07_185transcranialdopler

HASIL PENELITIAN

253CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

PendahuluanPemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) merupakan suatu perangkat diagnostik yang dapat digunakan untuk menilai perubahan hemodinamik serebral. Pemeriksaan ini tidak invasif, dapat dilakukan secara serial, dan memiliki mobilitas tinggi.1 Prinsip pemeriksaan TCD sama dengan prinsip ultrasonografi. Probe TCD diletakkan di tulang tengkorak yang memiliki “acoustic window” untuk menilai hemodinamik di berbagai sirkulasi serebral. Window transtemporal digunakan untuk menilai hemodinamik di arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri karotis interna cabang terminal, dan arteri serebri posterior. Window transorbital digunakan untuk menilai arah aliran dan kondisi hemodinamik di arteri oftalmika dan arteri karotis interna. Window oksipital memberikan informasi tentang kondisi sirkulasi posterior (arteri vertebralis dan arteri basilaris).1,2

Penggunaan TCD paling umum adalah pada kondisi stroke. TCD dapat memberikan informasi akurat kondisi oklusi, reperfusi, stenosis, dan vasospasme pada stroke.2,3 Pemahaman lokasi dan keparahan oklusi arteri serebral akan membantu keputusan tindakan trom- bolisis, membantu pemahaman jenis patologi dan mekanisme stroke, tindakan pencegahan, pilihan pengobatan, dan penjelasan prognosis.3

Keunggulan lain TCD adalah mobilitasnya yang tinggi. Perubahan hemodinamik serebral umum dijumpai pada pasien di ICU.4,5 TCD dilapor-kan mampu mendeteksi vasospasme pasca- perdarahan subaraknoid dan peningkatan tekanan intrakranial pasca trauma kepala.5,6 Manfaatnya terutama pada pasien di unit perawatan intensif (ICU) yang memiliki risiko besar mengalami perubahan hemodinamik, lagipula tindakan angiografi atau pencitraan (MRI/CT Scan kepala) sering kali tidak dapat dikerjakan pada pasien dengan ventilator, tidak sadar, dan kondisi umum jelek. Beberapa penelitian terdahulu mengevaluasi peran TCD

untuk deteksi perubahan hemodinamik serebral di ICU.5,6,7 Penelitian penggunaan TCD di Indonesia masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan peran TCD dalam deteksi perubahan hemodinamik serebral pada pasien stroke akut.

MetodePenelitian dengan desain cross-sectional pada pasien stroke iskemik yang masuk ke RS Bethesda Yogyakarta. Data diperoleh dari bagian registrasi stroke RS Bethesda Yogya- karta. Pasien didiagnosis stroke secara klinis oleh dokter spesialis saraf, dan semua pasien menjalani CT Scan kepala.

Peneliti mengambil data profil demografik dan faktor risiko vaskuler dari semua pasien stroke yang menjalani pemeriksaan TCD. Pemeriksaan TCD dilakukan dengan cara ter- standardisasi untuk mendeteksi perubahan hemodinamik pembuluh darah intrakranial. Pemeriksaan menggunakan unit TCD TDOP- TC9000P dengan probe 2-MHz.

Stenosis intrakranial didefinisikan sebagai peningkatan kecepatan sistolik melebihi 140 cm/s atau tekanan kecepatan rata-rata >80 cm/s untuk arteri serebri media dan arteri serebri posterior.3 Stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior didefinisikan sebagai peningkatan kecepatan sistolik >90 cm/s atau peningkatan kecepatan rata-rata >60 cm/s pada arteri vertebralis dan/atau arteri basilaris.7

Gambar 1. Skema dan hasil pemeriksaan TCD

Oklusi di bagian proksimal pembuluh darah yang diinsonasi didefinisikan sebagai penurunan kecepatan rata-rata <40 cm/s atau tidak terdeteksinya sinyal pada insonansi.3

Vasospasme serebral didefinisikan sebagai peningkatan kecepatan rata-rata (MFV) >120 cm/s.1 Data akan dieksplorasi dan disampai-kan secara deskriptif.

HasilData register TCD RS Bethesda (234 pemeriksaan TCD), terdiri dari 52% laki-laki dan 48% perempuan. Rata-rata usia subyek penelitian adalah 57,18 ± 14,12 tahun. Indikasi stroke iskemik pada 144 pasien. Stenosis intrakranial dijumpai pada 54 (38%) pasien.

Gambar 2. Hasil pemeriksaan TCD pada pasien stroke iskemik

TCD dapat dengan segera mendeteksi hipoperfusi-oklusi pembuluh darah serebral pada kondisi stroke akut.

Transcranial Doppler untuk Deteksi PerubahanHemodinamik Serebral pada Stroke Akut

Rizaldy PinzonSMF Saraf RS Bethesda, Yogyakarta, Indonesia

G b 2 il ik C d i

37%31%

Stenosis

Hipoperfusi

Aterosklerotik

Normal

HASIL PENELITIANHASIL PENELITIAN

255CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011 256 CDK 185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011

