worksheet_rca.doc

7/24/2019 WORKSHEET_RCA.doc

1/24

Worksheet Root Cause AnalysisRSUD Wangaya Kota Denpasar

Worksheet 1. Menyusun Tim Kerja

Isilah ketua tim, fasilitator (jika diutuhkan!, dan anggota tim, termasuk

anggota tim ad ho" yang memerikan pelayanan pemenuhan keutuhan dasar#$astikan terdapat per%akilan dari masing&masing agian dengan menyertakaninformasi mengenai jaatan, gelar dan tanggung ja%a yang sedang dieman#

Anggota inti tim kerja'# Ketua )# *asilitator +# # -# .#

/# 0# 1# '2#

Anggota tim ad ho"

_________

___

_____________________


2/24


Worksheet 2. Menentukan Permasalahan

3unakanlah daerah yang kosong untuk menyusun seuah kalimat sederhanamenggamarkan suatu peristi%a atau kejadian 4near miss5

$eristi%a yang terjadi 6 Apa yang terjadi7

________________________

___

Seuah 4near miss5 terjadi 6 Apa yang hampir terjadi7

__________________

___

___

Worksheet 3. Mengidentifkasi Sistem yang MempunyaiKecenderungan erisiko

3unakanlah %orksheet ini untuk mengidenti8kasi sistem yang memilikike"enderungan erisiko didalam organisasi anda#

Sistem yang mengandung 9ariel input adalah

Sistem yang kompleks men"akup

Sistem yang tidak terstandardisasi meliputi

Sistem yang sangat terkait meliputi

Sistem dengan atasan %aktu yang ketat men"akup

Sistem dengan struktur hirarkis dan nontim men"akup


3/24


Worksheet !. Mempertajam Tujuan

'# :ujuan organisasi ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan nilai dari(isilah nama program peraikan! 6

)# $roses ini dimulai dari

dan diakhiri dengan

+# Selama tahap pengerjaan proses, tim mengharapkan ah%a (isilah hasilyang diharapkan akan leih aik dan dapat diukur!

# Sangat penting untuk mengerjakan program ini saat ini karena (masukkanalasan yang memuktikan program ini penting dilakukan!


4/24


Worksheet ". Perencanaan Pendahuluan

Strategi keseluruhan Apakah tujuan tim sudah termasuk didalamnya7 Apakah ojektif7 Apakah dapat diukur7

;angkah kun"i


5/24


Worksheet #. Mengumpulkan $n%ormasi

3unakanlah %orksheet erikut seagai sarana untuk memulai pengumpulan informasitertulis dari indi9idu yang tidak dapat diinter9ie% se"ara personal atau melaluitelephone# Ingatlah ah%a jumlah ruang kosong yang anda sediakan untuk tiappertanyaan menentukan anyaknya informasi dari responden# >ika diharapkan

ja%aan yang mendetail untuk pertanyaan tertentu, pastikan untuk menyediakanruang kosong yang luas dan tulislah anjuran seperti, 5:olong memerikan informasiseanyak mungkin#5

Adakah kondisi yang mendahului terjadinya peristi%a7

Apakah prosedur atau proses yang dilakukan seelum atau selama peristi%aerlangsung7

Siapakah yang ada dan terliat dalam peristi%a terseut7

Apa saja indikator telah terjadi suatu peristi%a7


6/24


?agaimana anda memerikan tanggapan7

?agaimana orang lain dalam area terseut memerikan respon7 Apakah proseduratau proses yang mungkin erkaitan dengan peristi%a terseut7

Apakah yang mungkin menyeakan peristi%a terseut7

?agaimanakah kemungkinan upaya pen"egahan peristi%a terseut di masamendatang7

Apakah ada saran atau komentar7


7/24


Worksheet &. Merinci peristi'a yang terjadi

Dalam mengemangkan penjelasan yang leih rin"i mengenai peristi%a yangterjadi, tim seaiknya mempertimangkan ketiga pertanyaan erikut 6

'# ?agaimana detil peristi%a yang terjadi7 :ulislah uraian deskripsi singkatseanyak )&+ kalimat#

