BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit menular masih merupakan masalah utama kesehatan

masyarakat Indonesia, disamping mulai meningkatnya masalah penyakit tidak

menular. Penyakit menular tidak mengenal batas-batas daerah administratif,

sehingga pemberantasan penyakit menular memerlukan kerjasama antar

daerah, misalnya antar propinsi, kabupaten/kota bahkan antar negara. Beberapa

penyakit menular yang menjadi masalah utama di Indonesia adalah diare,

malaria, demam berdarah dengue, influensa, tifus abdominalis, penyakit

saluran pencernaan dan penyakit lainnya. Beberapa penyakit tidak menular

yang menunjukkan kecenderungan peningkatan adalah penyakit jantung

koroner, hipertensi, kanker, diabetes melitus, kecelakaan dan sebagainya.

Upaya pemberantasan penyakit menular, penanggulangan Kejadian

Luar Biasa (KLB) penyakit dan keracunan, serta penanggulangan penyakit

tidak menular diperlukan suatu sistem surveilans penyakit yang mampu

memberikan dukungan upaya program dalam daerah kerja Kabupaten/Kota,

Propinsi dan Nasional, dukungan kerjasama antar program dan sektor serta

kerjasama antara Kabupaten/Kota, Propinsi, Nasional dan internasional.

Istilah surveilans berasal dari bahasa Prancis, yaitu surveillance, yang

berarti “mengamati tentang sesuatu”. Meskipun konsep surveilans telah

berkembang cukup lama, tetapi seringkali timbul kerancuan dengan kata

surveillance dalam bahasa inggris, yang berarti “mengawasi perorangan yang

sedang dicurigai”. Sebelum tahun 1950, surveilans memang diartikan sebagai

upaya pengawasan secara ketat kepada penderita penyakit menular, sehingga

penyakitnya dapat ditemukan sedini mungkin dan diisolasi secepatnya serta

dapat diambil langkah-langkah pengendalian seawal mungkin.

Surveilans atau surveilans epidemiologi adalah kegiatan analisis secara

sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah-masalah

kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan

penularan penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut, agar dapat

1

melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui proses

pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran informasi epidemiologi kepada

penyelenggara program kesehatan.

Prioritas surveilans penyakit yang perlu dikembangkan adalah penyakit

yang dapat dicegah dengan imunisasi, penyakit yang potensial menimbulkan

wabah atau kejadian luar biasa, penyakit menular dan keracunan, demam

berdarah dan demam berdarah dengue, malaria, penyakit-penyakit zoonosis

antara lain antraks, rabies, leptospirosis, filariasis serta tuberkulosis, diare,

tipus perut, kecacingan dan penyakit perut lainnya, kusta, frambusia,penyakit

HIV/AIDS, penyakit menular seksual, pneumonia, termasuk penyakit

pneumonia akut berat (severe acute respiratory syndrome), hipertensi, stroke

dan penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, neoplasma, penyakit paru

obstuksi menahun, gangguan mental dan gangguan kesehatan akibat

kecelakaan.

B. Rumusan Masalah

Bertolok dari latar belakang tersebut, maka dapat diketahui rumusan

permasalahnnya sebagai berikut:

1. Apa pengertian survailens epidemiologi?

2. Apa tujuan survailens epidemiologi?

3. Bagaimana ruang lingkup penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi

kesehatan?

4. Siapa sasaran penyelenggaraan survailens kesehatan?

5. Bagaimanaklasifikasi jenis dan pendekatan surveilans?6. Apa syarat-syarat sistem surveilans yang baik?7. Bagaimana aktifitas inti surveilans?8. Bagaimana komponen kegiatan surveilans?9. Bagaimana desain sistem surveilans?

C. Tujuan

2

1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran mengenai survailens

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pengertian survailens epidemiologi.

b. Mengetahui tujuan survailens epidemiologi

c. Mengetahui ruang lingkup penyelenggaraan sistem surveilans

epidemiologi kesehatan.

d. Mengetahui sasaran penyelenggaraan survailens kesehatan.

e. Mengetahui klasifikasi jenis dan pendekatan surveilans.f. Mengetahui syarat-syarat sistem surveilans yang baik.g. Mengetahui aktifitas inti surveilans.h. Mengetahui Komponen Kegiatan Surveilansi. Mengetahui Desain Sistem Surveilans.

3

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi SurveilansAda beberapa definisi surveilans, antara lain:a. Menurut DCP2 (Disease Control Priorities in Developing

Countries, 2nd Edition, 2008) surveilans adalah pengumpulan, analisis, dan analisis data secara terus menerus dan sistematis yang kemudian diinformasikan kepada pihak-pihak yang bertanggungjawab dalam pencegahan penyakit dan masalah kesehatan lainnya. Surveilans memantau terus-menerus kejadian dan kecenderungan penyakit, mendeteksi dan memprediksi outbreak pada populasi, mengamati faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit, seperti perubahan-perubahan biologis pada agen, vektor, dan reservoir. Selanjutnya surveilans menghubungkan informasi tersebut kepada pembuat keputusan agar dapat dilakukan langkah-langkah pencegahan dan pengendalian penyakit (Last, 2001).

b. Menurut WHO (2004), surveilans adalah proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan interpretasi data secara sistemik dan terus menerus serta penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan untuk dapat mengambil tindakan. Berdasarkan definisi diatas dapat diketahui bahwa surveilans adalah suatu kegiatan pengamatan penyakit yang dilakukan secara terus menerus dan sistematis terhadap kejadian dan distribusi penyakit serta faktor-faktor yang mempengaruhinya pada masyarakat sehingga dapat

4

dilakukan penanggulangan untuk dapat mengambil tindakan efektif.

c. Surveilans epidemiologi adalah pengumpulan dan pengamatan secara sistematik berkesinambungan, analisa dan interprestasi data kesehatan dalam proses menjelaskan dan memonitoring kesehatan dengan kata lain surveilans epidemiologi merupakan kegiatan pengamatan secara teratur dan terus menerus terhadap semua aspek kejadian penyakit dan kematian akibat penyakit tertentu, baik keadaan maupun penyebarannya dalam suatu masyarakat tertentu untuk kepentingan pencegahan dan penanggulangan (Noor, 1997). 

