Manajemen Perdarahan pada Trauma Mayor

C Gaunt FRCA RAMC

TWoolley FRCA RAMC

Trauma mayor merupakan penyebab kematian yang signifikan di seluruh

dunia, terutama kejadian limajuta kematian setiap tahunnya. Sebagian besar

kematian disebabkan oleh perdarahan, dengan perhitungan 80% kematian di ruang

operasi dan 40% kematian dari seluruh trauma yang terjadi di Inggris.

Pengelolaan perdarahan mayor terdapat perubahan selama beberapa

dekade terakhir, terutama berdasarkan bukti retrospektif.Pendekatan kontemporer

menekankan kontrol cepat perdarahan, manajemen koagulopati awal,

pemeliharaan perfusi yang memadai, dan meminimalkan respon inflamasi.

Perkembangan fase resusitasi awal dan pencegahan atau manajemen awal

koagulopati dikombinasikan dengan pemahaman yang lebih baik mengenai tes

diagnostik yang mengarah ke target intervensi untuk mengontrol perdarahan yang

menyebabkan meningkatnya hasil yang lebih baik dan berkurangnya permintaan

produk darah.

Mengapa Perdarahan Mayor dapat menyebabkan masalah?

Respon Fisiologis

Sederhananya, perdarahan yang tidak terkendali dapat menyebabkan

hipovolemia dan syok. Respon fisiologis dari kejadian tersebut diawali takikardi

dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR) untuk mempertahankan

tekanan darah arteri (AP) meskipun curah jantung menurun. Setelah 20 – 30%

volume darah menghilang, terjadi bradikardi ditambah dengan hilangnya

resistensi vaskular sistemik yang menyebabkan menurunnya tekanan darah

arteri.Kehilangan darah hingga melebihi 40% mengarah ke fase pra terminal yang

meningkatkan respon simpatis dengan takikardi dan hipotensi, sehingga dapat

terjadi perdarahan dengan tekanan darah arteri yang masih bagus.

Peningkatan tonus simpatis mengalihkan darah dari organ-organ non vital

ke organ vital untuk mempertahankan perfusi, yang menyebabkan hipoperfusi dan

1

pengangkutan oksigen yang tidak memadai ke sistem vaskular dan mikrosirkulasi

pada organ non vital. Jika hipoperfusi pada mikrosirkulasi tidak ditangani maka

akan terjadi peningkatan aktivasi endotel vaskular, menyebabkan peningkatan

respon inflamasi. Unit mikrosirkulasi terdiri dari arteriol, kapiler, dan venula yang

sangat rentan terjadi hipoksia.Pengangkutan oksigen bergantung pada aliran darah

dan peningkatan tonus vasomotor pra kapiler baik oleh katekolamin endogen atau

vasopressor maupun mikrosirkulasi yang berpotensi memperburuk respon

inflamasi.

Trauma yang Menginduksi Koagulopati

Resusitasi biasa berkonsentrasi pada pemulihan volume darah dengan

penggunaan cairan kristaloid yang berfungsi untuk meningkatkan curah

jantung.Namun hal ini sering menyebabkan triad mematikan yaitu asidosis,

hipotermia, dan koagulopati.Tercatat dalam satu serial bahwa 95% dari pasien

trauma yang meninggal disebabkan oleh koagulopati. Resusitasi secara eksklusif

dengan penggunaan kristaloid atau koloid sintetik sebenarnya, pasti akan

menyebabkan dilusi faktor pembekuan dan hemoglobin pasien sendiri yang

akhirnya menyebabkan terjadi koagulopati. Aktivasi pengenceran koagulasi akan

menyebabkan konsumsi faktor pembekuan, terutama faktor V dan fibrinogen,

yang mengarah ke koagulopati konsumtif. Hipotermia dan asidosis merusak

kemampuan fungsional trombosit dan faktor pembekuan, terutama jika pH <7,1

dan suhu 338°C. Efek ini secara kolektif disebut trauma yang menginduksi

koagulopati (TIC) dan dapat terjadi selama resusitasi.

