1. dasar diagnostik
DESCRIPTION
Neonatus aterm yang cairan ketubannya jernih dan bersih dari mekonium, langsung bernafas, menangis, dan tonus ototnya baik memerlukan perawatan rutin, sepertimengeringkan, menghangatkan, dan membersihkan jalan nafas dengan balon penghisap ataukateter penghisap. Sebaliknya, neonatus yang tidak memenuhi kriteria di atas memerlukanlangkah-langkah resusitasi. Nilai Apgar dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknyaresusitasi.Langkah-langkah resusitasi neonatus antara lain:1.Stabilisasi2.Ventilasi3.Kompresi dada4.Penggunakan medikasiTRANSCRIPT
DASAR-DASAR DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK
UMUMUMUMPITUT APRILIA RIHALDYPITUT APRILIA RIHALDY
Rekam Medis/status Rekam Medis/status pasienpasien
Tujuan Rekam MedisTujuan Rekam Medis : : 1. Buku harian perawatan pasien1. Buku harian perawatan pasien 2. Sumber data dan sarana umum untuk 2. Sumber data dan sarana umum untuk
komunikasikomunikasi 3. Tujuan Medikolegal 3. Tujuan Medikolegal 4. Dokumen sumber untuk kualitas jaminan 4. Dokumen sumber untuk kualitas jaminan
perawatan, pemeriksaan pemanfaatan perawatan, pemeriksaan pemanfaatan dan dan pembayaran kembali oleh pihak ke pembayaran kembali oleh pihak ke tigatiga
5. Sumber pendidikan dan riset5. Sumber pendidikan dan riset
DASAR-DASAR DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK UMUMPEMERIKSAAN FISIK UMUM
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN ANAMNESAANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK (PEMERIKSAAN FISIK (PFPF)) DIAGNOSA BANDING (DIAGNOSA BANDING (DDDD)) PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA PASTIDIAGNOSA PASTI PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN PROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIFPROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIF PROGNOSAPROGNOSA
IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama Nama Tempat Tanggal LahirTempat Tanggal Lahir Status Pernikahan Status Pernikahan (Wanita ; GPA, Riwayat Menstruasi, Menarch, (Wanita ; GPA, Riwayat Menstruasi, Menarch,
dll)dll)
AlamatAlamat PekerjaanPekerjaan AgamaAgama Suku/RasSuku/Ras
Persiapan/Hubungan dokter Persiapan/Hubungan dokter PasienPasien
Sebelum Pasien MasukSebelum Pasien Masuk
Persiapan AlatPersiapan Alat Persiapan Catatan medisPersiapan Catatan medis Persiapan Mental/emosiPersiapan Mental/emosi Persiapan PenampilanPersiapan Penampilan
Perkenalan/Hubungan Perkenalan/Hubungan dokter Pasiendokter Pasien
Saat Bertemu PasienSaat Bertemu Pasien Bersikap ramah/Menyapa pasienBersikap ramah/Menyapa pasien Menyilahkan dudukMenyilahkan duduk Memperkenalkan diri/menjabat tangan dengan eratMemperkenalkan diri/menjabat tangan dengan erat Memperjelas tujuan pasienMemperjelas tujuan pasien Menjelaskan peran anda dalam tim Menjelaskan peran anda dalam tim
kesehatan/mediskesehatan/medis Jelaskan tujuan andaJelaskan tujuan anda Uraikan tanggung jawab pasien dalam mencapai Uraikan tanggung jawab pasien dalam mencapai
tujuantujuan Bersikap profesional namun bersahabatBersikap profesional namun bersahabat
Hubungan dokter PasienHubungan dokter Pasien1.1. Komunikasi yang mempunyai hak-hak istimewaKomunikasi yang mempunyai hak-hak istimewa
((kerahasiaan pasienkerahasiaan pasien))2.2. Penilaian moralPenilaian moral 3.3. KejujuranKejujuran
Jangan sekali-kali menyesatkan pasien secara sengajaJangan sekali-kali menyesatkan pasien secara sengaja Tanyakan pada akhir setiap kunjungan apakah ia masih punya Tanyakan pada akhir setiap kunjungan apakah ia masih punya
