web viewsurat penyataan. mengikuti. latihan dasar organisasi (ldo) ... demikianlah pernyataan ini...

4
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104 E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg FORM PENDAFTARAN LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG Nama : ................................................................... ........................................................... Jurusan : ................................................. ........................................................................... .. NIM : ....................................................... ....................................................................... Asal / Perwakilan Ormawa : .................................................................. ........................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Agama : ....................................................... ....................................................................... Alamat : ................................................. ........................................................................... .. ..................................... ......................................................... .................................. No. Hp / Telepon : ................................................................... ........................................................... Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.

Upload: lamkhue

Post on 06-Feb-2018

223 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Web viewSURAT PENYATAAN. MENGIKUTI. LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) ... Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg

FORM PENDAFTARAN

LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)

KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG

Nama : ..............................................................................................................................

Jurusan : ..............................................................................................................................

NIM : ..............................................................................................................................

Asal / Perwakilan Ormawa : .............................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)

Agama : ..............................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................

................................................................................................................................

No. Hp / Telepon : ..............................................................................................................................

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.

Palembang, Maret 2017

(............................................)

(*) coret yang tidak perlu

Page 2: Web viewSURAT PENYATAAN. MENGIKUTI. LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) ... Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA

Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104

E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg

SURAT PENYATAAN MENGIKUTI

LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)

KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................

Jurusan : .................................................................................................................

Asal / Perwakilan Ormawa : ................................................................................................................

Bersedia mengikuti Latihan Dasar Organisasi (LDO) Poltekkes Palembang selama dua hari (Sabtu-Minggu, 25-26 Maret 2017), dan bersedia mengikuti ketentuan, mematuhi tata tertib dan larangan selama kegiatan berlangsung.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.

Palembang, Maret 2017

(............................................)