januari 2019 kepada yth, -...

……………, ….. Januari 2019 Kepada Yth,

Bapak Bupati Aceh Timur

di –

Idi

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : (Sesuai Ijazah)

Tempat/Tanggal Lahir : (pada Tempat Lahir Menuliskan Kabupaten/Kota kelahiran)

Nomor Ujian : (Sesuai Kartu Ujian ybs)

Pendidikan/Jurusan/Tahun : (Sesuai Ijazah)

Agama :

Formasi Dilamar

Jenis : Umum/Cumlaude/Disabilitas/Eks THK-II (tulis salah satu)

Jabatan : (Sesuai Formasi yang dilamar)

Unit Kerja : (Sesuai Pengumuman)

Alamat Lengkap : (Sesuai KTP)

Nomor HP / Telpon :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2018 Dalam Pemerintah Kabupaten Aceh

Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan

administrasi sebagai berikut :

1. Asli dan Fotocopy Kartu Peserta Seleksi CPNSD Tahun 2018; 2. Fotocopy Ijazah, Transkrip Nilai dan Akreditasi saat kelulusan yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang; 3. Khusus Tenaga Kesehatan Fotocopy Surat Tanda Registasi (STR) dan khusus

Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi dan Ners fotocopy Ijazah Profesi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4. Khusus Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan yang mendapatkan tambahan nilai pada SKB melampirkan fotocopy Sertifikat Pendidik dan Transkrip Nilai dan atau KTP, KK atau Ijazah SD/SMP/SMA diwilayah yang sama pada lokasi Formasi dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

5. Khusus Pelamar Cumlaude Wajib Melampirkan Surat Keterangan Cumlaude apabila tidak tercantum pada ijazah;

6. Khusus Pelamar Disabilitas Wajib Melampirkan Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis dan tingkat disabilitas;

7. Asli dan Fotocopy SKCK dari Kepolisian setempat; 8. Fotocopy KTP; 9. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD dr. Zubir

Mahmud Idi Kabupaten Aceh Timur; 10. Asli dan Fotocopy Surat Keterangan Tidak mengkonsumsi Narkoba beserta hasil

laboratorium dari RSUD dr. Zubir Mahmud Idi Kabupaten Aceh Timur;

11. Asli dan Foto Copy Kartu Tanda Pencari Kerja (AK-1) dari Dinas Tenaga Kerja; 12. Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel Pas Fhoto ukuran 3x4 dan Surat Pernyataan

5 macam pernyataan lainnya sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018; 13. Surat Penyataan tidak minta pindah bermaterai Rp. 6.000,- minimal 10 (sepuluh) tahun

(diketahui/ditandatangani Orang Tua/Suami/Istri); 14. Pas Foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 10 (sepuluh) lembar; 15. Khusus Eks THK-II :

a. Asli dan fotocopy Kartu Seleksi Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013; b. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan dari Tahun Pertama sampai dengan

Tahun Terakhir (terus-menerus) yang telah disahkan/leges terbaru oleh Kepala Dinas (eselon II);

c. Asli dan fotocopy Surat Pernyataan aktif bertugas, integritas dan disiplin yang dibuat oleh atasan langsung dan diketahui oleh pimpinan unit kerja (eselon II);

d. Asli dan fotocopy Surat Pernyataan aktif dan absah yang dibuat oleh atasan langsung dan diketahui oleh pimpinan unit kerja (eselon II);

e. Surat Pernyataan Rencana Penempatan pada unit kerja teknis yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja (eselon II);

f. Asli dan fotocopy Daftar Rekapitulasi Absensi Tahun 2017 dan 2018 yang telah dilegalisir;

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya

berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya

menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS

Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Catatan : *) Tulis tangan dengan ballpoint warna hitam *) Jabatan yang dipilh sesuai dengan Formasi yang dibuka *) Semua kelengkapan dibuat rangkap 2 (dua), dan dibuat diatas tanggal Pengumuman.

– Untuk Tenaga Pendidik Map Warna Merah – Untuk Tenaga Kesehatan Map Warna Biru – Untuk Tenaga Teknis Map Warna Kuning – Untuk Eks THK-II Map Warna Hijau

Materai

Rp. 6.000,-

BENTUK MAP

Nama : .............

TTL : Kab/Kota

Pddkn : .............

Jabatan dilamar : .............

No. Ujian : .............

HP : .............