pertanyaan atau persoalan lainpertanyaan atau persoalan lain Banyak pasien yang mengalami peny. Serius hanya Banyak pasien yang mengalami peny. Serius hanya
mengungkapkan sekali sajamengungkapkan sekali saja4.4. Pengendalian diri pasien dan Dokter Pengendalian diri pasien dan Dokter
• Hindari sikap optimisme berlebihanHindari sikap optimisme berlebihan Beri dukungan, jangan pernah anggap remeh suatu penyakit pasienBeri dukungan, jangan pernah anggap remeh suatu penyakit pasien Pahami emosi pasien karena itu bagian dari penyakitnyaPahami emosi pasien karena itu bagian dari penyakitnya
5.5. Pilihan kata-kataPilihan kata-kata• Pertanyaan terbuka (Pertanyaan terbuka (open-endedopen-ended)) Pertanyaan tertutup (Pertanyaan tertutup (closed-endedclosed-ended))
PENDAHULUANPENDAHULUAN Sumber Informasi Sumber Informasi (SI)(SI)
Allo anamnesaAllo anamnesa Auto anamnesaAuto anamnesa
Tujuan Tujuan (TUJ)(TUJ) Catatan kebutuhan akan pelayanan dan Catatan kebutuhan akan pelayanan dan
garis besar tindakan yang direncanakan garis besar tindakan yang direncanakan (umumnya di RS)(umumnya di RS)
ANAMNESAANAMNESA
Gejala dan Tanda suatu Gejala dan Tanda suatu PenyakitPenyakit
GejalaGejala Keluhan Pasien atau pengakuan dari Keluhan Pasien atau pengakuan dari
pasien tentang sesuatu yang abnormalpasien tentang sesuatu yang abnormal
TandaTanda Penemuan yang diperoleh dari Penemuan yang diperoleh dari
pemeriksaan fisikpemeriksaan fisik
ANAMNESAANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)
Keluhan UtamaKeluhan Utama Keluhan TambahanKeluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)(RPD) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)(RPK) Riwayat Sosial/Kebiasaan Riwayat Sosial/Kebiasaan (RS)(RS) Pemeriksaan sistem lain Pemeriksaan sistem lain (PS)(PS)
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)
Keluhan UtamaKeluhan Utama Keluhan yang paling menonjol yang Keluhan yang paling menonjol yang
membawa pasien datang berobat berobatmembawa pasien datang berobat berobat Lama keluhanLama keluhanContoh . Contoh .
““Pasien mengeluh buang-buang air besar Pasien mengeluh buang-buang air besar sejak 1 hari yang lalu disertai sakit perut”sejak 1 hari yang lalu disertai sakit perut”
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)(RPS)
Keluhan TambahanKeluhan Tambahan Keluhan yang timbul menyertai keluhan utama Keluhan yang timbul menyertai keluhan utama
yang berhubungan dengan penyakit sekarangyang berhubungan dengan penyakit sekarangCiri-ciri :Ciri-ciri :- LokasiLokasi- Kualitas/kwantitasKualitas/kwantitas- Urutan kronologis setiap kejadianUrutan kronologis setiap kejadian- Faktor-faktor yang memperburuk/mengurangi gejalaFaktor-faktor yang memperburuk/mengurangi gejala- Hubungan waktuHubungan waktu- Tambahan gejala-gejala/peristiwa yang berkaitanTambahan gejala-gejala/peristiwa yang berkaitan- Respon terhadap intervensi terapeutikRespon terhadap intervensi terapeutik
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)(RPD)
Segala penyakit yang diderita atau kejadian-Segala penyakit yang diderita atau kejadian-kejadian penting dalam hidup pasien yang kejadian penting dalam hidup pasien yang sekiranya berpengaruh atau suatu tanda sekiranya berpengaruh atau suatu tanda terhadap penyakit sekarangterhadap penyakit sekarang