)# Dimana dan kapan (hari, tanggal dan %aktu! kah peristi%a itu terjadi7

+# Apa sajakah area atau pelayanan yang terkena dampak peristi%a terseut7


8/24


Worksheet (. Mengidentifkasi Penye)a) yang Paling Mungkin

Untuk menentukan penyea yang paling mungkin dari suatu kejadian yangtidak diharapkan atau suatu 4near miss5 yang meliatkan pelayanan terhadap

pasien atau proses organisasi, tim dapat menggunakan alat antu erikutuntuk memudahkan menja%a pertanyaan#

'# $roses manakah yang terkait atau dapat terliat dalam terjadinya suatuperisti%a atau 4near miss57Alat antu 6 ?rainstorming Diagram sea&akiat

)# Apa saja langkah&langkah dalam proses, yang sesuai dengan ran"angan7

Alat antu 6

*lo%"hart

?rainstorming

+# Apa sajakah langkah&langkah yang terliat atau mungkin terliat atauerkontriusi terhadap terjadinya suatu peristi%a atau 5near miss57Alat antu 6 Diagram sea&akiat Change analysis *=@A

# Apa sajakah upaya yang sudah dilakukan untuk men"egah kegagalan pada

langkah ini7Alat antu 6 *ault tree analysis *lo%"hart

-# Apa upaya perlindungan yang sudah dilakukan untuk men"egah terjadinyahasil yang negatif jika terjadi kegagalan pada langkah ini7Alat antu 6 ?arrier analysis

.# Apakah area atau pelayanan lain yang juga terkena dampak peristi%a ini7Alat antu 6 *ailure =ode and @e"ts Analysis?rainstorming


9/24


Worksheet *. Mengidentifkasi +aktor,%aktor yang erkaitan -ratdengan Kejadian

3unakanlah %orksheet ini untuk mengidenti8kasi faktor&faktor yang erhuungan eratdengan terjadinya suatu peristi%a atau kemungkinan peristi%a#

*aktor sumer daya manusia yang terliat atau dapat terliat7

Sarana dan prasarana yang terliat atau dapat terliat7

*aktor&faktor lingkungan terkendali yang terliat atau dapat terliat7

*aktor&faktor lingkungan tidak terkendali yang terliat atau dapat terliat7

*aktor&faktor lain yang terliat atau dapat terliat7


10/24


Worksheet 1. Menyelidiki Penye)a) yang Mendasar

$enggunaan %orksheet ini dapat memudahkan tim menyelidiki penyea yangmendasar dari penyea yang paling mungkin# Seagai "ontoh, kematian akiatkeakaran pada pasien dalam penga%asan, %orksheet dapat diatur dan dimulaiseagai erikut 6

$enyea yang paling mungkin

'# $enga%asan yang tidak akurat

)# $asien mempunyai jalur khususmelarikan diri

+#

#

$enyea yang =endasar

$elatihan sta dan orientasi=odel kepega%aian

$rosedur oser9asi pasien$rosedur pendekatan risiko unuhdiri


11/24


-#


12/24

Worksheet 11. Mem)uat /a%tar Prioritas Tindakan Per)aikan

3unakanlah %orksheet erikut untuk menyusun katalog tindakan peraikan yang

diusulkan oleh tim# $isahkanlah lemar untuk penyea permasalahan yangereda dan disarankan untuk menggunakan tindakan peraikan yang mungkindilakukan# :im seaiknya menilai peringkat tindakan peraikan erdasarkan padakriteria yang telah disepakati# 3unakanlah %orksheet ini untuk men"atat peringkatanggota tim dan tim se"ara keseluruhan#

$enyea permasalahan

$enyea masalah '#

$enyea masalah )#

$enyea masalah +#

$enyea masalah #

$enyea masalah -#

:indakan peraikan yangdiusulkan

$eringkat

Worksheet 12. Mem)uat 0ingkasan Tindakan Per)aikan yangPotensial

Kedua pertanyaan dia%ah ini dapat memantu tim memuat ringkasantindakan peraikan potensial yang dita%arkan# 3unakanlah ruang kosongerikut untuk setiap pertanyaan yang memutuhkan ja%aan singkat#

Apa hasil dari proses implementasi tindakan terseut7

_________

___

_______________

Apa yang dapat terjadi jika tindakan terseut tidak dilaksanakan7

______

___

_______________


13/24

Worksheet 13. Menetapkan Tujuan Tindakan Per)aikan akupan danksi kerja

Worksheet ini dapat memantu tim menetapkan apa yang diupayakan untukdiperaiki# 3unakanlah ruang kosong dia%ah setiap pertanyaan untukmemerikan ja%aan sesingkat mungkin#