Pada tahun 2003, Brohi dkk menemukan bahwa 24% dari pasien trauma di

Inggris mengalami koagulopati ketika tiba di unit gawat darurat (UGD) dan

insiden koagulopati meningkat seiring dengan keparahan cedera yang

menyebabkan juga meningkatnya volume cairan resusitasi yang diberikan. Pasien

yang tiba dengan kondisi koagulopati mengalami peningkatan kematian

dibandingkan dengan pasien non koagulopati. Koagulopati ini disebut koagulopati

trauma akut (KTA) dan mekanisme lain dari koagulopati yang masih dalam

payung KTA.

2

Mekanisme KTA belum terbukti namun tampaknya hal ini berhubungan

dengan hipoperfusi jaringan, menyebabkan up-regulasi endotelium pembuluh

darah dan perubahan pada jalur koagulasi.Hal ini bertepatan dengan aktivasi

koagulasi secara menyeluruh dengan konsumsi masif faktor pembekuan, faktor V

dan fibrinogen, aktivasi jalur protein C, dan peningkatan fibrinolisis.

Respon Inflamasi pada Perdarahan

Hipoperfusi jaringan menginduksi karakteristik respon inflamasi yaitu

cedera iskemik dan reperfusi.Berbagai mediator inflamasi, sitokin, dan oksidan

dilepaskan dan dapat menyebabkan kerusakan organ sekunder terkait dengan

kegagalan organ ganda dan kematian.Sindroma respon inflamasi sistemik (SIRS)

memicu respon anti inflamasi kompensasi simultan (CARS), yang menyebabkan

reprioritas fungsi selular dan penekanan imunitas adaptif yang disebut genomic

storm.Luas dan durasi CARS dan SIRS terkait dengan tingkat dan durasi

inflamasi awal. Pasien yang mengalami pemulihan ekspresi genom pada 2 – 3 hari

akan mengalami pemulihan yang normal, sedangkan yang tidak, akan mengalami

pemulihan yang lambat.

Beberapa model eksperimental telah melihat penelitian yang lalu dan

respon mediator inflamasi setelah resusitasi, dan telah menyarankan bahwa

meningkatnya oksigenasi jaringan mungkin memiliki efek menguntungkan pada

respon inflamasi dan jalur koagulasi. Hal ini didukung oleh beberapa bukti klinis

bahwa resusitasi dengan menggunakan transfusi darah dibandingkan dengan

kristaloid akan mengurangi respon SIRS setelah kejadian trauma dan dapat

menjaga integritas endotel.

Dengan demikian, KTA berimplikasi pada respon inflamasi yang

diinduksi oleh endotel hipoksia sebagai pendorong terjadinya koagulopati dan

kejadian SIRS setelah trauma. Hal ini masuk akal untuk mengasumsikan bahwa

pemulihan cepat jaringan hipoksia dan aliran darah ke mikrosirkulasi akan

menyebabkan penurunan kejadian SIRS, SARS, dan berpotensi meningkatkan

kelangsungan hidup.

3

Bagaimana seharusnya caramelakukan resusitasi setelah terjadi syok

hemoragik?

Damage Control Resucitation

Damage Control Resucitation (DCR) merupakan filosofi tim bedah,

berkonsentrasi hanya pada pemulihan fisiologi pasien. Hal ini hanya dapat dicapai

dengan resusitasi yang baik sebelum pasien mencapai rumah sakit dan koordinasi

tim bedah untuk menghentikan perdarahan, resusitasi mikrosirkulasi dan mitigasi

terhadap KTA.

DCR menggabungkan konsep resusitasi hemostatik (SDM) di mana whole

blood secara efektif ditransfusikan ke pasien. Hal ini secara efektif menyebabkan

rasio plasma beku (FFP): 1 sel darah merah (PRBC) sesuai protokol atau

trombosit yang ditargetkan dan kriopresipitat. Bukti ini terbatas pada studi militer

dan sipil retrospektif. Kebijakan perdarahan masif Pertahanan Medis Inggris (UK

DMS) mendukung penggunaan FFP dan PRBC dalam rasio 1: 1, bersama-sama

dengan pemberian komponen darah lainnya dan Asam traneksamat (TXA).