Tanyakan sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobati, Tanyakan sifat penyakit tersebut, siapa yang mengobati, apa saja tindakan medis yang telah dilakukanapa saja tindakan medis yang telah dilakukan
Apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit Apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit umum yang menyerang tiap sistem tubuhumum yang menyerang tiap sistem tubuh
Imunisasi, reaksi terhadap obat atau alergen lainImunisasi, reaksi terhadap obat atau alergen lain catatan kondisi fisikcatatan kondisi fisik
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)(RPK)
Riwayat penyakit yang diderita oleh Riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga lain pada saat yang keluarga lain pada saat yang bersamaanbersamaan
Riwayat penyakit keturunanRiwayat penyakit keturunan Gejala atau tanda fisik yang kira-kira Gejala atau tanda fisik yang kira-kira
sama dengan keluarga yang lainsama dengan keluarga yang lain Tanyakan penyebab kematian keluargaTanyakan penyebab kematian keluarga
Riwayat Sosial/Kebiasaan Riwayat Sosial/Kebiasaan (RS)(RS)
Latar belakang pendidikan, sosial, Latar belakang pendidikan, sosial, gaya hidup gaya hidup
Pola makan, pola tidurPola makan, pola tidur Merokok, minum-minuman keras, Merokok, minum-minuman keras,
pemakaian obat-obatan pemakaian obat-obatan
Pemeriksaan sistem lain Pemeriksaan sistem lain (PS)(PS)
Lakukan secara berurutanLakukan secara berurutan Rangsang pasien untuk mengingat Rangsang pasien untuk mengingat
kelainan-kelainan yang dideritanya kelainan-kelainan yang dideritanya disistem-sistem yang laindisistem-sistem yang lain
Akhir wawancaraAkhir wawancara Cek ulang semua keterangan yang diperolehCek ulang semua keterangan yang diperoleh Beri ringkasan/ gambaran singkat tentang Beri ringkasan/ gambaran singkat tentang
penyakit yang dideritanya sebatas yang penyakit yang dideritanya sebatas yang anda ketahuianda ketahui
Jangan memaksakan diri untuk Jangan memaksakan diri untuk menjelaskan/mendiagnosa penyakit secara menjelaskan/mendiagnosa penyakit secara dinidini
Beri kesempatan pada pasien untuk Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya kembali atau mengungkapkan apa bertanya kembali atau mengungkapkan apa saja yang kemungkinan terlewatkansaja yang kemungkinan terlewatkan
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
Tubuh sebagai Tubuh sebagai keseluruhankeseluruhan
Posisi dan sikap tubuhPosisi dan sikap tubuh Keadaan emosiKeadaan emosi Cara berbicaraCara berbicara Kesadaran dan perubahan fungsionalKesadaran dan perubahan fungsional
Tubuh sebagai keseluruhanTubuh sebagai keseluruhan Tinggi badan Tinggi badan Berat BadanBerat Badan Distribusi dan jumlah lemakDistribusi dan jumlah lemak Otot dan jaringan ikatOtot dan jaringan ikat Struktur tulangStruktur tulang Ciri-ciri kulitCiri-ciri kulit Proporsi dan simetri tubuhProporsi dan simetri tubuh Deformitas atau atrofiDeformitas atau atrofi Kematangan seksualKematangan seksual
Tanda – tanda Vital Tanda – tanda Vital
Kesadaran (GCS)Kesadaran (GCS) Tekanan darah (TD/……mm Hg)Tekanan darah (TD/……mm Hg) Suhu (S/……….C)Suhu (S/……….C) Nadi (N/……….X/menit Nadi (N/……….X/menit
reguler/irreguler,kuat/lemah, reguler/irreguler,kuat/lemah, vol.besar/kecil)vol.besar/kecil)
Pernafasan (RR/ …………X/menit)Pernafasan (RR/ …………X/menit)
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK UMUMUMUM
INSPEKSIINSPEKSI PALPASIPALPASI PERKUSIPERKUSI AUSKULTASIAUSKULTASI
PEMERIKSAAN FISIK UMUMPEMERIKSAAN FISIK UMUM Kulit Kulit
Kepala Kepala RambutRambut
Mata Mata TelingaTelinga