Surveilans memungkinkan pengambil keeputusan untuk memimpin dan mengelola dengan efektif. Surveilans kesehatan masyarakat memberikan informasi kewaspadaan dini bagi pengambil keputusan dan manajer tentang masalah-masalah kesehatan yang perlu diperhatikan pada suatu populasi. Surveilans kesehatan masyarakat merupakan instrumen penting untuk mencegah outbreak penyakit dan mengembangkan respons segera ketika penyakit mulai menyebar. Informasi dari surveilans juga penting bagi kementerian kesehatan, kementerian keuangan, dan donor, untuk memonitor sejauh mana populasi telah terlayani dengan baik (DCP2, 2008). Gambar 5.1 menyajikan skema sistem surveilans.

5

Surveilans berbeda dengan pemantauan (monitoring) biasa. Surveilans dilakukan secara terus-menerus tanpa terputus (kontinu), sedang pemantauan dilakukan intermiten atau episodik. Dengan mengamati secara terus-menerus dan sistematis maka perubahan-perubahan kecenderungan penyakit dan factor yang mempengaruhinya dapat diamati atau diantisipasi, sehingga dapat dilakukan langkah-langkah investigasi dan pengendalian penyakit dengan tepat.

B. Tujuan SurveilansSecara umum surveilans bertujuan untuk

pencegahan dan pengendalian penyakit dalam masyarakat sebagai upaya deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya kejadian luar biasa (KLB), memperoleh informasi yang diperlukan bagi perencanaan dalam hal pencegahan, penanggulangan maupun pemberantasannya pada berbagai tingkat administrasi (Depkes RI, 2004).

Surveilans bertujuan memberikan informasi tepat waktu tentang masalah kesehatan populasi, sehingga penyakit dan faktor risiko dapat dideteksi dini dan dapat

6

dilakukan respons pelayanan kesehatan dengan lebih efektif. Tujuan khusus surveilans, antara lain:1. Memonitor kecenderungan (trends) penyakit; 2. Mendeteksi perubahan mendadak insidensi penyakit,

untuk mendeteksi dini outbreak;3. Memantau kesehatan populasi, menaksir besarnya

beban penyakit (disease burden) pada populasi;4. Menentukan kebutuhan kesehatan prioritas, membantu

perencanaan, implementasi, monitoring, dan evaluasi program kesehatan;

5. Mengevaluasi cakupan dan efektivitas program kesehatan;

6. Mengidentifikasi kebutuhan riset (Giesecke, 2002).

Surveilans dapat juga digunakan untuk memantau efektivitas program kesehatan. Gambar 5.3.menyajikan contoh penggunaan surveilans untuk memonitor performa dan efektivitas program pengendalian TB. Perhatikan, dengan statistik deskriptif sederhana surveilans mampu memberikan informasi tentang kinerja program TB yang meningkat dari tahun ke tahun, baik jumlah kasus TB yang dideteksi, ketuntasan pengobatan kasus, maupun kesembuhan kasus. Perhatikan pula peran penting data time-series dalam analisis data surveilans yang dikumpulkan dari waktu ke waktu dengan interval sama. Tujuan: Memonitor kemampuan program TB dalam memastikan kerampungan pengobatan (completion) dan kesembuhan (cure) kasus TB tahun 2006-2009.

7

C. Ruang Lingkup Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi

Kesehatan

Masalah kesehatan dapat disebabkan oleh berbagai sebab, oleh

karena itu secara operasional masalah-masalah kesehatan tidak dapat

diselesaikan oleh sektor kesehatan sendiri, diperlukan tatalaksana

terintegrasi dan komprehensif dengan kerjasama yang harmonis antar

sektor dan antar program, sehingga perlu dikembangkan subsistem

survailans epidemiologi kesehatan yang terdiri dari Surveilans

Epidemiologi Penyakit Menular, Surveilans Epidemiologi Penyakit Tidak

Menular, Surveilans Epidemiologi Kesehatan Lingkungan Dan Perilaku,

Surveilans Epidemiologi Masalah Kesehatan, dan Surveilans Epidemiologi

Kesehatan Matra

1. Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular, merupakan analisis terus

menerus dan sistematis terhadap penyakit menular dan faktor risiko

untuk mendukung upaya pemberantasan penyakit menular.

2. Surveilans Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, merupakan analisis

terus menerus dan sistematis terhadap penyakit tidak menular dan

8

faktor risiko untuk mendukung upaya pemberantasan penyakit tidak

menular.

3. Surveilans Epidemiologi Kesehatan Lingkungan dan Perilaku,

merupakan analisis terus menerus dan sistematis terhadap penyakit

dan faktor risiko untuk mendukung program penyehatan lingkungnan.

4. Surveilans Epidemiologi Masalah Kesehatan, merupakan analisis

terus menerus dan sistematis terhadap masalah kesehatan dan faktor

risiko untuk mendukung program-program kesehatan tertentu.

5. Surveilans Epidemiologi Kesehatan Matra, merupakan analisis terus

menerus dan sistematis terhadap masalah kesehatan dan faktor risiko

untuk upaya mendukung program kesehatan matra

D. Sasaran Penyelenggaraan

Sasaran penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi kesehatan

meliputi masalah-masalah yang berkaitan dengan program kesehatan yang

ditetapkan berdasarkan prioritas nasional, bilateral, regional dan global,

penyakit potensial wabah, bencana dan komitmen lintas sektor serta

sasaran spesifik lokal atau daerah. Secara rinci sasaran penyelenggaran

sistem surveilans epidemiologi kesehatan adalah sebagai berikut :

1. Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular. Prioritas sasaran

penyelenggaraan surveilans epidemiologi penyakit menular adalah :

a) Surveilans penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi

b) Surveilans AFP

c) Surveilans penyakit potensial wabah atau kejadian luar biasa

penyakit menular dan keracunan

d) Surveilans penyakit demam berdarah dan demam berdarah dengue

e) Surveilans malaria

f) Surveilans penyakit-penyakit zoonosis, antraks, rabies,

leptospirosis dan sebagainya

g) Surveilans penyakit filariasis

h) Surveilans penyakit tuberkulosis

9

i) Surveilans penyakit diare, tipus perut, kecacingan dan penyakit

perut lainnya

j) Surveilans penyakit kusta

k) Surveilans penyakit frambosia

l) Surveilans penyakit HIV/AIDS

m) Surveilans penyakit menular seksual

n) Surveilans penyakit pnemonia, termasuk penyakit pneumonia akut

berat (severe acute respiratory syndrome)