Prakteknya ditunjukkan pada Gambar 1.

Komplikasi Transfusi

Transfusi darah pasca trauma berhubungan dengan efek samping termasuk

peningkatan mortalitas, infeksi pasca operasi, MOF, dan sepsis. FFP dan

trombosit terlibat dalam peningkatan sindroma gangguan pernapasan dewasa

meskipun pada pemberian awal justru sebaliknya. Hal tersebut sangat penting

untuk memastikan transfusi darah dalam jumlah yang tepat.

Terapi Berbasis Tujuan

Klinisi harus berpikir secepatnya mengenai transfusi setiap produk darah

selama resusitasi karena administrasi produk darah dikaitkan dengan peningkatan

morbiditas dan rasio protokol resusitasi yang masih belum jelas.Waktu pergantian

protokol menjadi terapi target bergantung pada keadaan klinis, jumlah personil

yang berpengalaman, dan informasi yang tersedia untuk klinisi.

4

Tes pembekuan harus dilakukan untuk memantau terapi.Namun tes

laboratorium biasa memakan waktu terlalu lama.Perhitungan jumlah trombosit

cepat dikerjakan selama sistem laboratorium di rumah sakit tertentu telah

menetapkan untuk melakukan analisa segera. Tes analisis gas darah memberikan

hasil yang cepat dan informasi mengenai defisit dasar dan hemoglobin tetapi tidak

memberikan informasi mengenai status koagulasi.

Penggunaan tromboelastometri (TEG atau ROTEM) telah meningkat

selama operasi dan kejadian trauma. Hal ini memberikan interpretasi dinamis

mengenai pembekuan whole blood dan memantau inisiasi pembekuan, fibrinolisis,

dan kontribusi relatif fibrinogen fungsional dan trombosit. Namun penggunaannya

pada pasien trauma belum divalidasi dan manfaatnya mendukung transfusi dan

mendeteksi fibrinolisis pada pasien trauma masih belum bisa dijelaskan secara

rinci. Pandangan ini tidak disetujui di beberapa Negara Eropa, dimana ROTEM

digunakan untuk terapi target koagulasi dengan fibrinogen dan sel darah

konsentrat yang dikemas telah menyebabkan penurunan penggunaan produk darah

tanpa angka kematian yang dilaporkan. Schoch dkk menemukan bahwa

penggunaan ROTEM sebagai panduan terapi dengan fibrinogen konsentrat

sebagai lini pertama terapi hemostatik selain penggunaan protrombin kompleks

konsentrat, tingkat kelangsungan hidup pasien diamati (14% vs 27,8%). Jika

klinisi efektif mengobati TIC, maka pengawasan status koagulasi harus

dilakukan.Dengan tidak adanya tes POC, maka mekanisme yang mempercepat

pengujian dan penyebaran tes laboratorium harus terjadi, terutama di pusat-pusat

trauma.

Praktikalitas Transfusi

Memastikan transfusi darah yang aman pada situasi stress trauma

merupakan hal yang sulit. Pasien yang tepat harus mendapatkan produk darah

yang juga tepat.Kebijakan lokal mengenai teknik transfusi yang lebih baik harus

ditaati. Setengah dari efek samping yang dilaporkan pada tahun 2011 di database

Inggris untuk melacak terkait insiden transfusi darah, bahwa bahaya serius

transfusi adalah karena kesalahan manusia.