Apakah hasil akhir yang diharapkan organisasi setelah menerapkan peraikanyang penting erkaitan dengan kejadian yang tidak diharapkan ataukemungkinan terjadinya suatu peristi%a7

Seerapa luas hasil yang dapat di"akup oleh peruahan terseut7

Apakah akti9itas spesi8k yang harus diselesaikan untuk men"apai tujuan danmempengaruhi esarnya hasil7 (?erikan pernyataan sejelas mungkin agianyang penting dari tiap solusi yang dita%arkan#! Apakah "ontoh langkah yangdapat diamil untuk melengkapi peraikan yang dita%arkan7'#

)# +# # -# .#


14/24

Worksheet 1!. Menetapkan Per)aikan 0angkaian Sum)er daya danPengukuran yang /iharapkan

Worksheet ini memantu tim menetapkan agaimana organisasi men"apaitujuan peraikan# 3unakanlah ruang kosong dia%ah setiap pertanyaan untukmemerikan ja%aan sesingkat mungkin#

?agaimana seaiknya proses peraikan dilaksanakan7

Apakah rangkaian kegiatan yang diutuhkan untuk men"apai apa yangdiharapkan7

Apakah sumer daya yang diutuhkan untuk men"apai apa yang diharapkan7

?agaimana dan apa saja yang akan dinilai untuk memastikan apakah proseserjalan sesuai yang diharapkan7

Upaya peraikan $engukuran Kuantitatif


15/24

Worksheet 1". Menetapkan atas Waktu dan Kegiatan Penting yangakan /ilakukan

Worksheet ini memantu tim menetapkan %aktu pen"apaian tujuan peraikanorganisasi# 3unakanlah ruang kosong dia%ah setiap pertanyaan untukmemerikan ja%aan sesingkat mungkin#

?agaimanakah tenggat %aktu yang akan diterapkan untuk melaksanakantindakan peraikan se"ara keseluruhan7

Ketepatan %aktu yang seperti apa yang akan diterapkan untuk tiap kegiatanyang memuat langkah&langkah selama proses peraikan7

Kegiatan ?atas %aktu

Apa sajakah kegiatan utama dengan target penyelesaian masing&masing7Kegiatan utama :arget penyelesaian


16/24

Worksheet 1#. Meli)atkan 4rang,orang yang Tepat

=eliatkan orang yang tepat pasa setiap tingkat proses peraikan merupakanhal yang penting untuk kesuksesan inisiatif peraikan# $ertimangkan indi9iduyang seaiknya terliat pada setiap tingkat dan tulislah nama mereka padakolom yang tepat#

=eran"ang suatu kegiatan# Se"ara umum, kelompok yang turut erperan sertadalam root "ause analysis seharusnya mempunyai anggota dengan keahlianyang ermanfaat untuk memerikan peraikan dan dapat menempati urutanpertama dalam meran"ang atau meran"ang ulang suatu proses peraikan#

Kelompok juga seaiknya menyertakan agian pelaksana atau yang terkenadampak peruahan# Anggota kelompok ini adalah

=enyetujui tindakan yang diusulkan# Ketika sumer daya yang penting terliatdan efek potensial yang dihasilkan signi8kan, pemimpin organisasi padaumumnya akan menyetujui kegiatan, erikut pasti rekomendasi peraikanyang diusulkan setelah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan# >ika seuahkelompok memperoleh input yang diperlukan dan prosedur pengamanan selagimenetapkan upaya peraikan, persetujuan akan dierikan# $emimpin yangtepat adalah


17/24

Worksheet 1#. Meli)atkan 4rang,orang yang Tepat contd

=enguji tindakan peraikan# $enilaian seaiknya dilakukan pada kondisi yangseenarnya, meliatkan sta pelaksana kegiatan# Basil dapat diukur denganmetode yang sama seperti yang digunakan pada desain a%al# Sta yangsesuai adalah