2. Surveilans Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Prioritas sasaran

penyelenggaraan surveilans epidemiologi penyakit tidak menular

adalah:

a) Surveilans hipertensi, stroke dan penyakit jantung koroner

b) Surveilans diabetes mellitus

c) Surveilans neoplasma

d) Surveilans penyakit paru obstuksi kronis

e) Surveilans gangguan mental

f) Surveilans kesehatan akibat kecelakaan

3. Surveilans Epidemiologi Kesehatan Lingkungan dan Perilaku. Prioritas

sasaran penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan lingkungan

dan perilaku adalah :

a) Surveilans sarana air bersih

b) Surveilans tempat-tempat umum

c) Surveilans pemukiman dan lingkungan perumahan

d) Surveilans limbah industri, rumah sakit dan kegiatan lainnya

e) Surveilans vektor penyakit

f) Surveilans kesehatan dan keselamatan kerja

g) Surveilans rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya,

termasuk infeksi nosokomial.

4. Surveilans Epidemiologi Masalah Kesehatan. Prioritas sasaran

penyelenggaraan surveilans epidemiologi masalah kesehatan adalah :

a) Surveilans gizi dan sistem kewaspadaan pangan dan gizi (SKPG)

10

b) Surveilans gizi mikro kurang yodium, anemia gizi besi, kekurangan

vitamin A

c) Surveilans gizi lebih

d) Surveilans kesehatan ibu dan anak termasuk reproduksi.

e) Surveilans kesehatan lanjut usia.

f) Surveilans penyalahgunaan obat, narkotika, psikotropika, zat

adiktif dan bahan berbahaya

g) Surveilans penggunaan sediaan farmasi, obat, obat tradisionil,

bahan kosmetika, serta peralatan

h) Surveilans kualitas makanan dan bahan tambahan makanan.

5. Surveilans Epidemiologi Kesehatan Matra. Prioritas sasaran

penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan matra adalah :

a) surveilans kesehatan haji

b) Surveilans kesehatan pelabuhan dan lintas batas perbatasan

c) Surveilans bencana dan masalah sosial

d) Surveilans kesehatan matra laut dan udara

e) Surveilans pada kejadian luar biasa penyakit dan keracunan

Setiap penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan

sebagaimana tersebut diatas disusun dalam suatu pedoman yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan. Sesuai kebutuhan nasional dapat dikembangkan

penyelenggaraan surveilans epidemiologi kesehatan lainnya dengan

keputusan Menteri Kesehatan, dan sesuai kebutuhan di daerah Propinsi

dengan keputusan Gubernur Propinsi bersangkutan.

E.Klasifikasi Jenis dan Pendekatan Surveilans

Jenis penyelenggaraan surveilans epidemiologi adalah sebagai berikut:

1. Surveilans epidemiologi rutin terpadu, adalah penyelenggaraan surveilans epidemiologi terhadap beberapa kejadian, permasalahan dan atau faktor resiko

11

kesehatan atau penyelenggaraan surveilans epidemiologi terhadap beberapa kejadian, permasalahan, dan atau faktor risiko kesehatan.

2. Surveilans epidemiologi terpadu penyakit. Menurut Kepmenkes RI  Nomor 1479/Menkes/SK/X/2003, Surveilans Terpadu Penyakit (STP) adalah pelaksanaan surveilans epidemiologi penyakit menular dan surveilans epidemiologi penyakit tidak menular dengan metode pelaksanaan surveilans epidemiologi rutin terpadu beberapa penyakit yang bersumber data Puskesmas, Rumah Sakit, Laboratorium dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tujuan dari STP menurut Kadun (2006) adalah memperoleh informasi epidemiologi penyakit menular dan penyakit tidak menular tertentu dan terdistribusinya informasi tersebut kepada program terkait, pusat-pusat kajian dan pusat penelitian serta unit surveilans lain.

3. Surveilans epidemiologi sentinel, adalah penyelenggaraan surveilans epidemiologi pada populasi dan wilayah terbatas untuk mendapatkan sinyal adanya masalah kesehatan pada suatu poupulasi atau wilayah yang lebih luas atau suatu sistem yang dapat memperkirakan insiden penyakit pada suatu negara yang tidak memiliki sistem surveilans yang baik berbasis populasi tanpa melakukan survei yang mahal. Tujuan dari surveilans sentinel adalah untuk mendapatkan informasi (insiden CFR) yang tepat waktu dengan cara yang relatif murah. Jenis-jenis sentinel yang dikenal yaitu health event sentinel (sentinel kejadian kesehatan), site sentinel (sentinel tempat, biasanya adalah klinik atau pusat pelayanan lain yang memonitor kejadian-kejadian kesehatan, dan provider sentinel (sentinel kerjasama antar para penyelenggara kesehatan perorangan.

12

Menurut Gordis (2000) pendekatan surveilans berdasarkan cara mendapatkan data dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

1. Surveilans pasifSurveilans pasif memantau penyakit secara

pasif, dengan menggunakan data penyakit yang harus dilaporkan (reportable diseases) yang tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan. Ciri surveilans pasif yaitu:a. Unit surveilans epidemiologi membiarkan

penderita melaporkan diri pada klinik/rumah sakit/unit pelayanan yang berfungsi sebagai unit-unit surveilans terdepan dalam pengumpulan data surveilans.

b. Unit surveilans epidemiologi membiarkan klinik/rumah sakit/unit pelayanan sebagai unit surveilans terdepan melaporkan data surveilans yang ada di tempatnya.Kelebihan surveilans pasif, relatif murah dan

mudah untuk dilakukan. Negara-negara anggota WHO diwajibkan melaporkan sejumlah penyakit infeksi yang harus dilaporkan, sehingga dengan surveilans pasif dapat dilakukan analisis perbandingan penyakit internasional.  Kekurangan surveilans pasif adalah kurang sensitif dalam mendeteksi kecenderungan penyakit. Data yang dihasilkan cenderung under-reported, karena tidak semua kasus datang ke fasilitas pelayanan kesehatan formal. Selain itu, tingkat pelaporan dan kelengkapan laporan biasanya rendah, karena waktu petugas terbagi dengan tanggungjawab utama memberikan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan masing-

13

masing. Untuk mengatasi problem tersebut, instrumen pelaporan perlu dibuat sederhana dan ringkas.

