SEKSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN

LAPORAN BULANAN DATA PUSKESMAS

Puskesmas :

Kecamatan :

Kabupaten : Banyumas

Provinsi : Jawa Tengah

Bulan / Tahun :

1. DATA UMUM

a. Jumlah Penduduk :

b. Jumlah Desa :

c. Jumlah Pustu :

d. Jumlah Pusling :

e. Jumlah Poskesdes :

f. Jumlah peserta Jamkesmas :

g. Jumlah pasien Umum :

h. Jumlah pasien Askes PNS :

i. Jumlah pasien Jamkesmas :

j. Kriteria Puskemas ( Rawat jalan / Rawat inap / ISO / Akreditasi / PONED )

2. KUNJUNGAN RAWAT JALAN

a. Pasien baru :

b. Pasien lama :

c. Pasien dirujuk :

d. Jenis penyakit yang dirujuk: ( format terlampir )

e. 10 penyakit terbanyak : ( format terlampir )

3. KUNJUNGAN RAWAT INAP ( hanya untuk puskesmas rawat inap)

a. Pasien baru :

b. Pasien lama :

c. Pasien dirujuk :

d. Jenis penyakit yang dirujuk : ( format terlampir )

e. 10 penyakit terbanyak : ( format terlampir )

f. Jumlah pasien meninggal :

g. Jumlah hari perawatan :

h. Jumlah tempat tidur :

i. BOR ( tingkat hunian) :

j. AvLOS :

4. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ( format terlampir )

5. PELAYANAN KESEHATAN JIWA ( format terlampir )

6. PELAYANAN KESEHATAN MATA DAN THT ( format terlampir )

7. KESEHATAN KERJA ( format terlampir )

Mengetahui, Pelaksana Program Kepala Puskesmas

__________________ ______________________ NIP. NIP.