KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg
FORM PENDAFTARAN
LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)
KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG
Nama : ..............................................................................................................................
Jurusan : ..............................................................................................................................
NIM : ..............................................................................................................................
Asal / Perwakilan Ormawa : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Agama : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
................................................................................................................................
No. Hp / Telepon : ..............................................................................................................................
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, Maret 2017
(............................................)
(*) coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104
E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg
SURAT PENYATAAN MENGIKUTI
LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO)
KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Jurusan : .................................................................................................................
Asal / Perwakilan Ormawa : ................................................................................................................
Bersedia mengikuti Latihan Dasar Organisasi (LDO) Poltekkes Palembang selama dua hari (Sabtu-Minggu, 25-26 Maret 2017), dan bersedia mengikuti ketentuan, mematuhi tata tertib dan larangan selama kegiatan berlangsung.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.
Palembang, Maret 2017
(............................................)
