MULTIPLE MYELOMA VS METASTASISLaporan Kasus

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Oleh : dr Eka Prasetya

NIM : 09/303015/PKU/11453

Pembimbing:

dr Anita Ekowati, Sp Rad (K)

Bagian Radiologi

Fakultas kedokteran Universitas Gadjah Mada

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Multiple myeloma (selanjutnya disingkat MM) merupakan keganasan

hematologi yang berasal dari sumsum tulang; merupakan tumor primer tulang

yang paling sering dan ditandai dengan adanya proliferasi sel plasma yang berasal

dari sel B limfosit. Sel plasma berperan dalam pembentukan sistem imunitas

tubuh dengan membentuk imunoglobulin yang dapat membantu melawan

infeksi.Sebagai tumor primer tulang lokasi yang paling banyak dikenai adalah

tulang aksial (cranium, vertebra, costa, dan pelvis) namun pada dasarnya semua

tulang juga dapat terlibat. 1,2

Kasus MM yang didokumentasikan pertama kali adalah pada pertengahan

abad ke-19 di London. Pada tahun 1844 seorang pasien Sarah Newbury

meninggal setelah 4 tahun mengalami nyeri tulang belakang yang parah dan

beberapa fraktur tulang, ternyata hasil autopsi pada sternumnya ditemukan

substansi merah yang kemudian diketahui sebagai sel myeloma. Seorang dokter

Rusia yang bernama Von Rustizky pada tahun 1873 pertama kali menggunakan

istilah MM. Pada Juli 1879 dr. Otto Kahler memeriksa dan mengobati seorang

pasien MM usia 46 tahun sehingga penyakit ini dikenal juga dengan penyakit

Kahler.3

Berdasarkan American Cancer Society (ACS)kasus MM pada akhir tahun

2009 diperkirakan adasekitar 20.000 kasus baru.Sedangkan berdasarkan pusat

riset United Kingdom (UK) yang terdiagnosis MMhanya kurang dari 4000 orang

selama setahun atau kurang dari 1% dari seluruh keganasan. Di Indonesia belum

ada laporan secara pasti berapa jumlah kasus baru MM setiap tahunnya. Pada

beberapa literatur disebutkan bahwa kejadian MM kurang dari 1% dari seluruh

keganasan, kurang dari 10% dari seluruh keganasan hematologi dan sekitar

sepertiga dari seluruh keganasan tulang primer.

Ada beberapa landasan penegakan diagnosis MM antara lain kadar sel

plasma pada sumsum tulang minimal 10-15%, pada bone survey ditemukan

adanya lesi litik dan adanya imunoglobulin monoklonal pada darah atau urin.

Pada dasarnya MM non-operabel namun dengan penanganan yang tepat dapat

membantu menghilangkan keluhan nyeri pada tulang dan mengalami remisi.1

Salah satu diagnosis banding yang paling mirip dengan MM adalah

metastasis tulang sehingga tujuan penulisan laporan kasus ini adalah mempelajari

gambaran radiologis MM pada bone survey dan membedakannya dengan

metastasis tulang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Multiple myeloma dikenal juga dengan istilah Plasma cell myeloma,

Plasma cell dyscrasia, Plasmacytoma, Plasmacytoma of bone, Plasma cell

neoplasm, Extraosseous plasmacytoma. 6

Multiple myeloma merupakan penyakit neoplasma primer sistem skeletal yang

paling sering ditemui dan merupakan keganasan hematologi sel plasma yang

ditandai dengan proliferasi sel plasma yang berasal dari sel B limfosit, serta

diikuti dengan peningkatan kadar immunoglobulin monoklonal Ig A dan Ig G

secara berlebihan yang dikenal dengan istilah M-protein.1,6

B. ANATOMI

Multiple myeloma merupakan kelainan difus pada sumsum tulang di mana

hampir 90% pasien MM dengan keterlibatan tulang. Walaupun seluruh tulang

dapat terkena, ada 4 pola radiografi yang dapat ditemukan pada MM yaitu: 1.

mineralisasi tulang normal tanpa lesi litik yang khas, 2. demineralisasi difus tanpa

lesi litik, 3. lesi tunggal (plasmacytoma) dan 4. lesi litik yang menyebar luas.

Lokasi dominan MM adalah tulang axial dan kolumna vertebralis, costa, cranium,

pelvis dan femur. Sebagian besar pasien dengan demineralisasi yang litik baik

fokal ataupun difus dan kurang dari 10% dengan plasmasitoma pada temuan

radiografi. Menariknya, deposit myeloma diluar tulang kadang ditemukan di

ginjal, paru, nasofaring atau sinus paranasalis.1

C. EPIDEMIOLOGI

Multiple myeloma menempati urutan kedua dari kelompok kanker darah.