Foto

Formasi Umum/ Cumlaude/

Disabilitas/ Eks THK-II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama *)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4. Tanggal Lahir *)

5. Jenis Kelamin

6. Agama

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB / IJAZAAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat

Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus / Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi

Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

No Nama Kursus / Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi

Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Instansi / Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai


Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberikan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan / Posisi

Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah / Akte Cerai

Tanggal Menikah /

Cerai / Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung



Perusahaan / Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung



Perusahaan / Institusi Status Perkawinan

Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua



Perusahaan / Institusi Status Perkawinan

Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja

Tempat Kerja Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan


1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

PERHATIAN: 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam; 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

..………….., ………………………………

Yang membuat

Materai

Rp 6000

(-------------------------------------------)

Materai

Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................

NIK dan Nomor Ujian : .......................... / .........................................

Tempat/Tgl lahir : ........................................................................

Pendidikan/Jurusan/Tahun : ......................................................................

Jabatan Yang Dilamar : .......................................................................

Lokasi Penempatan : .......................................................................

Nomor HP : .......................................................................

Alamat Lengkap : .......................................................................

.......................................................................

dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di seluruh instansi Pemerintah Kabupaten Aceh Timur yang

ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia

menanggung resiko diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kesadaran

sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

............... , ...... Januari 2019

Mengetahui ;

Orang Tua/Suami/Istri

………………………..

Yang Membuat Pernyataan

………………………..

KOP INSTANSI Anak Lampiran 1–k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN Nomor : 800/ /2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………… (Atasan langsung : Ka. PKM atau Ka. Sekolah)

NIP : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Unit Organisasi : …………………………...

Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur

dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama : ………………………….. (Nama Eks THK-II)

NIK dan Nomor Ujian : …………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………..

Pendidikan/Jurusan : …………………………..

Unit Kerja : …………………………...

Alamat : …………………………...

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ………………………………

sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus

menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan

disiplin serta mempunyai intergritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari

pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya

duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh ; (Kadis/Eselon II)

………………………………… NIP :

Idi, ………… Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan (Atasan langsung Ka. PKM/Ka.Sekolah)

………………………………… NIP :

KOP PUKESMAS ATAU SEKOLAH

(KHUSUS EKS THK-II)

KOP INSTANSI Anak Lampiran 1–k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800/ /2019


Nama : ……………….. (Atasan langsung : Ka. PKM atau Ka. Sekolah)

NIP : ……………………………………..

Pangkat/ Gol. Ruang : ……………………………………..

Jabatan : ……………………………………..

Unit Kerja : ……………………………………..

Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur


Nama : …………………………………….. (Nama Eks THK-II)

NIK dan Nomor Ujian : ……………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………..

Pendidikan/Jurusan : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

benar yang bersangkutan berstatus Tenaga Honorer dengan jabatan sebagai

…………………….………. pada …………………………………………….. Kabupaten Aceh Timur

terhitung sejak tanggal ……………… sampai dengan sekarang telah nyata dan absah masih

aktif melaksanakan tugas secara terus menerus.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini

ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut

di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh ; (Kadis/Eselon II)

…………………………………

NIP :

Idi, ………… Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan (Atasan langsung Ka. PKM atau Ka.Sekolah)

…………………………………

NIP :

KOP PUKESMAS ATAU SEKOLAH

(KHUSUS EKS THK-II)

KOP INSTANSI Anak Lampiran II–m PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN Nomor : 800/ /2019


Nama : …………… (Kadis)

NIP : ……………………………

Jabatan : KEPALA

Unit Kerja : DINAS KESEHATAN/DINAS PENDIDIKAN dan KEBUDAYAAN

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR


Nama : ………………………….. (Nama Eks THK-II)

NIK dan Nomor Ujian : …………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………..

Pendidikan/Jurusan : …………………………..

Unit Kerja : …………………………...

Alamat : …………………………...

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis …………………………………….

sebagai ………………………………. di Lingkungan Dinas Kesehatan/Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Aceh Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Idi, ………… Januari 2019 Yang Membuat Pernyataan

(Kadis)

…………………………………

NIP :

KOP DINAS

(KHUSUS EKS THK-II)

…………………. , ………………………*)

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan/Jurusan :

Alamat :

Adapun alasan saya adalah ……….........................................................……………

………………………………………………...……………………………………………………

………………..…………………………………………………………………….......................

............................................................................................................................................

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

tempat

Materai Rp.6000,-

*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Kepada Yth.

Bupati Aceh Timur

di

NIK dan Nomor Ujian :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil

Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan

……………………………………………………………………..............................................

.........................

januari 2019 kepada yth, -...

Documents