5

Di rumah sakit Camp Bastion, Afghanistan, terdapat dua anggota tim

trauma yang dialokasikan untuk menyiapkan transfusi pada pusat trauma. Mereka

khusus bertanggungjawab menyiapkan transfusi selama operasi yang

membutuhkan resusitasi. Hal ini mungkin tidak praktis jika dibandingkan dengan

rumah sakit NHS (National Health Service) dimana staf medis lebih sedikit;

Namun keuntungannya, anggota tim yang menyediakan transfusi

bertanggungjawab dalam memeriksa, mengelola, dan mencatat semua produk

yang ditransfusikan berdasarkan instruksi dokter untuk meminimalisir kesalahan

yang terjadi, mereka tidak diganggu dengan tugas-tugas lainnya karena satu-

satunya pekerjaan mereka adalah memberi transfusi pada pasien. Karena mereka

tahu persis apa yang ditransfusikan, maka mereka bisa menggunakan daftar ceklist

mereka untuk meminta dokter untuk melakukan tes darah, meresepkan trombosit

dan kriopresipitat, dan memantau protokol transfusi.

Cairan diberikan dalam 250 ml bolus setelah diarahkan oleh ahli anestesi

dan diberikan melalui perangkat infus. Ahli anestesi akan mengarahkan perawat

seperti apa produk darah yang diberikan, berdasarkan hasil laboratorium dan

ROTEM, dan mengatur parameter lain (contohnya tekanan darah sistolik) dimana

perawat akan meminta instruksi lebih lanjut. Perawat juga dapat meminta dokter

anestesi untuk menyediakan produk darah apabila produk yang tersedia hampir

habis.

Penatalaksanaan Sistemik

Administrasi darah yang disimpan dalam jumlah besar dan

diadministrasikan dalam waktu singkat akan menyebabkan gangguan metabolik

serius, yang paling signifikan ialah hiperkalemia dan hipokalemia. Hiperkalemia

harus dimonitor menggunakan ABG dan diobati dengan insulin dan

dekstrosa.Hipokalsemia terjadi akibat pemecahan kalsium oleh sitrat pada darah

yang disimpan. Kadar kalsium harus dipertahankan di atas 1,0 mmol liter dengan

mengadministrasikan kalsium secara intravena menggunakan kalsium klorida

10% atau kalsium glukonat. Pada tahap awal resusitasi, dibutuhkan pemantauan

kadar potassium dan kalsium sesering mungkin setiap 15 menit tergantung pada

6

tingkat administrasi darah yang diberikan. Buffer harus dihindari sebisa mungkin

karena ia dapat menutupi defisit basa atau laktat sebagai indikator resusitasi yang

adekuat.

Penggunaan asam traneksamat telah meningkat selama bebeapa tahun

terakhir menyusul digunakannya trial CRASH-2.Ini adalah salah satu dari

pembuktian trial pada trauma dan randomisasi pada lebih dari 20.000

pasien.CRASH-2 melaporkan penurunan angka kematian secara menyeluruh,

terutama jika asam traneksamat diberikan lebih awal. Catatan follow up

menunjukkan terjadi peningkatan kematian jika asam traneksamat diberikan

setelah tiga jam setelah terjadinya cedera. Data militer pada trial 10 MATTERS

mendukung penggunaan asam traneksamat untuk menurunkan angka kematian,

terutama setelah 24 jam.Alasan mengapa efek asam traneksamat lambat terjadi

masih belum jelas, namun beberapa spekulasi memperkirakan bahwa asam

traneksamat bukan hanya bekerja pada stadium perdarahan akut atau fibrinolitik,

tetapi juga memiliki efek antiinflamasi yang mengimbangi efek plasmin pada

endotelium dan sel darah putih. Perlu dicatat bahwa asam traneksamat jarang

digunakan di Amerika Utara karena skeptisisme atas uji coba yang dilakukan di

luar Amerika Utara dan kekhawatiran akan efek prothrombinnya. Selanjutnya

analisis CRASH-2 menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan kejadian

thrombosis, dan faktanya mungkin telah terjadi penurunan kejadian thrombosis

arteri.Dalam pandangan penulis, asam traneksamat seharusnya diberikan pada

pasien trauma perdarahan berdasarkan pedoman CRASH-2. Hal ini akan dibahas

secara mendalam di artikel lain yang akan diterbitkan di kemudian hari.