2. Surveilans aktifSurveilans aktif menggunakan petugas khusus

surveilans untuk kunjungan berkala kelapangan, desa-desa, tempat praktik pribadi dokter dan tenaga medis lainnya, puskesmas, klinik, dan rumah sakit, dengan tujuan mengidentifikasi kasus baru penyakit atau kematian, disebut penemuan kasus (case finding), dan konfirmasi laporan kasus indeks. Ciri-ciri surveilans aktif, yaitu:a. Unit surveilans melakukan skrining dari rumah ke

rumah, sehingga tidak ada satu pun kasus yang lepas dari pendataan.

b. Unit surveilans mendatangi setiap unit sumber data untuk meminta data surveilans epidemiologi yang dibutuhkan sehingga tidak ada satu pun data yang tidak terekam olehnya.Kelebihan surveilans aktif, lebih akurat daripada

surveilans pasif, sebab dilakukan oleh petugas yang memang dipekerjakan untuk menjalankan tanggungjawab itu. Selain itu, surveilans aktif dapat mengidentifikasi outbreak lokal. Kelemahan surveilans aktif, lebih mahal dan lebih sulit untuk dilakukan daripada surveilans pasif.

Sistem surveilans dapat diperluas pada level komunitas, disebut community surveilance. Dalam community surveilance, informasi dikumpulkan langsung dari komunitas oleh kader kesehatan, sehingga memerlukan pelatihan diagnosis kasus bagi kader

14

kesehatan. Definisi kasus yang sensitif dapat membantu para kader kesehatan mengenali dan merujuk kasus mungkin (probable cases) ke fasilitas kesehatan tingkat pertama. Petugas kesehatan di tingkat lebih tinggi dilatih menggunakan definsi kasus lebih spesifik, yang memerlukan konfirmasi laboratorium. Community surveilans mengurangi kemungkinan negatif palsu (JHU, 2006).

F.Syarat-Syarat Sistem Surveilans yang Baik.Syarat-syarat sistem surveilans yang baik hendaknya

memenuhi karakteristik sebagai berikut (Romaguera, 2000) :a. Kesederhanaan (Simplicity)

Kesederhanaan sistem surveilans menyangkut struktur dan pengorganisasian sistem. Besar dan jenis informasi yang diperlukan untuk menunjang diagnosis, sumber pelapor, cara pengiriman data, organisasi yang menerima laporan, kebutuhan pelatihan staf, pengolahan dan analisa data perlu dirancang agar tidak membutuhkan sumber daya yang terlalu besar dan prosedur yang terlalu rumit.

b. Fleksibilitas (Flexibility)Sistem surveilans yang fleksibel dapat menyesuaikan

diri dalam mengatasi perubahan-perubahan informasi yang dibutuhkan atau kondisi operasional tanpa memerlukan peningkatan yang berarti akan kebutuhan biaya, waktu dan tenaga.

c. Dapat diterima (Acceptability).Penerimaan terhadap sistem surveilans tercermin

dari tingkat partisipasi individu, organisasi dan lembaga kesehatan. lnteraksi sistem dengan mereka yang terlibat, temasuk pasien atau kasus yang terdeteksi dan petugas

15

yang melakukan diagnosis dan pelaporan sangat berpengaruh terhadap keberhasilan sistem tesebut. Beberapa indikator penerimaan terhadap sistem surveilans adalah jumlah proporsi para pelapor, kelengkapan pengisian formulir pelaporan dan ketepatan waktu pelaporan. Tingkat partisipasi dalam sistem surveilans dipengaruhi oleh pentingnya kejadian kesehatan yang dipantau, pengakuan atas kontribusi mereka yang terlibat dalam sistem, tanggapan sistem terhadap saran atau komentar, beban sumber daya yang tersedia, adanya peraturan dan perundangan yang dijalankan dengan tepat.

d. Sensitivitas (Sensitivity).Sensitivitas suatu surveilans dapat dinilai dari

kemampuan mendeteksi kejadian kasus-kasus penyakit atau kondisi kesehatan yang dipantau dan kemampuan mengidentifikasi adanya KLB. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah :1) Proporsi penderita yang berobat ke pelayanan

kesehatan.2) Kemampuan mendiagnosa secara benar dan

kemungkinan kasus yang terdiagnosa akan dilaporkan.3) Keakuratan data yang dilaporkan

e. Nilai Prediktif Positif (Positive predictive value)Nilai Prediktif Positif adalah proporsi dari yang

diidentifikasi sebagai kasus, yang kenyataannya memang menderita penyakit atau kondisi sasaran surveilans. Nilai Prediktif Positif menggambarkan sensitivitas dan spesifisitas serta prevalensi/ insidensi penyakit atau masalah kesehatan di masyarakat.

f. Representatif (Representative).Sistem surveilans yang representatif mampu

mendeskripsikan secara akurat distribusi kejadian penyakit

16

menurut karakteristik orang, waktu dan tempat. Kualitas data merupakan karakteristik sistem surveilans yang representatif. Data surveilans tidak sekedar pemecahan kasus-kasus tetapi juga diskripsi atau ciri-ciri demografik dan infomasi mengenai faktor resiko yang penting.

g. Tepat Waktu.Ketepatan waktu suatu sistem surveilans dipengaruhi

oleh ketepatan dan kecepatan mulai dari proses pengumpulan data, pengolahan analisis dan interpretasi data serta penyebarluasan informasi kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Pelaporan penyakit-penyakit tertentu perlu dilakukan dengan tepat dan cepat agar dapat dikendalikan secara efektif atau tidak meluas sehingga membahayakan masyarakat. Ketepatan waktu dalam sistem surveilans dapat dinilai berdasarakan ketersediaan infomasi untuk pengendalian penyakit baik yang sifatnya segera maupun untuk perencanaan program dalam jangka panjang.Tekhnologi komputer dapat sebagai faktor pendukung sistem surveilans dalam ketepatan waktu penyediaan informasi.

