan

mengontrol tingkat ketidaknyamanan.)

3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu

(Rasional: Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang

memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan)

4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal,

pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)

(Rasional: Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan

meningkatkan koping dan kontrol klien)

5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM

(Rasional: Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi)

6) Kolaborasi: Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi

(Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan

kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus)

Kriteria Evaluasi:

1) Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan

kanyamanan

2) Tampak rileks diantara kontraksi

3) Melaporkan nyeri berulang/dapat diatasi

b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada

penurunan janin

Intervensi:

1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi

(Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan

pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat)

2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum

awitan persalinan

3) (Rasional: Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau

mungkin akibat dari persalinan lama)

4) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik

(Rasional: Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko

komplikasi maternal/janin)

5) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin

(Rasional: Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya

penyebab persalinan lama)

6) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi

sesuai toleransi

(Rasional: Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola

hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola

persalinan normal dan dilatasi serviks)

7) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen.

(Rasional: Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik

untuk pola uterus hipotonik)

8) Kolaborasi: Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi

(Rasional: Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin

dilahirkan secara vagina)

Kriteria Evaluasi: Tidak terdapat cedera pada ibu

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

Intervensi:

1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik, perhatikan variabilitas,perubahan

periodik dan frekuensi dasar.

(Rasional: Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih-

lebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia,

asidosis, atau sepsis)

2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter

tekanan intrauterus bila tersedia

(Rasional: Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu

oksigenasi dalam ruang intravilos)

3) Kolaborasi: Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi

2 menit atau kurang

(Rasional: Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan

oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos)

4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi

bokong

(Rasional: Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari

jalan masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria)

5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien

dengan PKA

(Rasional: Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan

pervagina bila presentasi selain verteks)

Kriteria Evaluasi: Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak

ada deselerasi lambat.

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

Intervensi Keperawatan:

1) Tentukan kemajuan persalinan, kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan

dilatasi/penonjolan

(Rasional: Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan

kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi)

2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan

(Rasional: Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya

kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional)

3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi

(Rasional: Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan

katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin

menghambat aktifitas miometrik)

4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi

(Rasional: Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping)

Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan

tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari

5) (Rasional: Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu

klien mengatasi situasi secara positif)

Kriteria Evaluasi:

1) Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi

2) Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin),

kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa

perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk

kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.

Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka

mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.

Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan

tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka

mortalitas akan semakin meningkat.

Adapun peran perawat selama memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan

kehamilan kembar adalah (1) Melaksanakan pengkajian secara sistematis dan komprehensif

(2) Merumuskan diagnosa keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperwatan berdasarkan

prioritas/tingkat kegawatan (4) Melaksanakan tindakan keperwatan baik secara independent,

interdependent, maupun dependent dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap permasalahan

yang dihadapi klien.

B. Saran