BIODATA/PERNYATAAN MAHASISWA KKN Pas Fototerbaru warna3x4 (latarBelakang

Merah)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Zulkhairi2. NIM : 10041050200163. Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe, 6 Maret 19904. Agama : Islam5. Jenis Kelamin : Laki-laki6. Status : Belum Menikah7. Fakultas : Teknik8. Jurusan/Prodi : Ekstensi Teknik Elektro (S1)9. SKS Yang Telah Dicapai : 10410. No. Hand Phone : 08236965396111. Alamat Lengkap : Jl. K. Amin No. 26 Beurawe Banda Aceh12. Alamat Orang Tua : Jl. Tgk. Chik Ditiro Panton Labu Aceh Utara13. No. Telpon Orang Tua : 08526039277714. Alamat Wali : Jl. K. Amin No. 26 Beurawe Banda Aceh15. No. Telpon Wali : 08236840315416. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)Periode VII (Agustus 2014) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan,diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali tugas akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 15 April 2014Mahasiswa Ybs,

( Zulkhairi )

Note : - Lampirkan Fotocopy KRS Online Semester . . . . . . . . . . . . . . . TA. . . . . . . . . . . . . . . dan Transkrip Nilai. - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat. - Diprint rangkap 3 (tiga).