Asuhan Keperawatan

Kasus Problem Solving:

Tuan Agus, usia 45 tahun mengalami kecelakaan 4 bulan yang lalu di kaki kanan. Riwayat

klien dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung. Berdasarkan keterangan dari

keluarganya klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kanannya oleh

tukang sangkal putung. Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika

digerakkan, kakinya semakin membengkak. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya

kekakuan pada otot disekitar trauma, terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna

kuning, bau menyengat dan busuk, kulit teraba panas di sekitar balutan, denyut nadi teraba

lemah pada a. dorsalis pedis, CR jari kaki > 3 det. Hasil pemeriksaan laboratorium

menunjukkan kadar leukosit 35.600 /uL, Hb 10 g/dl, kultur luka resisten terhadap

ceftriakson. Saat dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 90%,

slough 10%, tampak tulang kehitaman dan berbau. Pasien direncanakan untuk amputasi

oleh dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari lagi.

Hasil foto radiologi:

Hasil Bacaan:

Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi

pada sisi regio diametaphysial pada tibia proksimal

Pengkajian

a. Identitas

Nama : Tuan Agus

Usia : 45th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Sumber informasi : Keluarga klien

b. Status kesehatan saat Ini

a. Keluhan utama : klien mengalami mengalami kecelakaan 4 bulan yang

lalu di kaki kanan. Pasien mengeluh nyeri menetap dan

bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin

membengkak

b. Lama Keluhan : 4 bulan yang lalu

c. Kualitas keluhan : menetap dan bertambah parah

d. Faktor pencetus : klien mengalami kecelakaan 4bulan yang lalu

e. Faktor pemberat : Klien mempunyai riwayat dibawa ke pengobatan

tradisional sangkal putung

f. Upaya yang telah dilakukan : tidak terkaji

c. Diagnosa medis : Osteomilitis

d. Riwayat kesehatan saat ini

Tuan Agus, usia 45 tahun mengalami kecelakaan 4 bulan yang lalu di kaki kanan.

Riwayat klien dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung. Berdasarkan

keterangan dari keluarganya klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat

pada kaki kanannya oleh tukang sangkal putung. Pasien mengeluh nyeri menetap

dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkak. Hasil

pemeriksaan fisik ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma, terdapat

rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan busuk, kulit

teraba panas di sekitar balutan, denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis, CR

jari kaki > 3 det. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar leukosit

35.600 /uL, Hb 10 g/dl, kultur luka resisten terhadap ceftriakson. Saat dilakukan

pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 90%, slough 10%, tampak

tulang kehitaman dan berbau

e. Riwayak Kesehatan terdahulu

Tidak terkaji

f. Pemeriksaan Fisik

adanya kekakuan pada otot disekitar trauma

terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning

bau menyengat dan busuk, kulit teraba panas di sekitar balutan

denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis

CR jari kaki > 3 det

Hasil PemeriksaanLaboratorium

kadar leukosit 35.600 /uL

Hb 10 g/dl

kultur luka resisten terhadap ceftriakson.

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi pada

sisi regio diametaphysial pada tibia proksimal

Rencana Tindakan

Klien di rencanakan amputasi oleh dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari

lagi.

Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

Pasien mengeluh nyeri

menetap dan tambah

nyeri jika digerakkan

DO

Saat dilakukan

pembukaan balutan

ditemukan kondisi

luka nekrosis 90%

slough 10 % dan

tampak tulang

Kecelakaan pada kaki kanan

Dilakukan pemijatan dan pemasangan balutan coklat

di sangkal putung

Invasi mikroorganisme dari tempat yang mengalami luka terbuka yang beredar melalui

darah

Nyeri Akut

menghitamMasuk ke epifisis tulang

panjang

Invasi ke tulang sendi (terinfeksi)

Osteomilitis

Fagositosis

Proses inflamasi: pembengkakan, hiperemia,

gangguan fungsi, pembentukan pus

Peningkatan jaringan atau tekanan tulang dan medula

Iskemia dan nekrosis tulang

Pembentukan abses tulang (pasien mengeluh nyeri dan tambah sakit juka digerakan)

Nyeri akut

DS :

Keluarga klien

mengatakan klien

dibawa ke sangkal

putung dilakukan

pemijatan dan

Kecelakaan pada kaki kanan

Dilakukan pemijatan dan pemasangan balutan coklat

di sangkal putung

Disfungsi Neuvaskuler Perifer

dipasang balutan

coklat pada kaki kanan

Klien mengeluh nyeri

menetap, bertambah

sakit jika digerakkan,

kaki semakin bengkak

DO:

Pain (P1): lokasi kaki

kanan, nyeri menetap,

dan nyeri timbul jika

digerakkan

Pallor (P2): CRT > 3

detik

Pulselessness (P3):

denyut nadi lemah

Pressure (P6): edema,

kulit teraba panas di

sekitar balutan

Invasi mikroorganisme dari

tempat yang mengalami luka terbuka yang beredar melalui

darah

Masuk ke epifisis tulang panjang

Invasi ke tulang sendi (terinfeksi)

Osteomilitis

Fagositosis

Proses inflamasi: pembengkakan, hiperemia,

gangguan fungsi, pembentukan pus

penurunan aliran darah

nadi melemah, CRT>3dtk

Disfungsi Neuvaskuler Perifer

DS :

klien mengeluh sakit

jika digerakkan, kaki

kanan bengkak

Trauma akibat kecelakaan

di kaki kanan 4 bulan lau

Menyebabkan lesi distruksi

Hambatan Mobilitas Fisik

DO:

Kaku otot sekitar area

trauma

Necrosis 90%, slough

10%, tulang

menghitam

Terdapat lesi distruksi

pada tibia proksimal

Pasien direncanakan

amputasi oleh dokter

2 hari kemudian

tibia proksimal

Manajemen luka yang

tidak tepat

Terjadi invasi bakteri

Osteomilitis

Fagositosis

Proses inflamasi: pembengkakan, hiperemia,

gangguan fungsi, pembentukan pus

Peningkatan jaringan atau tekanan tulang dan medula

Iskemia dan nekrosis tulang

Menyebar ke jaringan dan

sendi di sekitarnya

Kaku otot dan sakit bila

digerakkan

Hambatan mobilitas fisik

DS :

Pasien mengeluh nyeri

menetap dan

Kecelakaan pada kaki kanan

Kerusakan integritas

jaringan

bertambah sakit jika

digerakkan, kakinya

semakin membengkak.

DO :

terdapat rembesan

cairan pada balutan

berwarna kuning, bau

menyengat dan busuk,

kulit teraba panas di

sekitar balutan

Dilakukan pemijatan dan pemasangan balutan coklat

di sangkal putung

Invasi mikroorganisme dari tempat yang mengalami luka terbuka yang beredar melalui

darah

Masuk ke epifisis tulang panjang

Invasi ke tulang sendi (terinfeksi)

Osteomilitis

Fagositosis

Proses inflamasi: pembengkakan, hiperemia,

gangguan fungsi, pembentukan pus

Terdapat rembesan cairan,

bau menyegat dan busuk,

kulit teraba panas

Peningkatan tekanan

jaringan tulang dan

medula Iskemia, nekrosis

jaringan

DS :

- Klien dibawa ke

pengobatan

alternaltif sangkal

putung

- klien dilakukan

pemijatan dan

pemasangan

balutan coklat

pada kaki

kanannya

- pasien mengeluh

nyeri menetap dn

bertambah sakit

jika digerakkan

serta kakinya

semakin

membengkak

DO :

- terdapat rembesan

cairan pada

balutan berwarna

kuning, bau

menyengat dan

busuk

- saat dilakukan

pembukaan

balutan ditemukan

Kerusakan integritas

jaringan

Kecelakaan pada kaki kanan

Dilakukan pemijatan dan pemasangan balutan coklat

di sangkal putung

Invasi mikroorganisme dari tempat yang mengalami luka terbuka yang beredar melalui

darah

Masuk ke epifisis tulang panjang

Invasi ke tulang sendi (terinfeksi)

Osteomilitis

Fagositosis

Proses inflamasi: pembengkakan, hiperemia,

gangguan fungsi, pembentukan pus

Terdapat rembesan cairan berwarna kuning, bau

menyengat dan busuk, kulit

Defisit Pengetahuan

kondisi luka

nekrosis 90%

slough 10%

teraba panas

Iskemia dan nekrosis tulang

komplikasi

Kurang terpajan pengetahuan dan informasi

Defisit Pengetahuan

g. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD

1. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera

ditandai dengan melaporkan nyeri secara

verbal

2. Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

berhubungan dengan obstruksi vaskuler yang

ditandai dengan nadi melemah, nyeri menetap

dan edema

3. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan

dengan gangguan sirkulasi ditandai dengan

kulit teraba panas di sekitar luka

4. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan

dengan gangguan muskuloskeletal ditandai

dengan kaku otot di sekitar trauma

5. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan

salah interpretasi informasi ditandai dengan

perilaku tidak tepat dibawa ke sangkal putung

dan menimbulkan komplikasi fraktur

Intervensi Keperawatan

1. Nyeri Akut

Diagnosa

Nyeri Akut berhubungan dengan cedera ditandai dengan melaporkan nyeri

secara verbal

Tujuan

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pasien kembali pada

keadaan status neurologis sebelum sakit, meningkatnya kesadaran pasien dan

fungsi sensoris.