Hidung dan sinusHidung dan sinus Mulut dan tenggorokanMulut dan tenggorokan
LeherLeher Bahu dan punggungBahu dan punggung
Kelenjar mamae dan pembuluh limfeKelenjar mamae dan pembuluh limfe Thorak : Thorak :
JantungJantung Paru-paruParu-paru
AbdomenAbdomen Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia
Ekstremitas AtasEkstremitas Atas Extremitas BawahExtremitas Bawah
Kulit Kulit InspeksiInspeksi
LokasiLokasi WarnaWarna Tempatnya pada bidang/lapisan kulit normalTempatnya pada bidang/lapisan kulit normal Memucat atau tidak pada diaskopiMemucat atau tidak pada diaskopi UkuranUkuran
PalpasiPalpasi Perubahan suhuPerubahan suhu Benjolan/perubahan bentukBenjolan/perubahan bentuk Perubahan konsistensi/konturPerubahan konsistensi/kontur Perubahan permukaanPerubahan permukaan
Kepala dan rambutKepala dan rambut InspeksiInspeksi
Konfigurasi dan simetriKonfigurasi dan simetri Penonjolan tulangPenonjolan tulang Ciri-ciri rambut dan kulitCiri-ciri rambut dan kulit Kontak mata dan ekspresi mukaKontak mata dan ekspresi muka Semua kelainan yang terlihatSemua kelainan yang terlihat
PalpasiPalpasi Tekstur rambut dan turgor kulitTekstur rambut dan turgor kulit Semua kelainan yang terabaSemua kelainan yang teraba
MataMata Inspeksi :Inspeksi :
Alis mataAlis mata OrbitaOrbita Letak mataLetak mata Kelopak mataKelopak mata Aparatus lakrimalisAparatus lakrimalis KorneaKornea SkleraSklera IrisIris PupilPupil
MataMata Pemeriksaan :Pemeriksaan :
Fungsi otot ekstraokulerFungsi otot ekstraokuler Refleks pupilRefleks pupil Ketajaman Penglihatan Ketajaman Penglihatan Lapangan penglihatanLapangan penglihatan
Funduskopi :Funduskopi : retinaretina KorneaKornea Korpus vitreusKorpus vitreus COACOA
TelingaTelinga Inspeksi dan palpasiInspeksi dan palpasi
Daun telinga dan mastoideusDaun telinga dan mastoideus Liang telingaLiang telinga
Pemeriksaan otoskopikPemeriksaan otoskopik Membran tympaniMembran tympani
Pemeriksaan pendengaraanPemeriksaan pendengaraan RinneRinne WeberWeber SchwabachSchwabach
Hidung dan SinusHidung dan Sinus InspeksiInspeksi
MukosaMukosa SeptumSeptum Konkha nasalis inferior dan mediaKonkha nasalis inferior dan media Meatus mediaMeatus media
Mulut dan tenggorokanMulut dan tenggorokan Inspeksi Inspeksi
Bibir dan mukosa pipiBibir dan mukosa pipi Gusi, Gigi dan duktus kelenjar ludahGusi, Gigi dan duktus kelenjar ludah Permukaan lidahPermukaan lidah Arkus glosopalatinus dan faringopalatinusArkus glosopalatinus dan faringopalatinus TonsilTonsil
PemeriksaanPemeriksaan Gerakan lidahGerakan lidah Refleks muntah dan fonasiRefleks muntah dan fonasi
PalpasiPalpasi Kalau perluKalau perlu
LeherLeher InspeksiInspeksi
Sikap Kepala, spasme ototSikap Kepala, spasme otot Rentang gerakan leherRentang gerakan leher Trakea, tiroid, vena-vena leher, massaTrakea, tiroid, vena-vena leher, massa
PalpasiPalpasi Trakea dan laringTrakea dan laring Tiroid dari anterior dan posteriorTiroid dari anterior dan posterior Kelenjar limfe dan arteri karotisKelenjar limfe dan arteri karotis Vetebra dan otot-ototVetebra dan otot-otot
LeherLeher AuskultasiAuskultasi
Bila diperlukan (tiroid, trakea dan arteri Bila diperlukan (tiroid, trakea dan arteri karotis)karotis)
TesTes Rentang gerakanRentang gerakan Pengisian VenaPengisian Vena
BahuBahu Inspeksi Inspeksi
SimetrisSimetris KlavikulaKlavikula skalpulaskalpula
Palpasi Palpasi Nyeri tekan persendianNyeri tekan persendian MassaMassa
PunggungPunggung InspeksiInspeksi