=elaksanakan kegiatan# =eskipun pelaksanaan suatu proses peraikan dalamskala luas dapat menghasilkan efek yang positif, peruahan seke"il apapundapat menimulkan ke"emasan# leh karena itu, kepedulian harus dierikanuntuk mempersiapkan orang&orang untuk eruah dan menjelaskan alasanmengapa peruahan harus dilakukan melalui "ara yang edukatif dan tidakmengan"am# Kerjasama sangat penting untuk suatu proses peruahanmenggapai kesuksesan, namun tidak dapat erjalan jika orang memper"ayai

ah%a peruahan itu dipaksakan atas diri mereka tanpa alasan yang aik#Seuah tim yang efektif seharusnya sudah mendapatkan anyak manfaatselama fase a%al proses peruahan atau selama fase a%al proses root "auseanalysis# Sta yang tepat adalah


18/24

Worksheet 1&. Menetapkan 5okasi Kegiatan Per)aikan

Worksheet ini memantu tim menetapkan dimana organisasi akanmengimplementasikan ren"ana peruahan#

Dimanakah kegiatan peraikan akan dilaksanakan7

Akankah pelaksanaan peraikan dilakukan diseluruh idang organisasi atauhanya pada area yang telah ditentukan dengan populasi pasien tertentu atau

sta tertentu7

Apakah lokasi, target populasi dan target sta pelaksana kegiatan peraikankemungkinan esar dapat erkemang dan erhasil7:idak (>ika tidak, mengapa7! a (>ika ya, agaimana "aranya7!


19/24

Worksheet 1(. Mengintegrasikan 0encana Peru)ahan

=enetapkan atas %aktu dan tanggung ja%a erhuungan dengan tiap tahapproyek menggunakan tael erikut# (Uahlah kolom paling atas sesuai yangdiinginkan!# $ertanyaan yang dapat dipertimangkan adalah seagai erikut 6

Apakah atas %aktu untuk setiap tahap proyek dan untuk proyek se"arakeseluruhan7

Apakah yang akan menjadi "he"kpoints, "ontrol points atau milestoneuntuk menilai proyek7

Siapakah yang ertanggung ja%a untuk setiap tahap atau kegiatan yangpenting (milestone!7

Siapakah yang ertanggung ja%a untuk kegiatan pelatihan peraikan7

Siapakah sta yang akan terliat dalam proyek peraikan7

Apakah yang menjadi dasar dan sejauh manapertanggungja%aan


20/24

Worksheet 1*. Mengidentifkasi Penghalang Peru)ahan dan Solusinya

3unakanlah %orksheet ini untuk mengidenti8kasi kemungkinan penghalangperuahan dan solusinya untuk menghadapi penghalang terseut#

Area yang resisten terhadap peruahan yang mungkin mun"ul meliputi

Respon untuk mengatasi penghalang terseut antara lain


21/24

Worksheet 2. Merancang 0encana Penilaian

Apakah "akupan penilaian untuk program peraikan ini7

Adakah agian program yang telah ditelaah atau sedang dalam penilaian7>ika ada, apakah hasil penilaian tersedia7

Apakah alat antu ukur yang digunakan untuk kegiatan ini7

Akankah alat antu terseut memerikan data yang dapat diper"aya7$ernahkah alat antu terseut diuji7

Apakah faktor iaya erhuungan dengan pengumpulan data&datapenting7 Apakah keuntungan leih esar daripada iaya yangdikeluarkan7

Dapatkah data yang dihasilkan oleh alat antu ukur yang disepakatidiuah menjadi data yang ermanfaat dan erharga7

?agaimana tim dapat memastikan ah%a data yang didapat lengkap,akurat dan tidak ias7


22/24

Worksheet 2. Merancang 0encana Penilaian contd

?agaimana melakukan upaya edukasi terhadap sta pengumpulan data7

Apakah format yang akan digunakan untuk melaporkan data7

Dimana dan kapankah data tamahan perlu diperoleh7

?agaimanakah "ara pengukuran keerhasilan program7


23/24

Worksheet 21. Menge6aluasi Sasaran dan Tujuan

3unakanlah %orksheet seperti ini untuk meren"anakan dan memonitorkemajuan dalam penilaian efekti9itas tiap&tiap tujuan peraikan

:ujuan $engukuran $enanggung ja%a :injauan ulang lengkap


24/24

worksheet_rca.doc

Documents