G. Aktifitas Inti SurveilansAktivitas surveilans kesehatan masyarakat meliputi

delapan aktivitas inti (McNabb. et al., 2002), yaitu:1) Pendeteksian kasus (case detection): proses

mengidentifikasi peristiwa atau keadaan kesehatan. Unit sumber data menyediakan data yang diperlukan dalam penyelenggaraan surveilans epidemiologi termasuk rumah sakit, puskesmas, laboratorium, unit penelitian, unit program-sektor dan unit statistik lainnya.

2) Pencatatan kasus (registration): proses pencatatan kasus hasil identifikasi peristiwa atau keadaan kesehatan.

17

3) Konfirmasi (confirmation): evaluasi dari ukuran-ukuran epidemiologi sampai pada hasil percobaan laboratorium.

4) Pelaporan (reporting): data, informasi dan rekomendasi sebagai hasil kegiatan surveilans epidemiologi disampaikan kepada pihak-pihak yang dapat melakukan tindakan penanggulangan penyakit atau upaya  peningkatan program kesehatan, pusat penelitian dan pusat kajian serta pertukaran data dalam jejaring surveilans epidemiologi. Pengumpulan data kasus pasien dari tingkat yang lebih rendah dilaporkan kepada fasilitas kesehatan yang lebih tinggi seperti lingkup daerah atau nasional.

5) Analisis data (data analysis): analisis terhadap data-data dan angka-angka dan menentukan indikator terhadap tindakan.

6) Respon segera/ kesiapsiagaan wabah (epidemic preparedness) kesiapsiagaan dalam menghadapi wabah/kejadian luar biasa.

7) Respon terencana (response and control): sistem pengawasan kesehatan masyarakat hanya dapat digunakan jika data yang ada bisa digunakan dalam peringatan dini dan munculnya masalah dalam kesehatan masyarakat.

8) Umpan balik (feedback): berfungsi penting dari semua sistem pengawasan, alur pesan dan informasi kembali ke tingkat yang lebih rendah dari tingkat yang lebih tinggi.

H. Komponen Kegiatan SurveilansKomponen-komponen kegiatan surveilans menurut

Depkes. RI, (2004) seperti dibawah ini:1) Pengumpulan data, data yang dikumpulkan adalah data

epidemiologi yang jelas, tepat dan ada hubungannya dengan penyakit yang bersangkutan. Tujuan dari

18

pengumpulan data epidemiologi adalah untuk menentukan kelompok populasi yang mempunyai resiko terbesar terhadap serangan penyakit; untuk menentukan reservoir dari infeksi; untuk menentukan jenis dari penyebab penyakit dan karakteristiknya; untuk memastikan keadaan yang dapat menyebabkan berlangsungnya transmisi penyakit; untuk mencatat penyakit secara keseluruhan; untuk memastikan sifat dasar suatu wabah, sumbernya, cara penularannya dan seberapa jauh penyebarannya.

2) Kompilasi, analisis dan interpretasi data. Data yang terkumpul selanjutnya dikompilasi, dianalisis berdasarkan orang, tempat dan waktu. Analisa dapat berupa teks tabel, grafik dan spot map sehingga mudah dibaca dan merupakan informasi yang akurat. Dari hasil analisis dan interpretasi selanjutnya dibuat saran bagaimana menentukan tindakan dalam menghadapi masalah yang baru.

3) Penyebaran hasil analisis dan hasil interpretasi data. Hasil analisis dan interpretasi data digunakan untuk unit-unit kesehatan setempat guna menentukan tindak lanjut dan disebarluaskan ke unit terkait antara lain berupa laporan kepada atasan atau kepada lintas sektor yang terkait sebagai informasi lebih lanjut.

Komponen-komponen dalam pelaksanaan sistem surveilans (WHO, 1999) adalah sebagai berikut:a. Pengumpulan Data.

Pengumpulan data merupakan komponen yang sangat penting karena kualitas informasi yang diperoleh sangat ditentukan oleh kualitas data yang dikumpulkan. Data yang dikumpulkan harus jelas, tepat dan ada hubungannya dengan penyakit yang bersangkutan. Oleh karena itu untuk dapat menjalankan surveilans yang baik pengumpulan data

19

harus dilaksanakan secara teratur dan terus-menerus. Tujuan pengumpulan data: Menentukan kelompok atau golongan populasi yang

mempunyai resiko terbesar terkena penyakit seperti jenis kelamin, umur, suku, pekerjaan dan lain-lain.

Menentukan jenis agent atau penyebab penyakit dan karakteristiknya.

Menentukan  reservoir infeksinya. Memastikan keadaan yang menyebabkan kelangsungan

transmisi penyakit. Mencatat kejadian penyakit, terutama pada kejadian luar

biasa.

Sumber data yang dikumpulkan berlainan untuk tiap jenis penyakit. Sumber data sistem surveilans terdiri dari 10 elemen (Langmuir, 1976) yaitu:1. Data Mortalitas. Pencatatan kematian yang dilakukan di

tingkat desa dilaporkan ke tingkat kelurahan seterusnya ke tingkat kecamatan dan puskesmas lalu selanjutnya dilaporkan ke Kabupaten daerah tingkat II. Beberapa seminar di Indonesia telah diadakan pula untuk menilai dan membahas usaha untuk meningkatkan kelengkapan pencatatan kematian, yang validitasnya relatif lebih baik karena didiagnosis oleh dokter. Elemen ini akan bermanfaat bila data pada pencatatan kematian itu cepat diolah dan hasilnya segera diberitahukan kepada yang berkepentingan (Efendy, 2009).

2. Data Morbiditas, merupakan elemen yang terpenting dalam surveilans. Data yang diperlukan : nama penderita, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosis dan tanggal mulai sakit. Elemen ini juga penting untuk mengetahui distribusi penyakit menurut waktu, apakah musiman atau siklus.