KasusSeorang perempuan 72 tahun, dengan kele- mahan anggota gerak kanan dan tidak dapat bicara; mengalami penurunan kesadaran se- telah 48 jam masuk RS, pupil anisokor. Pemeriksaan CT scan kepala awal memperli-hatkan adanya pengaburan batas antara substansia alba dan grisea sebagai bentuk iskemia-hipoksia di teritori arteri serebri media (Gb. 3a). TCD memperlihatkan hipoperfusi berat pada aliran darah di arteri cerebri media kiri (MFV =0 24 cm/s, nilai normal 40-70 cm/s) (Gb. 3b). CT Scan kedua (24 jam pasca TCD) memperlihatkan infark di teritori arteri cerebri media kiri dan efek massa (Gb. 3c). TCD di pembuluh darah kontralateral memperlihat-kan peningkatan indeks pulsatilitas yang meng- indikasikan peningkatan tekanan intra kranial (Gb. 3d). Pasien menjalani hemikraniektomi dekompresi untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Pembahasan Penelitian ini menunjukkan bahwa TCD merupakan perangkat yang sangat potensial untuk mendeteksi perubahan hemodinamik serebral. Kajian Manno4 menunjukkan bahwa TCD bermanfaat untuk dapat mendeteksi stenosis, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial, dan konfirmasi mati batang otak. TCD dapat mendeteksi peningkatan kecepatan aliran darah yang merefleksikan penyempitan pembuluh darah akibat vasospasme. Deteksi dini memungkinkan intervensi medik yang tepat dan cepat.4 Pemantauan perubahan aliran darah cerebral pasca tindakan terapi thrombolitik meerupakan peran lain pemeriksaan TCD.3,4

Penelitian ini mengkonfirmasi peran TCD dalam mendeteksi adanya stenosis dan oklusi pada stroke akut, dan vasospasme pasca perdarahan subaraknoid. Vasospasme serebral merupakan penyebab iskemia serebral yang serius pasca perdarahan subarakhnoid. Deteksi awal dengan TCD memungkinkan tindakan yang tepat untuk mencegah iskemia serebral.1

Penelitian sebelumnya telah mengkonfirmasi bahwa pemeriksaan TCD memiliki spesifisitas sampai dengan 100%, dan sensitivitas 60% untuk deteksi vasospasme serebral.6 Kajian Czosynka, dkk8 memperlihatkan bahwa TCD dapat pula digunakan untuk mengukur tekanan perfusi serebral dan peningkatan tekanan intrakranial pasca cedera kepala. Penelitian pada kondisi stroke akut mengkonfirmasi

Penelitian sebelumnya telah mengkonfirmasi bahwa pemeriksaan TCD memiliki spesifisitas sampai dengan 100%, dan sensitivitas 60%

untuk deteksi vasospasme serebral.6 Kajian Czosynka, dkk8 memperlihatkan bahwa TCD dapat pula digunakan untuk mengukur tekanan perfusi serebral dan peningkatan tekanan intrakranial pasca cedera kepala. Penelitian pada kondisi stroke akut mengkonfirmasi bahwa pemeriksaan TCD mampu meramal-kan prognosis kematian dan kecacatan akibat stroke. Oklusi total cabang arteri besar utama pada pemeriksaan TCD dihubungkan dengan peningkatan kematian vaskuler yang signi- fikan.9,10

Tindakan pencitraan (MRI, CT Scan, dan angiografi) sering kali tidak dapat dilakukan pada pasien di ICU. Kondisi pasien yang kritis dan penggunaan ventilator merupakan hambatan utama untuk memindahkan pasien ke unit pela- yanan radiologi. Berbagai kajian menunjukkan bahwa TCD memiliki kemampuan diagnosis

yang sangat baik untuk mendeteksi oklusi, stenosis, dan vasospasme di bandingkan dengan pemeriksaan baku emas (MRA dan angiografi).1,3,6 Sifat TCD yang portable dan non invasif memungkinkan penggunaannya secara luas pada pasien dengan gangguan hemodinamik serebral di ICU. 5, 6, 8

SimpulanPemeriksaan TCD memiliki peran untuk mendeteksi kondisi hemodinamik serebral pada pasien stroke iskemik. Pemeriksaan TCD yang non invasif dan memiliki mobilisasi tinggi akan mendukung perannya dalam deteksi gangguan hemodinamik serebral pada pasien kritis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kassab MY, Majid A, Farooq MU, Azhary H, Hershey LA, et.al. Transcranial Doppler: An Introduction for Primary Care Physicians, J Am Board Fam Med. 2007; 20 (1): 65-71 2. Sette MD, Dinia L. Transcranial Doppler in Systemic Conditions and Stroke, Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke 2005; 5(1):55-603. Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M et.al. Specific Transcranial Doppler Flow Findings Related to the Presence and Site of Arterial Oclusion. Stroke 2000;31:140-64. Manno EM, Transcranial Doppler Ultrasonography in The Neurocritical Care Unit. Crit Care Clin. 1997; 13(1): 79-1045. Rasulo FA, De Peri E, Lavinio A, Transcranial Doppler Ultrasonography in Intensive Care. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2008;42:167-736. Singh V, McCartney JP, Hemphill JC, Transcranial Doppler Ultrasonography in The Neurologic Intensive Care Unit. Neurol India 2001; 49(1):Suppl 1: S81-97. Li H, Lam WWM, Wong KS, Distribution of intracranial vascular lesion in the posterior circulation among Chinese stroke patients. Neurol Asia 2002;7:65-98. Czosynka M, Matta BF, Smielewski P, Kirkpatrick PJ, Pickard JD. Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: a noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg. 1998;88(5):802-89. Weimar C, Goetler M, Harms L, Diener HC, Distribution and Outcome of Symptomatic Stenoses and Occlusions in Patients with Acute Cerebral Ischemia. Arch Neurol. 2006;63:1287-9110. Thomas GN, Chen XY, Lim JW, et.al., Middle cerebral artery stenosis increased the risk of vascular disease mortality among type 2 diabetic patients. Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):261-7.

3b. 3a.

3d. 3c.

Gambar 3. CT Scan dan TCD pada infark cerebri

Gambar 4. Stenosis pada arteri serebri media kanan (nilai PSV >140 cm/s dan MFV > 80 cm/s)