Penggunaan rekombinan faktor VII (rFVIIa) masih kontroversial karena

terdapat risiko thrombosis dan tidak dianjurkan digunakan pada pasien

trauma.Sebuah penelitian kontrol randomisasi trial meneliti khasian dari rFVIIa

dan menemukan bahwa pengobatan dengan rFVIIa pada trauma tumpul

menyebabkan penurunan kebutuhan transfusi dalam jumlah besar pada pasien

yang bertahan selama lebih dari 48 jam, dan mengurangi angka kejadian ARDS.

Namun review dari Cochrane baru-baru ini menyimpulkan bahwa penggunaan

rFVIIa sebagai obat hemostatik masih belum terbukti. rVIIa bekerja

meningkatkan pembentukan thrombin dari platelet yang teraktivasi, namun

7

dengan tekanan darah, tampaknya terdapat faktor pembekuan darah yang beredar

dalam darah dan pembentukan thrombin cukup sufisien. Penggunaan rVIIa tidak

dianjurkan jika sistem transfusi di rumah sakit telah berjalan dengan baik.

Strategi Penatalaksanaan

Manajemen Pra Rumah Sakit

Manajemen pra rumah sakit pada pasien perdarahan seharusnya

berkonsentrasi untuk menghentikan perdarahan dan evakuasi cepat ke rumah sakit

trauma dimana penatalaksaan definitive dapat dilakukan.Pada situasi terbatas,

penyedia harus mengikuti rekomendasi ATLS secara berurutan (ABC):

manajemen jalan napas (airway), pernapasan (breathing), sirkulasi (circulation);

namun militant dan organisasi pre rumah sakit lainnya hanya mengadopsi C.

Pendekatan ABC dimana bencana perdarahan menjadi prioritas disbanding

manajemen jalan napas. Pertama, responden harus mengompresi segera dan

melakukan elevasi luka eksternal untuk mengurangi volume yang hilang.

Berbagai agen hemostatik topikalyang tersedia termasuk agen mukoadhesif

seperti Chitosan (Celox), dan faktor konsentrat seperti zeolite (QuikClot) yang

dapat diberikan sebagai perban siap pakai, kasa, swab, atau butiran, Hal ini dapat

berguna untuk perdarahan pada lipatan paha atau ketiak. Torniket digunakan pada

perdarahan ekstremitas yang tidak terkendali.Imobilisasi awal patah tulang

panjang dan splint panggul juga dapat mengurangi kehilangan darah.Asam

traneksamat harus diberikan jika perdarahan tidak berhenti.Beberapa layanan pra

rumah sakit saat ini dapat memulai resusitasi darah sebelum pasien tiba di rumah

sakit, termasuk Tim Medis Darurat (MERT) di Afganistan dan Layanan

Helikopter Darurat London (HEMS), tapi layanan tersebut tidak tersebar di semua

layanan pra rumah sakit.

Tekanan darah arteri sebagai penanda aliran darah bukanlah suatu titik

penting setelah terjadi trauma karena tonus simpatis dan efek kompensasi yang

terjadi setelah kehilangan volume cairan.Namun dalam lingkungan layanan pra

rumah sakit, hal tersebut masih berguna untuk melakukan resusitasi hingga denyut

radial teraba, sehingga membatasi kenaikan pada tekanan darah arteri dan

menyebabkan perdarahan yang lebih lanjut dan meminimalkan potensi

8

hipoperfusi berkepanjangan dan hipoperfusi ireversibel pada organ vital. Selama

fase pra rumah sakit yang panjang (lebih dari satu jam), militer Inggris telah

mengadopsi konsep baru yaitu resusitasi hybrid dimana tekan darah akan normal

setelah 60 menit menggunakan cairan apapun yang tersedia (biasanya kristaloid)

untuk membatasi hipoperfusi yang sedang terjadi.