20

Dengan demikian, dapat diketahui pula ukuran endemis suatu penyakit (Efendy, 2009).

3. Data Pemeriksaan Laboratorium. Laboratorium merupakan suatu sarana yang penting untuk mengetahui kuman penyebab penyakit menular dan pemeriksaan tertentu untuk penyakit-penyakit lainnya, misalnya kadar gula darah untuk penyakit diabetes melitus, trombosit untuk penyakit demam berdarah, dan lainnya (Efendy, 2009).

4. Laporan Penyakit5. Penyelidikan peristiwa penyakit 6. Penyidikan kejadian luar biasa atau wabah.7. Survei penyakit, vektor, dan reservoir : memerlukan

tenaga, biaya dan fasilitas. Survei adalah suatu cara penelitian epidemiologi untuk mengetahui prevalensi penyakit. Dengan ukuran ini dapat diketahui luasnya masalah penyakit tersebut. Bila setelah survei pertama dilakukan pengobatan terhadap penderita, maka dengan survei kedua dapat ditentukan keberhasilan pengobatan tersebut (Efendy, 2009).

8. Penyelidikan tentang distribusi vektor dan reservoir penyakit pada hewan. Penyakit zoonosis terdapat pada manusia dan binatang; dalam hal ini binatang dan manusia merupakan reservoir. Penyakit malaria ditularkan oleh vektor nyamuk Anopheles dan penyakit demam berdarah ditularkan oleh vektor nyamuk Aedes aegypti. Vektor-vektor tersebut perlu diselediki oleh entomologi untuk mengetahui apakah mengandung plasmodium malaria atau virus dari demam berdarah (Efendy, 2009).

9. Data penggunaan obat-obatan, serum dan vaksin. Keterangan yang menyangkut mengenai bahan-bahan tersebut, yaitu mengenai banyak, jenis, dan waktu

21

memberi petunjuk kepada kita mengenai masalah penyakit. Selain itu, dapat pula dikumpulkan keterangan mengenai efek samping dari bahan-bahan tersebut.

10. Data kependudukan dan lingkungan. Elemen ini penting untuk menetapkan population at risk. Faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kependudukan dan lingkungan ini perlu selalu dipikirkan dalam rangka analisis epidemiologis. Data atau keterangan mengenai kependudukan dan lingkungan itu tentu harus didapat di lembaga-lembaga non kesehatan. Pengumpulan data dilakukan dengan mengadakan pencatatan insidensi terhadap orang-orang yang dicurigai atau population at risk melalui kunjungan rumah (active surveilance) atau pencatatan insidensi berdasarkan laporan rutin dari sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, atau laporan dari petugas surveilans di lapangan, dan laporan dari masyarakat serta petugas kesehatan yang lain (pasive surveilance) (Budiarto, 2002)

b. Pengolahan Data. Data yang terkumpul segera diolah, biasanya dilakukan secara manual atau dengan komputerisasi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang dimiliki.

c. Analisa dan interpretasi data. Analisa data dilakukan dengan 2 cara, yaitu: 1. Analisa Deskriptif. Analisa deskriptif dilakukan

berdasarkan variabel orang, tempat, dan waktu sehingga diperoleh gambaran yang sistematis tentang penyakit yang sedang diamati. Visualisasi dalam bentuk grafik, tabel, diagram yang disertai uraian atau penjelasan.

2. Analisa Analitik. Analisa analitik dilakukan dengan cara uji komparasi, korelasi, dan regresi. Uji komparasi untuk

22

membandingkan kejadian penyakit pada kondisi yang berbeda. Uji korelasi untuk membuktikan keterkaitan antara satu variabel dengna variabel lainnya. Uji regresi untuk membuktikan pengaruh suatu variabel (kondisi) terhadap kejadian penyakit.Kunci keberhasilannya yaitu data lengkap, cepat, dan

tahu cara memanfaatkannya. Tahap-tahapnya meliputi coding (membuat kode-kode dari data yang ada), editing (melengkapi dan memperjelas tulisan), entry (memasukkan dalam program pengolahan data), dan pengolahan secara diskriptif dan analitik.

d. Penyebarluasan Informasi dan umpan balik. Hasil analisa dan interpretasi data selain terutama dipakai sendiri oleh unit kesehatan setempat untuk keperluan penentuan tindak lanjut, juga untuk disebarluaskan dengan jalan dilaporkan kepada atasan sehagai infomasi lebih lanjut, dikirimkan sebagai umpan balik (feed back) kepada unit kesehatan pemberi laporan. Umpan balik atau pengiriman informasi kembali kepada sumber-sumber data (pelapor) mengenai arti data yang telah diberikan dan kegunaannya setelah diolah, merupakan suatu tindakan yang penting, selain tindakan follow up. Sasaran penyebaran informasi adalah instansi terkait baik secara vertikal maupun horizontal dengan tujuan untuk memperoleh kesepahaman dan feedback dalam perumusan kebijakan. Manfaat penyebaran informasi adalah mendapatkan respon dari instansi terkait sebagai feedback, tindak lanjut, dan kesepahaman. Metode yang dapat digunakan dalam penyebaran informasi adalah tertulis dan deseminasi laporan, verbal dalam rapat, media cetak dan elektronik.

I. Desain Sistem Surveilans

23

Desain sistem surveilans merupakan tahap-tahap dalam melaksanakan surveilans hingga menuju proses evaluasi. Desain sistem surveilans terdiri dari beberapa tahap yaitu:

1. Menetapkan Tujuan SurveilansTujuan utama epidemiologi surveilans adalah untuk

memperoleh gambaran kejadian morbiditas dan mortalitas serta kejadian peristiwa vital secara teratur sehingga dapat digunakan dalam berbagai kepentingan perencanaan dan tindakan yang berkaitan dengan kesehatan masyarakat, seperti memberikan informasi tepat waktu tentang masalah kesehatan populasi, sehingga penyakit dan faktor resiko dapat terdeteksi dini dan dapat dilakukan respon pelayanan kesehatan dengan lebih efektif. Menetapkan tujuan surveilans dapat mempermudah dalam menetukan output yang diinginkan. Contoh dari tujuan surveilans adalah deteksi dan prediksi KLB, evaluasi program pencegahan, memproyeksikan perencanaan pelayanan kesehatan dan masih banyak lagi (Noor, 2008).