Pada beberapa literatur disebutkan bahwa kejadian MM kurang dari 1% dari

seluruh keganasan, kurang dari 10% dari seluruh keganasan hematologi dan

sekitar sepertiga dari seluruh keganasan tulang primer. Berdasarkan American

Cancer Society (ACS), pada akhir tahun 2009 diperkirakan ada 20.000 kasus baru

dan pada 2010 diperkirakan hampir 11.000 kematian akibat MM. Berdasarkan

pusat riset United Kingdom (UK) yang terdiagnosis MM hanya kurang dari 4000

orang selama setahun atau kurang dari 1% dari seluruh keganasan. Di Indonesia

belum ada laporan secara pasti berapa jumlah kasus MM. Frekuensi laki-laki

dengan perempuan sekitar 2:1 dan seiring dengan meningkatnya angka harapan

hidup, kasus MM semakin meningkat karena MM cenderung terjadi pada dekade

5-7 kehidupan. 4,5

D. ETIOLOGI

Penyebab pasti MM tidak diketahui secara pasti tetapi ada beberapa faktor

risiko yang dapat menyebabkan timbulnya MM. Para ahli tidak dapat memastikan

bahwa DNA dalam sel plasma yang mengalami mutasi yang menyebabkan

terjadinya kanker. Mereka mengemukakan beberapa faktor risiko terjadinya MM

yaitu: 1. usia, 96% kasus MM didiagnosis pada usia diatas 45 tahun dan 75% pada

usia diatas 70 tahun, 2. genetika, orang yang mempunyai hubungan erat dengan

penderita MM mempunyai risiko yanglebih tinggi untuk terkena MM, 3. obesitas,

4. diet, beberapa penelitian mengindikasikan bahwa diet rendah ikan atau sayuran

hijau mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena MM, 5. HIV/AIDS, 6.

pekerjaan tertentu misalnya orang yang bekerja dibidang agrikultural, industri

kulit, kosmetologi, dan penambang minyak, 7. paparan bahan kimia dan

produknya misalnya logam berat, pewarna rambut, plastik, bermacam debu

misalnya debu kayu, asbestos, herbisida, insektisida, produk minyak bumi, 8.

paparan radiasi, orang-orang yang survive dari bom atom Hiroshima dan Nagasaki

secara bermakna mempunyai risiko yang lebih tinggi menderita MM, 9. beberapa

penyakit autoimun misalnya rheumatoid arthritis, 10. riwayat Monoclonal

Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS), sekitar 20-25% orang

dengan MGUS berkembang menjadi MM atau limfoma. MGUS adalah suatu

kondisi dengan protein M yang rendah,tapi tidak terjadi kerusakan tubuh. Hal ini

menjadi alasan orang dengan MGUS dilakukan monitor yang ketat terhadap

kesehatannya. 7,8,9

E. PATOFISIOLOGI

Sel-sel darah dibentuk dari sel-sel di sumsum tulang yang disebut stem

cells. Stem cells yang matang berubah menjadi sel darah yang mempunyai

perannya masing-masing. Sel darah putih membantu mengatasi infeksi. Ada

beberapa tipe sel darah putih.Sel plasma adalah sel darah putih yang membentuk

antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistem imun yang bekerja bersama system

imunitas lainnya membantu melindungi tubuh dari kuman dan substansi yang

merugikan. Masing-masing sel plasma membentuk antibodi yang berbeda.

Normalnya tubuh membentuk lima tipe imunoglobulin yang berbeda yaitu IgG,

IgM, IgA, IgE dan IgD yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda

terhadap sistem imun. Masing-masing tipe imunoglobulin terdiri atas empat rantai

protein, 2 rantai berat (panjang) dan 2 rantai ringan (lebih pendek). Rantai berat

terdiri dari satu dari lima tipe yang cocok dengan tipe produk imunoglobulin

yaitu: gamma (IgG), mu (IgM), alpha (IgA), epsilon (IgE) dan delta (IgG). Rantai

ringan terdiri dari satu dari dua tipe yaitu kappa dan lambda. Dengan sel plasma,

dua rantai berat dari satu tipe dan dua rantai ringan dari satu tipe akan bersatu

membentuk satu imunoglobulin utuh. Masing-masing partikel sel plasma hanya

akan menghasilkan satu tipe imunoglobulin. 1,6

Pada pasien MM, sel plasma hanya memproduksi satu tipe imunoglobulin

utuh dalam jumlah yang banyak atau memproduksi secara berlebihan hanya satu

tipe rantai ringan, jarang dari rantai berat, imunoglobulin ini disebut protein

monoklonal atau protein M. Protein M yang dihasilkan ini selanjutnya disebut

rantai ringan bebas atau protein Bence Jones. Kelebihan protein Bence Jones ini

dilepas ke dalam aliran darah karena merupakan molekul yang relatif kecil,

protein ini disaring oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin sehingga protein

Bence Jones dapat dideteksi dalam darah dan urin. Sel-sel plasma yang abnormal

disebut sel myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum tulang,

menyebabkan kerusakan pada tulang.Sel plasma yang terkumpul di beberapa

tulang disebut multiple myeloma, bila hanya pada satu tulang disebut

plasmacytoma soliter.1

Tipe myeloma pada seorang pasien sering mengarah pada tipe protein

yang dihasilkan, apakah imunoglobulin utuh atau rantai ringan. Pasien dengan

myeloma IgG dan IgA yang paling sering ditemui, tipe IgG sekitar 60-70%

myeloma dan tipe IgA sekitar 20% myeloma. Kasus dengan myeloma IgE dan

IgD jarang dilaporkan. Beberapa pasien mungkin mempunyai hubungan dengan

IgM namun kondisi ini mungkin berhubungan dengan makroglobulinemia

Waldenstrom.6

F. GEJALA KLINIS

Gejala MM sangat bervariasi tergantung stadium dan keadaan umum

pasien. Banyak pasien MM tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun.