Kriteria hasil

Indikator NOC mencapai nilai 4

NOC : Pain control

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Recognizes pain onset

Describe causal factors

Recognizes associated symptoms of pain

Reports pain controlled

√

√

√

√

Keterangan :

1. Never Demonstrated

2. Rarely Demonstrated

3. Sometimes Demonstrated

4. Often Demonstrated

5. Consistenly

NIC : Pain Management

- Menunjukkan area nyeri yang meliputi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri dan faktor yang timbul

- Memeriksa faktor yang dapat meningkatkan atau memperburuk nyeri

- Menurunkan atau menghilangkan faktor penyebab nyeri misalnya ketakutan,

kelemahan dan kurang pengetahuan

- Kaji pengetahuan pasien mengenai nyeri

- Pilih dan implementasikan beberapa tindakan (misalnya farmakologi, non

farmakologi) untuk memfasilitasi penyembuhan nyeri jika diperlukan

- Ajarkan teknik manajemen nyeri

- Kolaborasi dengan pasien dan tenaga kesehatan profesional lainnya untuk

memilih implementasi dan tindakan farmakologi jika diperlukan

2. Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Diagnosa

Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer berhubungan dengan obstruksi vaskuler

yang ditandai dengan nadi melemah, nyeri menetap dan edema

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam rasa sakit pasien

berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria Hasil

Indikator NOC mencapai nilai 4

NOC : Circulation Status

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Capillary refill

Peripheral Edema

Pallor

√

√

√

Keterangan :

1. Severe deviation from normal range

2. Substantial deviation from normal range

3. Moderate deviation from normal range

4. Mild deviation from normal range

5. No deviation from normal range

NIC : Circulatory Precautions

- Menunjukkan penilaian sirkulasi perifer (dengan cara edema, capillary

refill,cek nadi perifer, suhu, dan warna ekstremitas)

- Mencegah infeksi pada luka

- Menghindari luka pada area yang terkena

- Monitor pada area ekstremitas yang panas, nyeri, dan bengkak

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala yang diperlukan mengenai

perawatan emergency contohnya komplikasi luka, bertambah nyeri saat

istirahat

3. Kerusakan Integritas Jaringan

Diagnosa

Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai

dengan kulit teraba panas di sekitar luka

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, jaringan kulit

mengalami perbaikan.

Kriteria Hasil

NOC : Tissue Integrity : Skin and mucous membran

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Temperatur Kulit

Integritas Kulit

Necrosis

Perfusi Jaringan

√

√

√

√

Keterangan :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Sesekali dilakukan

3. Terkadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Wound Care

- Monitor karakteristik luka meliputi drainase, warna, ukuran dan bau

- Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan bentuk luka

- Intruksikan pasien / anggota keluarga untuk prosedur perawatan luka

Skin Survillance

- Monitor warna kulit dan temperatur

- Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi, tektur,

edema, dan ulcerasi

- Monitor untuk infeksi terutama area edema

4. Hambatan Mobilitas Fisik

Diagnosa

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

ditandai dengan kaku otot di sekitar trauma

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam pasien mampu

meningkatkan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Kriteria Hasil

Indikator NOC mencapai nilai 4

NOC : Mobility

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Koordinasi

Gerakan otot

Posisi tubuh

Cara berjalan

√

√

√

√

Keterangan :

1. Severely compromised

2. Ubstantially compromised

3. Moderately compromised

4. Mildly compromised

5. Not compromised

NIC : Exercise Therapu : Ambulation

- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

- Latihan pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari secara mandiri

sesuai kebutuhan

- Ajarkan pasien dan pantau dalam penggunaan alat bantu

- Ajarkan pasien dalam latihan ROM aktif pada ekstremitas yang tidak aktif

dan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit

- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

kebutuhan

5. Defisit Pengetahuan

Diagnosa

Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

ditandai dengan perilaku tidak tepat dibawa ke sangkal putung dan

menimbulkan komplikasi fraktur

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien memiliki

pengetahuan dan informasi mengenai penyakitnya.

Kriteria Hasil

Indikator NOC mencapai nilai 4

NOC : Knowledge : Disease Process

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

Characteristic of spesific disease

Cause and contributing factor

Risk factor

Sign and symptons of disease

Sign and symptons of disease complication

√

√

√

√

Keterangan :

1. Severely compromised

2. Ubstantially compromised

3. Moderately compromised

4. Mildly compromised

5. Not compromised

NIC : Teaching Disease Process

- Jelaskan pada pasien tentang proses perjalanan penyakit dan pengaruhnya

terhadap anatomi maupun psikologi pasien

- Deskripsikan tanda dan gejala yang ada pada penyakit

- Diskusikan tentang perubahan gaya hidup karena amputasi

- Diskusikan terapi yang tepat

- Diskusikan komplikasi kronik yang mungkin ditimbulkan