Menurut WHO (2002), ada lima kriteria agar surveilans efektif dengan akronim “SMART”, yaitu:

a. Spesific. Masalah yang dihadapi harus khusus dan spesifik baik itu rencana maupun tujuannya.

b. Measurable. Indikatornya harus dapat diukur.c. Action-Oriented. Hasil surveilans harus berguna bagi

pengambilan kepututusan dan kebijakan terutama orientasi kepada sasaran.

d. Realistic. Sesuai dengan sumber daya yang dimiliki.e. Time frame. Mempunyai batas waktu dalam pencapaian

tujuan. Tepat waktu baik sasaran maupun rencana.2. Mengembangkan Definisi Kasus

24

Definisi kasus digunakan untuk mengklasifikasikan kasus kepada individu yang diduga mengalami penyakit. Berdasarkan tingkat ketidakpastian diagnosis, kasus dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Kasus suspect atau tersangkaKasus hanya berdasarkan gejala klinis. Kriterianya adalah tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti epidemiologi, tetapi tidak terdapat bukti laboratoriium yang menunjukan tengah atau telah terjadi infeksi (bukti laboratorium negatif, tidak ada atau belum ada).

b. Kasus probable atau kemungkinanKasus suspek secara epidemiologi berhubungan dengan kasus yang terbukti secara laboratorium. Kriterianya adalah tanda dan gejala klinis cocok dengan penyakit, terdapat bukti epidemiologis, terdapat bukti laboratorium yang mengarah tetapi belum pasti, yang menunjukan tengah atau telah terjadi infeksi (misalnya bukti dari sebuah tes serologis tunggal)

c. Kasus confirmed atau pastiKasus suspek dengan hasil laboratorium positif. Kriterianya adalah terdapat bukti pasti laboratorium (serologis, biokimia, bakteriologis, virologist, parasitologis) bahwa tengah atau telah terjadi infeksi dengan atau tanpa kehadiran tanda, gejala klinis atau bukti epidemiologis.

Klasifikasi kasus bersifat dinamis, bisa berubah dan direvisi selama investigasi seiring dengan tambahan informasi baru tentang sumber, modus, transmisi, agen etiologi (Bres, 1986).

25

3. Menentukan Sumber Data, Alat Pengumpul Data dan Mekanisme Laporan

Pengumpulan data merupakan tahap awal dari rangkaian kegiatan surveilans yang paling penting untuk proses selanjutnya. Pengumpulan data surveilans dapat secara aktif dan pasif. Pengumpulan data aktif dapat melalui survei, penelitian, penyelidikan langsung ke lapangan (masyarakat). Sedangkan, pengumpulan data pasif melalui laporan dari fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta, laporan dari jajaran departemen kesehatan yang secara aktif memonitor suatu keadaan kesehatan.

Proses pengumpulan data diperlukan formulir sebagai alat untuk pengumpulan data. Mekanisme pelaporan dalam pengumpulan data dapat dilakukan harian, mingguan, bulanan, atau laporan nihil. Pengumpulan data tersebut harus mengumpulkan data-data dari berbagai sumber data. Sumber data dalam surveilans epidemiologi merupakan sumber data atau subjek dari mana data dapat diperoleh yang digunakan untuk kegiatan surveilans epidemiologi. Macam-macam sumber data dalam surveilans epidemiologi menurut Kepmenkes RI No. 1116/Menkes/SK/VIII/2003 :a. Data kesakitan yang dapat diperoleh dati unit pelayana

kesehatan masyarakat.b. Data kematian yang dapat diperoleh dari unit pelayanan

kesehatan serta laporan kantor pemerintah dan masyarakat.

c. Data demografi yang dapat diperoleh dari unit statistik kependudukan dan masyarakat.

d. Data geografi yang dapat diperoleh dari unit meteorologi dan geofisiska

e. Data laboratorium yang dapat diperoleh dari unit pelayanan kesehatan dan masyarakat.

26

f. Data kondisi lingkungan.g. Laporan wabah.h. Laporan penyelidikan wabah/KLBi. Laporan hasil penyelididkan kasus peroranganj. Studi epidemiologi dan hasil penelitian lainnyak. Data hewan dan vektor sumber penularan penyakit yang

dapat diperoleh dari unit pelayanan kesehatan dan masyarakat.

l. Laporan kondisi pangan4. Melaksanakan Analisis dan Presentasi Data

Analisis dan interpretasi data digunakan untuk keperluan kegiatan. Data yang telah disususn dan dikompilasi, selanjutnya dianalisis dan dilakukan interpretasi untuk memberikan arti dan memberikan kejelasan tentang situasi yang ada dalam masyarakat. Analisis dapat dilakukan berdasarkan orang, tempat dan waktu. Data yang sudah diolah kemudian dibuat suatu tabulasi, grafik dan peta yang standard an mudah dipahami (Noor, 2008).

5. Mengembangkan Mekanisme Umpan Balik dan Disseminasi Informasi

Setelah analisis dan interpretasi data serta telah memiliki nilai keterangan yang cukup jelas dan sudah disimpulkan dalam suatu kesimpulan, selanjutnya dapat disebarluaskan kepada semua pihak yang berkepentingan, agar informasi ini dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya. Penyebarluasan data dan informasi dilakukan dalam tiga arah yang meliputi:a. Ditujukan ke tingkat informasi yang lebih tinggi sebagai

informasi untuk menetukan kebijakan selanjutnya.b. Dikirim kepada instansi pelapor atau ke tingkat

administrasi yang lebih rendah yang berfungsi sebagai

27

pengumpulan dan pelopor data dalam bentuk umpan balik.

c. Disebarluaskan kepada instansi terkait dan kepada masyarakat luas (Noor, 2008).

6. Pembagian Tugas SurveilansPembagian tugas surveilans dapat melalui

pembentukan organisasi dan staffing serta harus memasikan dalam organisasi dan staffing tersebut tidak mempunyai beban ganda atau jabatan ganda.