SimetrisSimetris Bentuk tulang belakang dari sampingBentuk tulang belakang dari samping Bentuk tulang belakang dari depanBentuk tulang belakang dari depan
Palpasi Palpasi Nyeri tekanNyeri tekan Nyeri ketukNyeri ketuk
Kelenjar limfeKelenjar limfe InspeksiInspeksi
LeherLeher Ruang supraklavikulaRuang supraklavikula AxilaAxila
Palpasi Palpasi SubmandibulaSubmandibula Rantai kel. Servikal anterior dan posteriorRantai kel. Servikal anterior dan posterior AksilaAksila Kelenjar limfe inguinal dan lienKelenjar limfe inguinal dan lien
Perhatikan dan hubungkanPerhatikan dan hubungkan Fiksasi, tekstur, kelainan yang berhubungan, tanda-tanda Fiksasi, tekstur, kelainan yang berhubungan, tanda-tanda
tumor, perdarahan atau infeksitumor, perdarahan atau infeksi
Kelenjar mammaeKelenjar mammae InspeksiInspeksi
Lokasi Masa/kelainanLokasi Masa/kelainan SimetriSimetri Jaringan parutJaringan parut Perubahan pada kulit dan dimplingPerubahan pada kulit dan dimpling Retraksi puting dan cairanRetraksi puting dan cairan
PalpasiPalpasi lokasi Besarnya masa/ kelainanlokasi Besarnya masa/ kelainan Perubahan kulitPerubahan kulit KonsistensiKonsistensi PerlengketanPerlengketan Cairan putingCairan puting
Thoraks (Paru-paru)Thoraks (Paru-paru) InspeksiInspeksi
Posisi trakeaPosisi trakea Dimensi statik dan kesimetrisan dadaDimensi statik dan kesimetrisan dada Dinamika inspirasi/ekspirasiDinamika inspirasi/ekspirasi Pemakaian otot-otot tambahan/berbicaraPemakaian otot-otot tambahan/berbicara
PalpasiPalpasi Gerakan trakeaGerakan trakea Anatomi thoraksAnatomi thoraks Dinamika pernafasanDinamika pernafasan Fremitus taktil (bila perlu)Fremitus taktil (bila perlu)
Thoraks (Jantung)Thoraks (Jantung) InspeksiInspeksi
Vena-vena leher (tek. Vena jugularis)Vena-vena leher (tek. Vena jugularis) PrekordiumPrekordium
KesimetrisannyaKesimetrisannya Tempat impuls maksimumTempat impuls maksimum Denyut apeksDenyut apeks
PalpasiPalpasi Denyut nadi karotisDenyut nadi karotis
Frekuensi, volume, kualitas upstroke, takik dikrotik, Frekuensi, volume, kualitas upstroke, takik dikrotik, penurunan dan waktu ejeksipenurunan dan waktu ejeksi
PrekordiumPrekordium Lokasi, ukuran dan intensitasLokasi, ukuran dan intensitas
ThoraksThoraks PerkusiPerkusi
Perkusi resonansi sampai pekakPerkusi resonansi sampai pekak Di bagian anterior; batas paru-jantung Di bagian anterior; batas paru-jantung
dan hatidan hati Di bagian posterior; paru-paru-Di bagian posterior; paru-paru-
diafragmadiafragma Cari pekak abnormalCari pekak abnormal
Thoraks (Paru-paru)Thoraks (Paru-paru) AuskultasiAuskultasi
Semua lapangan paru-paruSemua lapangan paru-paru Bunyi normalBunyi normal – – bronkial, bronkovesikuler, vesikulerbronkial, bronkovesikuler, vesikuler
Bunyi obstruksi – Bunyi obstruksi – wheezing, ronki, stridorwheezing, ronki, stridor
Bunyi cairanBunyi cairan – – ronki basah, berkurangnya bunyi ronki basah, berkurangnya bunyi pernafasan (intrapleura)pernafasan (intrapleura)
Fokal fremitusFokal fremitus – – egoni dan bronkofoniegoni dan bronkofoni
Thoraks (Jantung)Thoraks (Jantung) AuskultasiAuskultasi
Bunyi jantung 1 dan Bunyi jantung 2 (BJ Bunyi jantung 1 dan Bunyi jantung 2 (BJ 1 dan BJ 2 atau S1 dan S2)1 dan BJ 2 atau S1 dan S2)
Bunyi jantung tambahanBunyi jantung tambahan
AbdomenAbdomen InspeksiInspeksi
KesimetrisanKesimetrisan Distensi, massaDistensi, massa Vena dan umbilikusVena dan umbilikus Pulsasi dan peristalsisPulsasi dan peristalsis
AuskultasiAuskultasi Bunyi usus dan vaskulerBunyi usus dan vaskuler