Pada stadium awal biasanya tanpa gejala sehingga sering ditemukan secara tidak

sengaja pada saat pemeriksaan laboratorium darah atau urin. Biasanya

ditemukannya anemia atau protein abnormal yang disebut protein monoklonal

atau protein M dalam darah atau urin. Gejala klinis yang tersering adalah

kelemahan dan nyeri tulang terutama tulang belakang, pelvis, costa dan cranium

yaitusekitar 70% dengan atau tanpa fraktur patologis atau infeksi. Peningkatan

kadar kalsium dalam darah (hiperkalsemia) ditemukan pada sekitar 15-30% pasien

dengan renal insufisiensi yang disebabkan oleh presipitasi monoklonal rantai

ringan pada tubulus kolektivus. Protein Bence Jones yang mengendap di ginjal

dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang permanen. Gejala akibat hiperkalsemia

antara lain rasa haus, sering BAK, confusion, konstipasi, hilang nafsu makan,

mual, muntah dan nyeri abdomen. Pada 10-20% pasien dapat ditemukan gejala

klinis lainnya termasuk sindrom viscositas, kompresi spinal cord, nyeri radikuler,

deposit soft tissue atau perdarahan. Kompresi spinal cord bahkan kerusakan spinal

dapat menekan nervus yang berjalan sepanjang kolumna spinalis. Gejala kompresi

spinal cord antara lain: kesemutan, anestasi dan kelemahan pada kaki dan jari-jari,

inkontinensia urin danfeses, masalah BAB dan BAK. Kelainan imunitas humoral

dan leukopenia memudahkan terjadinya infeksi. Gejala neurologic sebagai

komplikasi MM juga dapat dijumpai misalnya Carpal tunnel syndrome,

meningitis (khususnya yang disebabkan oleh infeksi pneumococcal atau

meningococcal) dan neuropatiperifer. Amyloidosis ditemukan pada sekitar 8-15%

pasien MM yang memberikan kontribusi terhadap disfungsi parenkim ginjal. Batu

saluran kemih kadang ditemukan sebagai akibat peningkatan kadar asam urat dan

kalsium. Faktor-faktor ini pada akhirnya dapat menyebabkan kegagalan fungsi

ginjal dan kematian. 1,6,7,8,10

G. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Ada beberapa variasi gambaran radiologi pada MM yaitu: 1. Osteoporosis

difus, 2. Myeloma soliter (plasmacytoma), 3. Keterlibatan tulang yang difus

(myelomatosis) dan 4. Myeloma sklerosis. Gambaran osteoporosis difus dominan

ditemukan pada vertebra dengan fraktur kompresi multiple. Gambaran

plasmacytoma biasanya ditemukan pada costa atau pelvis, kadang-kadang pada

tulang panjang dengan lesi litik tanpa sklerosis namun kadang-kadang ditemukan

gambaran moth-eaten atau pola permeatif. Pada myielomatosis dengan

keterlibatan tulang yang difus biasanya melibatkan tulang vertebra dan cranium

dengan lesi osteolitik multiple pada medula dengan endosteal scalloping.

Myeloma sklerosis jarang, frekuensinya sekitar 1% dan biasanya dengan lesi

osteolitik atau campuran blastik dan litik dengan sklerosis yang reaktif. 2

Lesi fokal biasanya bermula di cavum medula kemudian ke tulang

cancellous dan akhirnya menyebabkan kerusakan tulang kortikal.Pada stadium

awal gambaran radiologisnya dapat normal. Selanjutnya pada foto polos atau bone

survey dapat ditemukan gambaran densitas tulang yang berkurang (osteopeni)

dengan banyak lesi “punched out” yaitu lesi litik bentuk bulat atau oval, batas

tegas, multiple, ukuran hampir sama (uniform size) sekitar 20 mm tanpa sklerosis

atau lingkaran putih di sekelilingnya dan tanpa reaksi periosteal. Sering pula

ditemukan osteopenia yang difus pada vertebra yang dapat menimbulkan fraktur

kompresi multiple. Adanya fraktur patologis dapat dijumpai pada sekitar 50%

kasus.Lokasi MM yang sering adalahvertebra, cranium, pelvis, femur, humerus,

costa dan sternum. Pada tulang pipih misalnya pelvis, costa dan sternum,

plasmacytoma dapat membentuk gambaran “soap bubble like” yaitu lesi lusen

yang dikelilingi oleh lapisan tipis tulang kompak.5,6,7,11

Selain pemeriksaan bone survey, pemeriksaan radiologi untuk MM adalah

pemeriksaan CT Scan, MRI dan radionuklir. Pada CT, seperti juga pada foto

polos dapat dijumpai lesi litik punched out, osteopenia yang difus, fraktur dan

kadang-kadang osteosklerosis. MRI dianjurkan sebagai tambahan pemeriksan

pada pasien-pasien myeloma. MRI mempunyai keuntungan dalam sensitifitas tapi

tidak spesifik. Beberapa laporan menyarankan bahwa pemeriksaan MRI pada

vertebra dapat memberikan nilai tambah dalam menentukan staging karena lesi

yang tidak ditemukan secara radiografi tapi ditemukan pada MRI dapat mengubah

terapi.Temuan pada MRI bisa normal (pada sekitar 20% kasus) sampai lesi yang

fokal maupun difus. Pada T1 weighted spin echo dapat ditemui gambaran lesi

hipointens yang menyangat setelah pemberian bahan kontras. Sedangkan pada

radionuklir dapat ditemui gambaran peningkatan uptake pada tulang yang dikenai.