7. Evaluasi SurveilansEvaluasi data surveilans dapat digunakan untuk

perencanaan penanggulangan khusus dan program pelaksanaannya, untuk kegiatan tindak lanjut (follow up), untuk melakukan koreksi dan perbaikan-perbaikan program dan pelaksanaan program, serta untuk kepentingan evaluasi atau penilaian hasil kegiatan (Noor, 2008).

28

BAB IIIPENUTUP

A.Kesimpulan1. Surveilans epidemiologi adalah suatu proses pengamatan

terus menerusdan sistematik terhadap terjadinya penyebaran penyakit serta kondisi yang meperbesar risiko penularan dengan melakukan pengumpulan data, pengolahan dan analisis, interpretasi dan penyebaran interpretasi serta tindak lanjut perbaikan dan perubahan secara efektif dan efisisen.

2. Tujuan survailens epidemiologi adalah untuk memonitor trends penyakit,

mendeteksi dini outbreak, memantau kesehatan populasi, menentukan

kebutuhan kesehatan prioritas, membantu perencanaan, implementasi,

monitoring, dan evaluasi cakupan dan efektivitas program kesehatan,

mengidentifikasi kebutuhan riset.

3. Ruang lingkup penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi kesehatan

adalah surveilans penyakit menular dan faktor resiko, surveilans penyakit

tidak meular dan faktor resiko, surveilans masalah gizi dan KIA, surveilans

kesehatan dan perilaku, surveilans kesehatan matra.

4. Sasaran penyelenggaran surveilans kesehatan bergantung pada ruang

lingkup dari surveilans kesehatan itu sendiri. Terbagi menjadi lima point,

yaitu:

29

a. Sasaran epidemiologi penyakit menular diantaranya adalah surveilans

penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, surveilans ATP,

surveilans malaria, dll

b. Prioritas sasaran surveilans penyakit tidak menular adalah surveilans

hipertensi, stroke, penyakit jantung koroner, surveilans diabetes

mellitus, surveilans neoplasma, surveilans gangguan mental, dan lain-

lain.

c. Sureveilans epidemiologi kesehatan lingkungan dan perilaku adalah

surveilans saranan air bersih, surveilans tempat-tempat umum,

surveilans vektor penyakit, dan lain-lain.

d. Prioritas sasaran dari surveilans epidemilogi masalah kesehatan adalah

surveilans gizi dan kewaspadaan pangan dan gizi, surveilans gizi lebih,

surveilans kesehatan lanjut usia, dan lain-lain.

e. Prioritas sasaran surveilans epidemiologi kesehatan matra adalah

surveilans kesehatan haji, surveilans kesehatan pelabuhan dan lintas

perbatasan, surveilans bencana dana masalah sosial, dan lain-lain.

5. Klasifikasi jenis dan pendekatan surveilans adalah surveilans epidemiologi

terpadu, surveilans epidemiologi terpadu penyakit, surveilans epidemiologi

senitinel. Surveilans berdasarkan cara mendapatkan data dibagi menjadi

dua jenis, yaitu surveilans aktif dan surveilans pasif.

6. Syarat-syarat system surveilans yang baik adalah Kesederhanaan (simplicity), fleksibilitas (flexibility), dapat diterima (acceptability), sensitivitas (sensitivity), nilai prediktif positif (positive predictive value), representative (representative) dan tepat waktu.

7. Aktivitas inti surveilans adalah pendekatan kasus (case detection),

pencatatan kasus (registration), konfirmasi (confirmation), pelaporan

(reporting), analisis data (data analysis), respon segera (epidemic

preparedness), respon terencana (response and control), umpan balik

(feedback).

30

8. Komponen kegiatan surveilans adalah pengumpulan data, pengolahan

data, analisis dan interpretasi data, penyebarluasan informasi dan umpan

balik.

9. Desain sistem surveilans meliputi menetapkan tujuan surveilans,

mengembangkan definisi kasus, menentukan sumber data, alat pengumpul

dan mekanisme laporan, melaksanakan analisis dan presentasi data,

mengembangkan maknisme umpan balik dan diseminasi informasi,

pembagian tugas surveilans, dan evaluasi surveilans.

Daftar Pustaka

Bres, P. 1986. Public Health Action in Emergencies Caused By Epidemics: a Practical Guide. Am J Public Health; 97:544-48.

Budiarto, Eko. 2002. Pengantar Epidemiologi, Edisi 2. Jakarta:EGC.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2004a. Kepmenkes tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan dan Penyakit.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2004b. Kepmenkes tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular Terpadu.

31

Efendi, Ferry dan Makhfudli. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Giesecke, J. 2002. Modern Infectious Disease Epidemiology. London:Arnold.

Gordis, L. 2000. Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.

JHU. 2006. Disaster Epidemiology. Baltimore, MD: The Johns Hopkins and IFRC Public Health for Emergencies.

Kadun, I Nyoman. 2006. Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Jakarta : CV

Infomedika.

Kepmenkes RI No.1116/Menkes/SK/VIII/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1116/Menkes/SK/VIII/2003 Tentang Pedoman Penyelenggaraan

Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan

Langmuir, AD. 1976. William Far: Founder of Modern Concepts of Surveillance. Int. J. Epid. 5: 13-18.

McNabb, S.J., Chungong, S., dkk. 2002. BMC Public Health : Conceptual Framework of Public Health Survellance and Action and Its Application in Health Sector Reform. BioMed Central.

Noor, Nasri. 2008. Dasar Epidemiologi. Jakarta:Rineka Cipta

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta

Romaguera, A. Raul, German, R.Robert & Klaucke N. Douglas, 2000.  Evaluating Public Health Surveillance in :

32

Teutsch, M. Steven and Churchill, E. R. ed. Principles and Practice of Public Health Surveillance. New york : Oxford university  press pp. 176 – 193.

WHO. 1999.  WHO Recommended Surveillance Standards. The united Kingdom of Great Britain: WHO.

WHO. 2004. WHO Comprehensive Assessment of The National Disease Surveilans in Indonesia. Washington DC: WHO.

33