AbdomenAbdomen PerkusiPerkusi
Ukuran hati dan limpaUkuran hati dan limpa MassaMassa Perpindahan pekakPerpindahan pekak
PalpasiPalpasi Tepi hati, ujung limpa dan semua massaTepi hati, ujung limpa dan semua massa Nyeri tekan, nyeri pantulan dan defense musculareNyeri tekan, nyeri pantulan dan defense musculare Gelombang cairanGelombang cairan
Rektum dan genitaliaRektum dan genitaliaPria Pria InspeksiInspeksi
Rambut pubisRambut pubis Masa atau herniaMasa atau hernia Batang penis, glans dan koronaBatang penis, glans dan korona Meatus uretra dan anusMeatus uretra dan anus Transiluminasi massa skrotumTransiluminasi massa skrotum
PalpasiPalpasi Lipat pahaLipat paha Perah uretraPerah uretra Testis, epididimidis, korda spermatikaTestis, epididimidis, korda spermatika Kanalis inguinalis untuk herniaKanalis inguinalis untuk hernia Prostat, lobus dan sulkusProstat, lobus dan sulkus
Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia
WanitaWanita InspeksiInspeksi
Rambut pubisRambut pubis PerineumPerineum Labia Labia introitusintroitus
Rektum dan genitaliaRektum dan genitalia PalpasiPalpasi
Pemeriksaan dalam dua jari tangan;Pemeriksaan dalam dua jari tangan; ServiksServiks UterusUterus OvariumOvarium Rektum Rektum Dinding rektovaginalDinding rektovaginal
Palpasi bimanual;Palpasi bimanual; serviksserviks UterusUterus ovariumovarium
Ekstremitas atasEkstremitas atas InspeksiInspeksi
Jari-jari, telapak tangan, kukuJari-jari, telapak tangan, kuku Tulang, persendian, tendo, kulitTulang, persendian, tendo, kulit Kelompok otot dan deformitasKelompok otot dan deformitas
PalpasiPalpasi Denyut nadiDenyut nadi Kulit dan palung kukuKulit dan palung kuku Tulang-tulang, persendian dan tendoTulang-tulang, persendian dan tendo Kelompok otot dan deformitasKelompok otot dan deformitas
Ekstremitas atasEkstremitas atas FungsiFungsi
Jabatan tanganJabatan tangan Rentang pergerakan aktif dan pasifRentang pergerakan aktif dan pasif Genggaman dan kekuatan ototGenggaman dan kekuatan otot Tes-tes khususTes-tes khusus
Ekstremitas bawahEkstremitas bawah InspeksiInspeksi
Anatomi tulangAnatomi tulang Trendo achillesTrendo achilles Kelengkungan kakiKelengkungan kaki
Palpasi Palpasi Perubahan suhuPerubahan suhu Bagian-bagian tulang yang pentingBagian-bagian tulang yang penting Pergelangan kakiPergelangan kaki
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan penunjang lainnya
RadiologiRadiologi EKGEKG EEGEEG CT-SCANCT-SCAN
DIAGNOSA HOLISTIKDIAGNOSA HOLISTIK ASPEK PERSONALASPEK PERSONAL ASPEK KLINISASPEK KLINIS ASPEK RESIKO INTERNALASPEK RESIKO INTERNAL ASPEK PSIKOSOSIALASPEK PSIKOSOSIAL DERAJAT FUNGSIONALDERAJAT FUNGSIONAL
ASPEK PERSONALASPEK PERSONAL Alasan pasien datang Alasan pasien datang
berkunjung/datang berobatberkunjung/datang berobat Harapan dari pasienHarapan dari pasien Persepsi tentang penyakitnyaPersepsi tentang penyakitnya kekhawatirannyakekhawatirannya
ASPEK KLINISASPEK KLINIS Diagnosa kerjaDiagnosa kerja Diagnosa bandingDiagnosa banding Diagnosa okupasi (bila ada)Diagnosa okupasi (bila ada) Kode penyakit Kode penyakit Analisa lingkunganAnalisa lingkungan
ASPEK RESIKO INTERNALASPEK RESIKO INTERNAL
Faktor-faktor internal yang Faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan mempengaruhi masalah kesehatan pasienpasien Gambaran penyakit yang diderita pasien Gambaran penyakit yang diderita pasien
sebelumnya yang berpengaruh pada sebelumnya yang berpengaruh pada penyakit sekarangpenyakit sekarang