Dibanding pemeriksaan dengan radiografi, pemeriksaan multiple myeloma

dengan radionuklir kurang sensitif dan kurang spesifik.1, 12

H. DIAGNOSIS

Pada beberapa literatur disebutkan bahwa dasar penegakkan diagnosis

MM adalah bila ditemukaan 3 kriteria berikut yaitu: 1. Pada aspirasi sumsum

tulang ditemukan sel plasma minimal 10-15%, 2. Bone survey memperlihatkan

adanya lesi litik dan 3. Ditemukannya imunoglobulin monoklonal (protein Bence

Jones) dalam darah atau urin.Diperlukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang,

darah dan atau urin dan radiologi.Pengambilan sampel sumsum tulang biasanya

diambil didaerah hip joint. 1, 7

Pasien-pasien yang dicurigai MM berdasarkan aspirasi sumsum tulang

atau hipergammaglobulinemia harus dilakukan bone survey. Secara konvensional,

bone survey terdiri dari foto kepala viewAP danlateral, vertebra view AP dan

lateral, pelvis,costa, femur dan humeri view AP.Pemeriksaan ini berguna untuk

menentukan diagnosis dan staging namun teknik diagnosis dan staging dengan

bone survey ini memiliki keterbatasan. Sangat banyak pasien yang didiagnosis

myeloma yang asymptomatis mempunyai deposit myeloma pada radiografinya.

Dibutuhkan setidaknya 30% kehilangan tulang kortikal untuk memvisualisasikan

adanya proses destruktif pada radiografi. Lagipula, myeloma adalah pasien pada

usia tua dengan demineralisasi difus yang sulit dibedakan dengan pola yang

ditemukan pada pasien dengan osteoporosis.1

Pada tahun1975 untuk pertama kalinya Durie dan Salmon mengemukakan

tentang sistem staging secara klinik untuk MM. Pengukuran sel myeloma

berhubungan dengan 5 gambaran klinis berikut : 1. Kadar hemoglobin, 2. Kadar

kalsium serum, 3. Jumlah lesi tulang pada bone survey, 4. Kadar imunoglobulin,

dan 5. Kadar creatinin serum.Namun pada literatur lain disebutkan hanya ada 4

faktor dalam sistem staging Durie danSalmon yaitukadar hemoglobin, kadar

kalsium serum, jumlah lesi tulang pada bone survey dan kadar imunoglobulin.1, 7, 8

Selain sistem Durie dan Salmon dalam menegakkan staging MM juga

digunakan International Staging System. Sistem staging internasional ini

menggunakan data Sβ2M dan serum Albumin. Klasifikasinya bisa dilihat pada

tabel berikut:13

Temuan laboratorium untuk diagnostik myeloma adalah

hipergammmaglobulinemia, yang terbanyak adalah IgG diikutioleh IgA.Temuan

laboratorium lainnya adalah hiperklasemia (sebagai hasil dari destruksi tulang),

hiperurisemia (sebagai hasil dari peningkatan sel tumor), peningkatan angka

sedimentasi eritrosit (ESR) dan peningkatan kadar alkalin fosfatase.1

I. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding multiple myeloma adalah metastasis tulang,

leukemia, limfoma, osteoporosis, Waldenstrom Hypergammaglobulinemia, dll.

