FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

Tanggal masuk RS : ………… Ruang Rawat : …………Tanggal Pengkajian : ………… No Register : …………Perawat yang mengkaji : ………… Diagnosa Medis : …………

A. DATA DASAR1 . IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a. Nama pasien : ……………………………………………1) Tanggal lahir/umur : ……………………………………………2) Jenis kelamin : ……………………………………………3) Agama : ……………………………………………4) Pendidikan : ……………………………………………5) Alamat : ……………………………………………

b. Nama ayah : ……………………………………………1) Umur : ……………………………………………2) Agama : ……………………………………………3) Pekerjaan : ……………………………………………4) Pendidikan : ……………………………………………

c. Nama Ibu : ……………………………………………1) Umur : ……………………………………………2) Agama : ……………………………………………3) Pekerjaan : ……………………………………………4) Pendidikan : ……………………………………………

2. RIWAYAT KESEHATANa. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1) Alasan Masuk Rumah Sakit2) Keluhan Utama (Saat pengkajian, Uraikan secara PQRST)

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu1) Penyakit yang pernah dialami :

a) Demam : ya/tidak (…….. x/tahun)b) Kejang : ya/tidak (…….. x/tahun)c) Batuk/pilek : ya/tidak (…….. x/tahun)d) Mimisan : ya/tidak (…….. x/tahun)

2) Dirawat di RS : ya/tidak (…….. x/tahun)1) Jika Ya, di RS mana? Kapan? dg penyakit apa? berapa lama? saat

keluar dari RS status kesehatan anak : sudah sembuh/pulang atas permintaan sendiri/harus kontrol teratur …………………….

2) Pernah dioperasi : ya/tidak (…….. x/tahun)3) Jenis/nama obat yang pernah digunakan : ………………….. 4) Kecelakaan (terbentur/jatuh) : ya/tidak (…….. x/tahun)

c. Riwayat Keluarga (genogram)Penyakit yang pernah diderita/masih baik menular/keturunan dll

d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran1) Selama Kehamilan

a) ANC : ya/tidak (…….. x/selama hamil)b) Imunisasi : ya/tidak (…….. x/selama hamil)c) Kejadian khusus selama kehamilan :

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 1

Kapan………….kejadian…………apa tindakannya ……..Pengobatan dan hasil……………………….

d)Nutrisi saat hamil Nasi, sayur, daging/lauk pauk, buah dan susu dg jumlah….

2) Saat Kelahirana) Penolong : ………………………………………b) Tempat : ………………………………………c) Usia kehamilan : ………………………………………d) Jenis Persalinan : ………………………………………e) Kondisi saat lahir : ……………………………………… f) Berat badan dan panjang badan saat lahir:....................................................

3) Setelah KelahiranKeterampilan Ibu : Perawatan tali pusat, memandikan bayi, menyusui, perawatan payudara

c. Riwayat Imunisasi

No Jenis Usia1 BCG2 DPT-13 DPT-24 DPT-35 Polio-16 Polio-27 Polio-38 Polio-47 Hepatitis-18 Hepatitis-29 Hepatitis-310 Campak

d. Riwayat Pertumbuhan/perkembangan

1) Miring : Usia…….bulan2) Tengkurap : Usia…….bulan3) Merangkak : Usia…….bulan4) Tumbuh gigi pertama : Usia…….bulan5) Berdiri : Usia…….bulan6) Bicara : Usia…….bulan7) Berjalan : Usia…….bulan

e. Riwayat Psikososial1) Pola interaksi dg orang tua, saudara kandung dan teman-temannya, pembawaan anak

secara umum

2) Pola kultural : bahasa yang digunakan…..suku…budaya di rumah……

3) Pola rekreasi : frekwensi………….tujuan……………4) Lingkungan fisik tempat tinggal :……………………5) Penanaman nilai kepercayaan : ………………………

3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (sebelum dan saat sakit)

a. Pola Nutrisi1) Pola makan : …….x/hari (pagi/siang/sore)2) Makanan pokok : nasi/nasi tim/bubur/nasi/lain-lain……3) Makanan yang disukai dan yang tidak disukai : …………………4) Porsi : ……………..