Perilaku dan kebiasaan pasien Perilaku dan kebiasaan pasien
ASPEK PSIKOSOSIAL ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGAKELUARGA
MERUPAKAN FAKTOR-FAKTOR MERUPAKAN FAKTOR-FAKTOR EKSTERNAL YANG MEMPENGARUHI EKSTERNAL YANG MEMPENGARUHI MASALAH KESEHATAN PASIENMASALAH KESEHATAN PASIEN
DERAJAT FUNGSIONALDERAJAT FUNGSIONAL DERAJAT FUNGSI YANG DERAJAT FUNGSI YANG
MENUNJUKKAN KEMAMPUAN PASIEN MENUNJUKKAN KEMAMPUAN PASIEN UNTUK DAPAT MENJALANKAN FUNGSI UNTUK DAPAT MENJALANKAN FUNGSI TUBUH DAN SOSIALTUBUH DAN SOSIAL
DIAGNOSA PASTIDIAGNOSA PASTI
Hanya satu diagnosaHanya satu diagnosa Dapat diberikan ketika Dapat diberikan ketika
pemeriksaan penunjang telah pemeriksaan penunjang telah dilakukandilakukan
DIAGNOSA KERJA/DDDIAGNOSA KERJA/DD LEBIH DARI SATULEBIH DARI SATU URUTAN DARI YANG LEBIH MUNGKINURUTAN DARI YANG LEBIH MUNGKIN
RENCANA RENCANA PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
MEDIKA MENTOSAMEDIKA MENTOSA OBAT-OBATANOBAT-OBATAN OPERATIFOPERATIF DLLDLL
NON MEDIKAMENTOSANON MEDIKAMENTOSA KONSELINGKONSELING PROMOTIFPROMOTIF PREVENTIFPREVENTIF REHABILITATIFREHABILITATIF
RUJUKRUJUK SESUAI KOMPETENSI DOKTER UMUM/DOKTER KELUARGASESUAI KOMPETENSI DOKTER UMUM/DOKTER KELUARGA
MEDIKAMENTOSAMEDIKAMENTOSA Untuk pendidikan tulis golongan obat Untuk pendidikan tulis golongan obat
dan nama generiknyadan nama generiknya Sebisa mungkin hindari penulisan Sebisa mungkin hindari penulisan
merk dagangmerk dagang Tulis secara lengkap dosis, waktu Tulis secara lengkap dosis, waktu
pemberian, berapa kali, berapa hari pemberian, berapa kali, berapa hari dan jumlah pemberiandan jumlah pemberian
PROMOTIF, PREVENTIF, PROMOTIF, PREVENTIF, REHABILITATIFREHABILITATIF
PromotifPromotif Hal-hal yang mendorong kesembuhan pasienHal-hal yang mendorong kesembuhan pasien
PreventifPreventif Hal-hal yang mencegah berulangnya penyakit Hal-hal yang mencegah berulangnya penyakit
pasien atau memperburuk kondisi pasienpasien atau memperburuk kondisi pasien
RehabilitatifRehabilitatif Menjaga kondisi pasien, meningkatkan kondisi Menjaga kondisi pasien, meningkatkan kondisi
pasien agar dapat sembuh/berfungsi seperti pasien agar dapat sembuh/berfungsi seperti semulasemula
PROGNOSAPROGNOSA
Kemungkinan harapan hidup/fungsi Kemungkinan harapan hidup/fungsi organ/ kesembuhan pasien organ/ kesembuhan pasien
Dubia ad bonamDubia ad bonam Kemungkinan sembuhKemungkinan sembuh
Dubia ad malamDubia ad malam Kemungkinan burukKemungkinan buruk
ResumeResume Buat dalam suatu kalimat singkatBuat dalam suatu kalimat singkat Mesukkan dalam resume hal-hal yang Mesukkan dalam resume hal-hal yang
dapat menunjang atau membantu dapat menunjang atau membantu menegakkan diagnosismenegakkan diagnosis
Isi resume tdd; anamnesa, pemeriksaan Isi resume tdd; anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan diagnosapenatalaksanaan dan diagnosa
Biasa digunakan apabila pasien telah Biasa digunakan apabila pasien telah selesai berobat atau apabila ingin dirujuk selesai berobat atau apabila ingin dirujuk ke bagian lainke bagian lain
Follow up pasienFollow up pasien SS (penilaian (penilaian subjektifsubjektif dari dari
pasien/keluhan pasien)pasien/keluhan pasien)
OO (Penilaian (Penilaian objektif objektif dari dari pemeriksa pemeriksaan fisik)pemeriksa pemeriksaan fisik)
A/PA/P (Diagnosa saat (Diagnosa saat itu/analisa/itu/analisa/ penilaianpenilaian kondisi pasien) kondisi pasien)
R/PR/P ((Rencana/PenatalaksanaanRencana/Penatalaksanaan))