Bila multiple myeloma mengenai vertebra, harus dibedakan dengan lesi metastasis

tulang dimana pada MM pada stadium awal biasanya pedikel masih utuh hanya

mengenai corpus vertebra. Hal ini dikarenakan pedikel lebih sedikit mengandung

sumsum sel darah merah dibanding corpus vertebra. Pada lesi metastasis tulang

biasanya mengenai pedikel dan corpus vertebra. Pada stadium lanjut MM sudah

ada ketelibatan pedikel sehingga untuk membedakannya dengan lesi metatasis

tulang perlu dilakukan bone scan radionuklir. Dengan radionuklir pada MM tidak

ada peningkatan uptake radiofarmaka sedang pada metastasis tulang terdapat

peningkatan uptake. Metastasis tulang dapat soliter atau multiple, lesi litik,

sklerotik atau campuran litik dan sklerotik. Yang mirip dengan lesi MM adalah

metastasis tulang dengan gambaran lesi litik. Tumor primer yang memberikan

gambaran lesi litik pada metastasis tulang biasanya berasal dari ginjal, paru,

payudara, thyroid dan gastrointestinal, walaupun lesi litik ini dapat menjadi

sklerotik setelah terapi radiasi, kemoterapi maupun hormonal. Pada wanita,

keganasan yang paling banyak menyebabkan lesi metastasis yang litik pada tulang

berasal dari payudara yaitu sekitar 35% sedangkan pada laki-laki berasal dari

keganasan prostat yaitu sekitar 30%. Menurut Krishnamurthy distribusi lesi

metastasis tulang pada tulang axial sebesar 60%, vertebra lumbal sebesar 32%,

cranium 10%, sacroiliac joint 5%, ekstremitas atas 11% dan ekstremitas bawah

4%. Lesi metastasis biasanya tanpa atau hanya dengan soft tissue mass yang

minimal dan biasanya tanpa reaksi periosteal kecuali jika menembus cortex. Lesi

metastasis yang soliter bisa berasal dari karsinoma ginjal, tiroid, traktus

gastrointestinal maupun paru. 1,2,5

Myeloma soliter (plasmacytoma) mempunyai beberapa diagnosis banding

yaitu FOGMACHINES (Fibrous dysplasia, Osteoblastoma, Giant cell tumor,

Metastases/ myeloma, Aneurismal bone cysts, Chondroblastoma,

Hyperparathyroidism (brown tumours)/ hemangioma, Infection, Non Ossifying

fibroma, Eosinophilic granuloma/enchondroma dan Solitary bone cysts).

J. KOMPLIKASI DAN PENATALAKSANAAN

Komplikasi MM yang tersering adalah fraktur patologis terutama jika lesi

ada di tulang panjang, costa, sternum dan vertebra. Komplikasi amiloidosis juga

pernah dilaporkan sekitar 15 % kasus. Komplikasi lainnya adalah infeksi,

anemiadan perdarahan.

Tujuan terapi adalah untuk menghilangkan nyeri dan keluhan lainnya,

untuk memperlambat progresifitas penyakit, dan mendeteksi dan meminimalkan

komplikasi. Pasien MM disarankan untuk tetap melakukan aktifitas yang

memungkinkan untuk membantu memelihara kadar kalsium dalam tulang dan

minum yang banyak untuk membantu menjaga fungsi ginjal. Terapi MM adalah

radioterapi dan kemoterapi sistemik dengan obat standarnya adalah mephalan dan

prednison, bisa dalam bentuk oral maupun intravena. Pemberian kortikosteroid

diharapkan dapat mendorong sistem imun untuk menghentikan pertumbuhan sel-

sel kanker yang baru pada sumsum tulang namun bagaimana mekanisme

kortikosteroid ini bekerja belum diketahui. Radioterapi dimaksudkan untuk

memperkecil ukuran lesi pada tulang, sedangkan kemoterapi untuk membunuh

sel-sel myeloma. MM non operabel namun pada kasus dengan fraktur patologis

atau untuk mengurangi nyeri dan mempertahankan fungsi tulang tindakan operatif

dapat dilakukan.Selain kemoterapi, radioterapi dan pembedahan bila diperlukan,

terapi suportif/pendukung juga penting. Terapi ini diharapkan dapat memberikan

rasa nyaman, mengurangi nyeri dan memelihara fungsi anggota tubuh melalui

pemberian obat-obat tertentu untuk menangani kelainan tulang, anemia, infeksi,

gagal ginjal dan yang berhubungan dengan nyeri. 1,2,15

K. PROGNOSIS

Prognosis sangat bervariasi tergantung keadaan klinis dan stadium saat

ditemukan, dari hanya beberapa bulan sampai lebih dari 10 tahun. Pada tahun-

tahun terakhir, dengan pemberian dosis tinggi kemoterapi secara umum

meningkatkan angka harapan hidup. Dalam perkembangan sistem staging Durie

dan Salmon, peneliti menemukan bahwa pada stage I rata-rata angka harapan

hidup pasien adalah 191 bulan, stage II 11-54 bulan dan pada stage III 5-34

bulan.Sistem staging internasional juga dapat memberikan informasi mengenai

prognosis dengan melihat kadar β2-M. Kadar β2-M yang tinggi mengindikasikan

banyaknya jumlah sel myeloma dan besarnya kerusakan ginjal yang terjadi,

semakin tinggi kadar β2-M maka semakin berat pula kondisi pasien. Serum

albumin yang rendah, tingginya kadar enzim laktase dehidrogenase dalam darah

mengindikasikan prognosis buruk. 1,7,8

BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang wanita usia 54 tahun masuk RS Dr.Sardjito dengan keluhan

utama lemas dan kaki bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Empat bulan

sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas, nggliyer (merasa seperti mau jatuh),

mata kadang berkunang-kunang, tidak ada keluhan gusi berdarah, BAK dan BAB

hitam, mual ataupun muntah. Pasien tidak berobat. Satu bulan sebelum masuk RS

lemas semakin dirasakan, kedua kaki mulai terlihat membengkak tapi kadang-

kadang menghilang, sesak nafas saat beraktifitas ada, batuk ada berdahak warna

putih, nyeri dada tidak pernah dirasakan. Pasien berobat ke dokter umum, tidak

diketahui diagnosis dan terapi yang diberikan. Satu minggu sebelum masuk RS

pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki bertambah besar dan tidak berkurang

seperti biasanya, lemas, tidak ada keluhan sesak, mual ada tapitidak muntah, tidak

ada keluhan BAK dan BAB. Pasien juga mengeluh berat badannya menurun.