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 2

5) Lauk pauk : daging/tahu/tempe/ikan/lain-lain…..6) Sayuran dan buah : ……………………………7) Nafsu makan : ……………………………8) Alergi terhadap makanan : ……………………………

b. Pola cairan dan elektrolit1) Minum : air putih/susu/juice buah/lain-lain,

jumlah2) Minuman yang disukai dan tidak disukai :

……………………...................................3) Cairan tambahan (sonde, infus) :

……………………………………………..4) Total intake cairan/hari :

…………………………………………….

c. Pola EliminasiBAK : ………x/hari, warna ………., jumlah ………., keluhan ………BAB : ….x/hari, konsistensi...warna….bau..keluhan…………..........IWL : ...............................................................................................Balance cairan : (total intake – total output)/hari ………………………………………..

d. Pola TidurMalam……jam, siang……jam, gangguan tidur ……., kebiasaan tidur ........

e. Pola Hygene tubuh

1) Mandi : .................x/hr2) Sikat gigi : .................x/hr3) Kebersihan rambut : ......................4) Kebersihan kuku : ......................

f. Pola Aktivitas1) Bermain (ya/tdk), Jenis permainan…………..2) Sekolah : Waktu….jam, kelas…kegiatan tambahan……

4. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit)a. Psikologis

Pola interaksi dg ortu, pengasuh, teman-teman dan team kesehatan…b. Pola pertahanan keluarga

Orangtua……………… saudara kandung ……………………….Anak…………………...

c. Pengetahuan keluargaTentang penyakit, pencegahan dan perawatan ………………........

5. PEMERIKSAAN FISIK UMUMa. Pengukuran pertumbuhan

1) Tinggi badan : ……….. cm2) BB sebelum sakit : ……….. kg

BB saat sakit : ……….. kg Status Gizi : ................ (berdasarkan Indeks Massa Tubuh, NCHS, KMS)

3) LLA :Bila anak usia kurang dari 5 tahun atau sesuai indikasi kasus.4) Lingk Kepala : ……….. cm5) Lingk dada : ……….. cm6) Lingk perut : ……….. cm7) LLA : ……….. cm

b. Pengukuran perkembangan (DDST) dikaji usia anak < dari 6 tahun1) Motorik halus :

………………….

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 3

2) Motorik kasar :………………….

3) Bahasa dan kognitif :………………….

4) Kemandirian dan bergaul :………………….

c. Reflek primitif (pada bayi < 12 bln) : Morro, menggenggam, rooting,menghisap, menelan, babinski

d. Keadaan umumKesadaran : Compos mentis/Apatis/Samnolen/Sopor/KomaTanda vital : Suhu…….°C Respirasi …………x/menit

Nadi …...x/menit Tek Darah ………….mmHg

6. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUSa. Sistem penglihatan

1) Fungsi penglihatan…………………………………….............……..

2) Posisi mata……………………………………….......................……

3) Keadaan kelopak mata……………………….......................………

4) Pergerakan bola mata…………………………......................……..

5) Keadaan conjungtiva…………………………......................………

6) Keadaan kornea ……………………………….....................………

7) Keadaan sklera ………………………………….....................…….

8) Keadaan pupil …………………………………..........................…..

9) Tanda-tanda peradangan……………………......................………

10) Penggunaan alat Bantu (sebutkan jika menggunakan) ............

b. Sistem pendengaran1) Fungsi pendengaran ………………………………….2) Posisi telinga …………………………………………..3) Keadaan daun telinga …………………………………4) Kondisi telinga :

a) Kebersihanb) Cairan pada telingac) Tinitus d) Serumen

5) Tanda-tanda peradangan .......................................6) Pemakaian alat bantu…………………………...……

c. Sistem pernafasan1) Pernafasan cuping hidung …………………………..2) Bersihan jalan nafas……………………………………3) Batuk (produktif/tidak produktif), jika produktif sebutkan kondisi secret/sputum.4) Jenis pernafasan……………………………………….5) Bentuk dada ……………………………………………6) Retraksi/tarikan dinding dada……………………......7) Irama nafas……………………………….……………8) Kedalaman nafas …………………………………......9) Suara nafas ……………………………………………10) Penggunaan alat bantu pernafasan ……………...

