LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BIDANG ADMINISTRASI KEPEGAWAIANNOMOR: SE.1.38/DJ.A/1/0/7/80(SE/177/80)NOMOR: 19-SE/1980 Tanggal: 7 juli 1980

KETERANGAN MASIH KULIAHNOMOR: /UN27.09/KM/2013

1.Nama: Drs. Sutrima. M.Si.

2.NIP: 19661007 199302 1 001

3.Pangkat/Golongan: Pembina Tk I/ IVb

4.Jabatan: Pembantu Dekan III FMIPA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

5.Nama: AMITA RUSDIANINGRUM

6.NIM: M0311005

7.Tempat,tanggal lahir: MAGELANG,19 JUNI 1993

Adalah benar-benar Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sebelas Maret

8.Jurusan: KIMIA

9.Tingkat/Semester: VI ( Enam )

10.Pada tahun pelajaran:

Dan bahwa orang tua/wali tersebut adalah :

11.Nama: Suryani

12.NIP/buku Pemb. Pensiun No.:

13.Pangkat/GOL.Ruang Gaji Pensiun dari:

14.Instansi:

15.Keterangan: Mahasiswa tersebut diatas adalah benar-benar menjadi tanggungan orang tua/wali dan belum menikah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia,maka yang bersangkutan akan menanggung kerugian.

Surakarta,

Universitas Sebelas Maret

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

A.nDekan

Pembantu Dekan III

Drs. Sutrima, M.Si.NIP. 19661007 199302 1 001