Riwayat penyakit dahulu pasien pernah mondok 1 tahun lalu dengan batu empedu,

disarankan tindakan operasi tapi pasien menolak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran

compos mentis, BB 50 kg, vital sign baik (suhu 36,3oC,nadi 68x/menit, respirasi

20x/menit, tekanan darah 100/70 mmHg). Konjungtiva terlihat anemis. Perkusi

jantung didapatkan batas jantung membesar (cardiomegali) dan pada auskultasi

terdapat bising sistolik. Kedua tungkai dan kaki oedema. Pemeriksaan fisik

lainnya dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada saat pasien masuk didapatkan

kadar hemoglobin 5,0 gr/dl, leukosit 3mg/dl, trombosit 105.000, albumin 3,23

g/dl, globulin 4,99 g/dl, SGOT 31, SGPT 22, BUN 21,9 mg/dL, kreatinin 1,96

mg/dL, Asam urat 9,4 mg/dl, kalsium 2,35 mmol/L, natrium 142,2 mmol/L,

Kalium 5,03 mmol/L, Clorida 115,6 mmol/L. Gambaran sediaan apus darah tepi

memperlihatkan gambaran anemia dimorfik (makrositik normohipokromik,

mikrositik normohipokromik, leukopenia dan trombositopenia) yang dikesankan

sebagai observasi pansitopenia dengan mixed dificiency anemia suspek anemia

defisiensi besi dan anemia megaloblastik. Diagnosis sementara pada saat itu

adalah observasi pansitopenia ec DD/ MDS, anemia aplastik, neutropenia dengan

CHF cf I-II ec susp IHD, HHD, AKI type risk dan hiperurisemia. Pasien diberikan

terapi infus NaCl 0,9% lini, injeksi lasix 1 Ampul/8 jam, injeksi ceftazidim 1

gr/8jam, transfusi PRC dan allupurinol 1x 100mg.

Pada pemeriksaan urin didapatkan protein Bence Jones ++++, protein ++,

sel eritrosit +, leukosit (-). Gambaran sediaan sumsum tulang ditemukan sel

plasma 63%, limfosit 5%, proplasmosit 4%, plasmoblast 1%, sel mieloma (+),

smudge cell (+), flamming cell (+) Sel trombopoietik, eritropoietik dan

granulopoietik menurundan terdesak oleh sel plasma. Kesimpulan sediaan

sumsum tulang adalah mendukung kearah multiple myeloma.

Pemeriksaan bone survey didapatkan lesi litik multiple, bentuk bulat, batas

tegas (punched out) di os calvaria, os mandibula dan maxila bilateral, vertebra

thoracolumbal, os costa aspek anterior dan posterior, os clavicula bilateral, os

scapula bilateral, os humeri bilateral, os radius dan fibula bilateral, os manus

bilateral, os femur bilateral, os pelvis dan os pubis bilateral yang dikesankan

mengarah gambaran multiple myeloma.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan

laboratorium dan radiologi pasien ditegakkan diagnosis Multiple myeloma

stadium II pro-sitostatika, AKI tipe risk dd/ prerenal, postrenal. Pasien diberikan

regimen MP (Mephalan 0,15 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis dan Prednison 20 mg

3x dalam sehari) diberikan selama 7 hari sebelum makan dengan siklus tiap 6

minggu

BAB IV

PEMBAHASAN

Laporan kasus ini menampilkan seorang wanita usia 54 tahun dengan

keluhan utama lemas dan kaki bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Dari

riwayat penyakit sekarang sejak 4 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluhkan

gejala anemia (lemah, nggiler, mata berkunang-kunang) dan 1 bulan sebelum

masuk RS pasien mulai merasakan kaki bengkak. Pemeriksaan fisik ditemukan

konjungtiva yang anemis dan kedua tungkai dan kaki edema, pemeriksaan fisik

lainnya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium dengan kadar

hemoglobin 5,0 gr/dl, leukosit 3mg/dl, trombosit 105.000, albumin 3,23 g/dl,

globulin 4,99 g/dl, SGOT 31, SGPT 22, BUN 21,9 mg/dL, kreatinin 1,96 mg/dL,

Asam urat 9,4 mg/dl, kalsium 2,35 mmol/L, natrium 142,2 mmol/L, Kalium 5,03

mmol/L, Clorida 115,6 mmol/L dan hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi

memperlihatkan gambaran anemia dimorfik (makrositik normohipokromik,

mikrositik normohipokromik, leukopenia dan trombositopenia) dengan

kesimpulan observasi pansitopenia dengan mixed dificiency anemia suspek

anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.Dari anamnesis, pemeriksaan

fisik dan laboratorium pada awal masuk pasien didiagnosis sebagaiobservasi

pansitopenia ec DD/ MDS, anemia aplastik, neutropenia dengan CHF cf I-II ec

susp IHD, HHD, AKI type risk dan hiperurisemia.Untuk memastikan penyebab

pansitopenia disarankan untuk memeriksa status besi dan monitor DT/MDT dan

pemeriksaan sumsumtulang. Adanya pansitopenia disertai penurunan albumin dan

peningkatan globulin (rasio albumin globulin terbalik), peningkatan kreatinin dan