Manajemen Dalam Rumah Sakit

Manajemen dalam Rumah Sakit harus merupakan kelanjutan yang baik

dari manajemen pra rumah sakit. C, pada pradigma ABC harus diikuti dengan

aktivitas bersamaan oleh tim terlatih. Torniket dan perban kompresi harus

diperiksa, jika memungkinkan, dan diberikan pertimbangan untuk diganti dengan

torniket pneumatik. Bukti syok atau perdarahan yang tidak bisa dikompresi harus

dipicu dengan tanggapan langsung bedah atau radiologi intervensi dengan dan

tanpa CT Scan dalam perjalanan ke ruang operasi. Responden yang mendapat

terapi cairan harus diobati dengan segera dioperasi dan transfer cepat harus

dilakukan tanpa perlu pemantauan invasif atau sebelum survei sekunder selesai.

Administrasi darah harus dipandu dengan hasil tes hematologik.Namun

selama situasi pasien mengalami sakit yang parah, administrasi produk darah

harus diikuti dengan mengikuti MHP (Major Haemorrhage Protocol) yang belum

ditentukan.Adalah sangat penting untuk menargetkan terapi sesegera mungkin dan

menentukan MHP awal untuk membatasi transfusi produk darah yang tidak jelas.

Tekanan darah arteri sebagai target harus terus diperhatikan karena bisa

saja terjadi hipovolemia dengan tekanan darah arteri yang normal ketika terjadi

mekanisme kompensatorik. Hal ini terutama berlaku pada pasien yang lebih

muda. Marker hipoperfusi seperti defisit basa atau laktat seharusnya menjadi

pemandu terapi; namun ia memiliki keterbatasan. Dengan tidak adanya cedera

kepala, vasopressor seharusnya digunakan dengan hati-hati pada pasien trauma

karena meningkatkan tonus vasomotor yang akan menyebabkan eksaserbasi

berkelanjutan dengan hipoksia endotel di mikrosirkulasi. Ada beberapa bukti

bahwa penggunaan vasopressor pada pasien trauma mengarah ke hasil

buruk.Adanya cedera kepala mempersulit gambaran ini dan pemeliharaan tekanan

9

perfusi serebral harus diprioritaskan dibanding menghindari penggunaan

vasopressor.

Militer baru-baru ini memperkenalkan adaptasi WHO yang terdiri dari

komando Huddle (dilakukan di UGD), Snap Brief, dan laporan situasi tim

manajemen pasien trauma yang terkoordinasi. Selama komando Huddle,

keputusan dibuat untuk operasi pengendalian kerusakan langsung, kontrol

perdarahan, pencitraan, atau manajemen lingkungan. Saat di ruang operasi, Snap

Brief dilakukan untuk mengkomunikasikan rencana bedah, produk darah yang

diadministrasikan termasuk tingkatannya, dan adanya koagulopati. Dalam interval

10 menit, perbaruan dikomunikasikan, produk darah diberikan, infus, status

pembekuan darah dan suhu dengan ROTEM, dan hasil tes gas darah dan

kemajuan bedah.

Kesimpulan

Resusitasi setelah terjadi syok hemoragik harus menghadapi efek samping

akibat trauma yang terjadi, efek samping bedah, dan efek samping

pengobatan.Merupakan tanggung jawab klinisi untuk memberikan terapi secepat

mungkin untuk menghindari kerusakan akibat iatrogenik. Terapi harus ditargetkan

untuk meresusitasi mikrosirkulasi untuk mengurangi respon inflamasi ketika pada

waktu yang bersamaan harus menghindari triad: hipotermia, koagulopati dan

asidosis. Penggunaan yang berlebihan pada produk darah justru bermanfaat, tetapi

cara yang tepat dalam penggunaannya harus berfokus dengan banyak penelitian

dan diskusi. Kebijakan lokal yang dilakukan oleh tim yang terlatih memiliki

dampak keberhasilan resusitasi dibandingkan mengkhawatirkan rasio yang benar.

10