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 4

d. Sistem kardiovaskuler1) Sirkulasi perifer

a) Nadi : kekuatan…….irama……………………b) Temperatur kulit……………………………….c) Warna kulit (sianosis/tidak sianosis)d) Pengisian kapiler (refill vena capillary)……..e) Oedema…………………………………………

2) Sirkulasi Jantung a) Kecepatan denyut apical………x/menitb) Irama………………………………............….c) Kelainan bunyi jantung………............……..d) Nyeri dada……………………...........………e) Distensi vena jugularis................................

e. Sistem saraf pusat (Sirkulasi cerebral) :1) PCS score : E…V….M.....score ...................2) Reaksi pupil…………………………….............................………….3) Peningkatan tekanan intra kranial : ya/tdk, sebutkan ....................4) Kejang……………………………………………...............................5) Reflek fisiologis dan patologis .......................................................6) Nervus 1-12 (Jika ada gangguan di sirkulasi cerebral)

f. Sistem pencernaan1) Keadaan mulut…………………………….....

……..2) Kemampuan menelan …………………….....

……3) Mual………

Muntah…………………………………4) Nyeri perut (frekuensi, karakteristik dan lokasi)5) Bising usus : …..x/menit6) Keadaan abdomen (ascites, distensi,

meteorismus/kembung, rasa sebah/penuh diperut)7) Pembesaran hati dan

limfa.................................8) Keadaan

Anus ....................................................

g. Sistem endokrin1) Bau nafas……………………............................

………………….2) Pembesaran kelenjar tiroid

………………………………………..3) Tremor

…………………………………........................................4) Exopthalmus ………………………...................

………………….5) Gangren

……………….........................................................…..

h. Sistem urogenital1) Kebersihan genital …………............................

…………………2) Keadaan genital (jika ada kelainan)

……............................…..3) Perubahan pola

kemih…………………….................................4) Keluhan saat

BAK………………………..............................…...

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 5

5) Distensi vesika urinaria…………............................……………

6) Penggunaan kateter……………...........................……………..

i. Sistem integumen1) Keadaan rambut (mudah rontok/tidk, kebersihan kulit kepala)2) Karakteristik Kuku…………………….....………..3) Keadaan kulit :

a) Turgor kulit……………………………..……….b) Warna kulit…………………………….………..c) Luka/stoma/lesi………………………...………d) Kebersihan kulit………………………………..

j. Sistem muskuloskeletal1) Kesulitan dalam pergerakan…………………2) Sakit pada sendi……………………………….3) Fraktur…………………………………………4) Kontraktur…………………………………….5) Kelainan bentuk tulang………………………6) Kelainan sendi………………………………….7) Kekuatan otot ………………………………..

k. Sistem imunologi Pembesaran kelenjar getah bening………………………

7. TEST DIAGNOSTIKa. Hasil Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : ……………………………………..

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan diagnosticTanggal pemeriksaan : ……………………………………..

No Jenis Pemeriksaan Hasil

8. PENGOBATAN/TERAPI

No Tanggal Jenis Terapi (obat,cairan,diet,O2,ddl)

Dosis & Cara pemberian

Waktu pemberian/hr1 2 3

B. RESUME (Dari masuk UGD sampai saat pengkajian)

C. DATA FOKUS

Data Objektif :

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 6

Data Subjektif :

D. ANALISA DATANo Data Senjang Masalah Etiologi

E. RENCANA KEPERAWATANHari/Tgl Dx. Kep

PerencanaanTujuan Intervensi Rasional

F. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl No.Dx.KepImplementasi

EvaluasiParaf

(Evaluasi tindakan) S :- Respon O :- Hasil ) A :

P :

FORMAT PENGKAJIAN/KEP. ANAK/UAP/2010 Halaman 7