asam urat dicurigai kemungkinan multiple myeloma. Hasil pemeriksaan sumsum

tulang dua hari kemudian adalah trombopoietik ditemukan menurun,

megakariosit ditemukan, mikromegakariosit (+), eritropoetik ditemukan menurun,

terdesak sel plasma.Granulopoietik juga menurun, terdesak sel plasma,

promielosit 2% (dysplasia promielosit), mielosit 2%, stab 6%, segmen 15%,

monosit 1%, basofil 1%. Gambaran lain-lain: limfosit 5%, sel plasma 63%,

proplasmosit 4%, plasmoblas 1%, sel myeloma (+), smudge cell (+), flammingcell

(+) dan disimpulkan sebagai mendukung ke arah MM. Dengan adanya sel plasma

yang dominan (63%) yang mendesak eritropoietik dan granulopoietik sangat

sugestif MM. Baku emas penegakkan diagnosis multiple myeloma adalah biopsi

sumsum tulang. Namun seperti pada tinjauan pustaka yang telah disebutkan

diatas, untuk memastikan diagnosis multiple myeloma digunakan standar: 1. Pada

aspirasi sumsum tulang ditemukan sel plasma minimal 10-15%, 2. Bone survey

memperlihatkan adanya lesi litik dan 3. Ditemukannya imunoglobulin

monoklonal (protein Bence Jones) dalam darah atau urin sehingga untuk

melengkapi dilakukan pemeriksaan bone survey dan pemeriksaan protein Bence

Jones dalam urin.

Pada pemeriksaan urin didapatkan protein Bence Jones ++++.

Pemeriksaan bone survey pada pasien ini didapatkan gambaran lesi litik multiple,

bentuk bulat, batas tegas (punched out) di os cranium, os mandibula dan maxila

bilateral, vertebra thoracolumbal, os costa aspek anterior dan posterior, os

clavicula bilateral, os scapula bilateral, os humeri bilateral, os radius dan fibula

bilateral, os manus bilateral, os femur bilateral, os pelvis dan os pubis bilateral

yang dikesankan mengarah gambaran MM.

Jadi dari ketiga standar penegakkan diagnosis multiple myeloma pada

pasien ini memenuhi ketiga kriteria yaitu hasil biopsi sumsum tulang

ditemukannya sel plasma sebesar 63% (MM bila minimal 10-15%), ditemukannya

protein Bence Jones pada urin (Positif ++++) dan pada bone survey ditemukan

lesi litik multiple “punched out” pada hampir seluruh sistema tulang.

Berdasarkan penilaian staging Durie dan Salmon, pasien ini ditegakkan

sebagai MM staging II A berdasarkan kadar Hb 5 gr/dl, Kalsium : 2,35 mmol/L,

lesi litik pada hampir seluruh sistema tulang dan protein Bence Jones ++++ dan

kadar kreatinin kurang dari 2 mg/dl.

Pada radiografi polos atau bone survey, gambaran MM dapat sangat

menyerupai lesi metastasis tulang tipe litik murni. Keganasan yang berasal dari

ginjal, paru, payudara, thyroid dan gastrointestinal, dapat memberikan gambaran

lesi litik pada metastasis ke tulang, walaupun lesi litik ini dapat menjadi sklerotik

setelah terapi radiasi, kemoterapi maupun hormonal. Untuk membedakan lesi litik

pada MM atau metastasis tulang dapat dengan beberapa pertimbangan yaitu:

secara klinis MM biasanya disertai dengan kelainan sistem hematopoietik, adanya

nyeri tulang, kelainan laboratorium sepertihiperkalsemia, rasio albumin globulin

terbalik, kadang dengan hiperkalsemia dan atau kreatinin yang meningkat.

Kelainan sistem hematopoietik terjadi karena adanya penekanan sel plasma

terhadap sistem hematopoietik. Albumin menurun sebagai akibat tingginya kadar

protein rantai ringan bebas. Hiperkalsemia berhubungan dengan meningkatnya

destruksi tulang sebagai akibat aktifnya sel-sel osteoklas oleh sel myeloma

sedangkan hiperurisemia berhubungan dengan proses pergantian sel (cell

turnover) yang meningkat. Gambaran lesi litik “punched out” akibat sel plasma

yang mengaktifkan osteoklas, selanjutnya osteoklas ini menyerang jaringan tulang

dengan merusak serat dan kolagen tulang. Gambaran radiologi MM yang

mengenai vertebra pada stadium awal biasanya pedikel masih utuh hanya

mengenai korpus vertebra. Hal ini dikarenakan pedikel lebih sedikit mengandung

sumsum sel darah merah dibanding korpus vertebra. Pada lesi metastasis tulang

biasanya mengenai pedikel dan corpus vertebra.Lesi pada MM tidak disertai

gambaran sklerotik yang mengelilingi di sekitar lesi dan sangat jarang disertai

reaksi periosteal.Pada stadium lanjut MM kemungkinan sudah ada ketelibatan

pedikel sehingga untuk membedakannya dengan lesi metatasis tulang perlu

dilakukan bone scan radionuklir. Dengan radionuklir pada MM tidak ada

peningkatan uptake radiofarmaka sedang pada metastasis tulang terdapat

peningkatan uptake.Proses terjadinya lesi litik pada MM berbeda dengan proses

litik pada metastasis tulang. Secara umum patofisiologi terjadinya metastasis pada

tulang adalah sel-sel tumor primer akan terlepas dari asalnya dan membentuk

pembuluh darah baru (angiogenesis) dan menginvasinya. Sel-sel ini kemudian

akan berkumpul dan melekat pada endotelial kapiler pada tulang, selanjutnya akan

melepaskan diri (embolisasi) dari kapiler dan menginvasi sumsum tulang,

menempel pada permukaan endotelial tulang dan mengadakan proliferasi.

BAB V

KESIMPULAN

Multiple myeloma adalah penyakit keganasan hematologi yang ditandai

dengan proliferasi sel plasma yang berasal dari sel B limfosit. Pada pasien MM,

sel plasma hanya memproduksi satu tipe imunoglobulin utuh dalam jumlah yang

banyak yang disebut protein monoklonal atau protein M. Sel-sel plasma yang

abnormal inidisebutsel myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum

tulang, menyebabkan kerusakan pada tulang.

Kriteria penegakkan diagnosis multiple myeloma adalah bila: pada aspirasi

sumsum tulang ditemukan sel plasma minimal 10-15%, bone survey

memperlihatkan adanya lesi litik dan ditemukannya imunoglobulin monoklonal

(protein Bence Jones) dalam darah atau urin.

Penting untuk dapat membedakan gambaran radiologi lesi litik pada

multiple myeloma dengan lesi litik pada metastasis tulang. Perlu pemeriksaan

bone scan untuk membedakan multiple myeloma dengan lesi metastasis pada

tulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Multiple Myeloma. Available from http://emedicine.medscape.com

2. Adam Greenspan. Malignant Tumors of Hematopoietic or Lymphatic

Origin. Gower Medical Publishing 1988: 16.15 – 16.31

3. Multiple Myeloma. Available from http://www.ehow.com

4. Adi K.A. Profil Penderita Multiple Myeloma di bagian Patologi Klinik FK

USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Majalah kedokteran Nusantara. 2005:

38; 176-179

5. Meschan I. Multiple Myeloma in Roentgen Signs in Diagnostic Imaging.

1984: 244-248

6. Multiple Myeloma. Available from http://www.labtestsonline.org

7. Multiple Myeloma. Available from http://www.medicalnewstoday.com.

8. Edgardo J.C Angtuaco. Multiple Myeloma: Clinical Review and

Diagnostic Imaging. Radiology 2004: 231; 11-23

9. Multiple Myeloma. Available from http://www.cancer.net

10. Whai is Multiple Myeloma. Available from http://www.medicinenet.com

11. Grainger and Allison. Multiple Myeloma in Diagnostic Radiology.

Elsevier 2008: 1781-1783

12. Mahnken A.H. Multidetector CT of the Spine in Multiple Myeloma:

Comparison with MR Imaging and radiography. AJR 2008: 178; 1429-

1436

13. Philip R.G. International Staging System for Mulriple Myeloma. Journal

of Clinical Oncology 2005: 23; 3412-3420

14. Alan D.W. radiographic and Radionuclide Imaging in Multiple myeloma:

the Role of Gallium Scintigraphy: Concise Communication. J Nucl Med

1981: 22; 232-236

15. MultipleMyeloma/Plasmacytoma. Available from http://www.google.com.

LAMPIRAN

FOTO BONE SUVEY

Gambar seorang laki-laki 68 tahun dengan riwayat MM, stg III menurut kriteria Durie dan SalmonA. Foto polos lateral view vertebra lumbal memperlihatkan beberapa lesi litik, salah satunya di L5

(panah) B. MDCT terlihat lesi yang sama pada foto polos di L5 (panah)C. MRI T1-weigted potongan sagital terlihat signal homogen pada L5 tanpa lesi fokal. 12

Atas : multiplanar skintigrafi bone scan pada pasien MM, ada kelainan single yang besar pada costa kiri atas aspek posterior.

Bawah: pada pasien yang sama dengan gallium multiplan memperlihatkan kelainan yang multiple pada costa dan ekstremitas. 13

Foto kepala lateral view: lesi khas pada MM yaitu multiple “punched out”. Panah memperlihatkan salah satu lesi yang besar

Pada lesi litik metastasis tulang, sel-sel tumor akan melepaskan faktor humoral yang menstimulasi pengerahan dan diferensiasi osteoklas (1), osteoklas akan merusak tulang (2), terjadi resorpsi tulang yang menyebabkan pelepasan growth factors yang menstimulasi proliferasi sel-sel tumor (3) sehingga akhirnya terbentuk substansi osteoklas yang meningkatkan resorpsi tulang (4).

Foto kepala lateral view: lesi metastasis campuran osteolitik dan osteoblastik

Foto ini memperlihatkan lesi khas MM (punched out) pada beberapa lokasi di kaki:

Kiri : lesi pada tibiaTengah : 2 lesi pada femur distalKanan : lesi yang luas pada femur proksimal

Bone scan pada penderita kanker payudara, tampak peningkatan uptake pada vertebra dan pelvis

Bone scan pada pasien dengan kanker prostat, tampak peningkatan uptake pada vertebra, pelvis dan extremitas

Berikut beberapa gambaran pada metastasis tulang:

A. Fraktur patologis dengan densitas tulang yang menurun B. Lesi destruksi pada humerus proksimalC. Pasien kanker prostat dengan lesi metastasis pada tulang terlihat lesi litik yang

destruktif pada vertebra L3

A B C