w02 - infeksi pasca operasi pada pasien bedah

7/21/2019 w02 - Infeksi Pasca Operasi Pada Pasien Bedah

http://slidepdf.com/reader/full/w02-infeksi-pasca-operasi-pada-pasien-bedah 1/17

INFEKSI PASCA OPERASI PADA PASIEN BEDAH

Infeksi pasca operasi bisa dikategorikan menjadi infeksi yang terlokalisasi

pada area dilakukan operasi, infeksi yang dimulai pada luka operasi namun

menyebar pada area yang jauh dari luka operasi, dan infeksi yang berasal

dari rumah sakit (infeksi nosokomial) tanpa ada kaitan dengan prosedur

operasi sendiri

Infeksi Bedah

Infeksi bedah biasanya dibagi menjadi 3 kategori: infeksi yang terjadi

pada luka bersih tak terkontaminasi, infeksi yang mengikuti prosedur operasi

di area tubuh pasien yang bersih namun terkontaminasi, dan infeksi pada

area tubuh pasien yang jelas terkontaminasi.

Kasus bedah yang bersih adalah kasus dimana seorang ahli bedah

melakukan operasi di rongga tubuh yang bersih. idak ada proses

peradangan yang terjadi dan tidak ada teknik yang tidak aseptik dalam

melakukan prosedur operasi. !alam beberapa kasus, rasio terjadinya infeksi

pasca operasi bisa di ba"ah #$. Ketika infeksi terjadi, hal ini kebanyakan

disebabkan oleh bakteri kokus gram positif yaitu Staphylococcus aureus dan

Streptococcus β hemolyticus %rup &. erjadinya infeksi pasca operasi pada

kasus bedah yang bersih memberikan bukti nyata yang menggemparkan

DA 1



prosedur selama dan beberapa saat operasi akan selesai. Kejadian luar

biasa dari infeksi luka bedah pada kasus bedah steril bersifat membahayakan

karena berasal dari sumber infeksi yang sama. Kejadian luar biasa tersebut

telah ditelusuri hingga petugas kamar operasi yang ternyata menjadi karier

dari S. aureus di rongga hidung anteriornya. Beberapa kejadian luar biasa

yang disebabkan oleh Streptococcus β hemolyticus %rup & ditelusuri hingga

petugas kamar operasi yang ternyata menjadi karier dari bakteri tersebut di

daerah anorektalnya.

Kasus bedah bersih terkontaminasi adalah kasus dimana seorang ahli

bedah melakukan operasi di area yang memiliki populasi bakteri namun tidak

terjadi keradangan akut yang nyata dan tidak perlu adanya penghentian

teknik operasi demi menjamin sterilitas prosedur. 'amun tidak jarang

prosedur ini juga bisa mengakibatkan sebuah infeksi. Bagaimanapun juga,

tidak terlalu mengejutkan bah"a infeksi akan terjadi karena bakteri normal

penghuni area operasi atau yang dekat dengan area operasi. rganisme

anaerob yang sensitif terhadap penisilin normalnya menghuni orofaring dan

nasofaring. atogen aerobik yang potensial kadang ditemukan sebagai flora

normal di traktus respiratorius bagian atas, yaitu S. aureus, Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenzae, dan Streptococcus pyogenes. Berbagai

bakteria kulit seperti S. aureus dan S. pyogenes bisa menginfeksi luka

DA 2



laserasi dan luka superfisial lain. Bakteri gram negatif enterik anaerob dan

aerob adalah penghuni normal dari traktus gastrointestinal bagian ba"ah.

Kasus bedah terkontaminasi adalah adalah kasus dimana seorang ahli

bedah melakukan operasi di area yang telah terjadi keradangan akut, pada

luka trauma yang berumur lebih dari * jam, pada pungsi abses, atau pada

teknik operasi yang melibatkan prosedur aseptik. Infeksi pasca operasi sering

terjadi pada kasus ini. Ketika infeksi terjadi, organisme penyebab adalah

hampir semuanya berasal dari flora normal penghuni area operasi tersebut.

+ebagai contoh, infeksi yang mengikuti terapi usus buntu yang pecah,

biasanya dikarenakan oleh bakteri yang normal ada di dalam usus. &da --

/-- spesies berbeda dari organisme anaerob yang mencapai 01$ flora

bakteri seluruhnya di usus besar. Bakteri batang gram negatif seperti

Escherichia coli , Klebsiella-Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, dan

enterococci mencapai 1$. Infeksi abdomen di kasus bedah terkontaminasi

biasanya dikarenakan mikroba yang bermacammacam. +ulit untuk

menentukan bakteri mana yang patogen dan bakteri mana yang tidak

patogen.

&ngka kejadian infeksi di neonatus yang membutuhkan operasi, lebih

tinggi dibandingkan dengan angka kejadian infeksi di anakanak dengan usia

yang lebih tua. !alam seri +harma dan +harma di India, #3,/1$ dari #-

neonatus mengalami infeksi. 2rekuensi infeksi ini lebih tinggi pada pasien

DA 3



yang dianggap menjalani bedah bersih terkontaminasi atau bedah

terkontaminasi sejak a"al, namun angka kejadian ini masih cukup tinggi,

yaitu 1$ pada kasus bedah bersih. Insiden terjadinya infeksi pada neonatus

pada penelitian lain, bisa mencapai ,3$. &ngka yang lebih tinggi pada bayi

baru lahir mungkin berkaitan dengan adanya umbilikus yang terkontaminasi

dekat insisi bedah, juga sama halnya dengan imunitas bayi yang masih

rendah. !alam kasus seperti ini, infeksi luka juga lebih sering terjadi pada

pasien yang mengalami ra"at inap di rumah sakit seminggu atau lebih lama

sebelum operasi dimulai, daripada pasien yang mengalami operasi darurat.

&ntibiotik rofilaksis

&ntibiotik profilaksis tidak diperlukan pada kasus bedah bersih dimana

kejadian infeksi sangat rendah (4#$). +elebihnya, 00$ tidak perlu

dipaparkan terhadap antibiotik. enggunaan antibiotik profilaksis mungkin

mengelabui adanya infeksi dan keterlambatan pengenalan sebab terjadinya

kejadian luar biasa mengenai infeksi ini.

enggunaan antibiotik profilaksis pada kasus bedah bersih

terkontaminasi bergantung pada lesi bedah dan besarnya area kontaminasi

pada saat operasi berlangsung.

DA 4



enggunaan antibiotik profilaksis pada pembedahan telah dipelajari

dengan baik pada kasus bedah bersih terkontaminasi pada abdomen di

indi5idu de"asa. +tudi klinis dan eksperimental menganjurkan bah"a

antibiotik harus ada pada jaringan saat terjadinya operasi dan beberapa jam

setelah operasi dilakukan. +ebagai contoh, %alland menggunakan

tobramycin dan clindamycin sebelum operasi dan * jam setelah operasi pada

kasus bedah usus besar pasien de"asa. ada pasien yang diterapi, *,#$

mengalami infeksi luka, dibandingkan dengan 6$ kelompok kontrol. 7asil

sama didapatkan pada penggunaan gentamicin8clindamycin atau

gentamicin8metronida9ole untuk 31 hari pasca operasi. aka, perpanjangan

penggunaan antibiotik setelah operasi tidak mereduksi angka terjadinya

infeksi. Beberapa studi juga menyatakan bah"a melanjutkan penggunaan

antibiotik profilaksis selama beberapa hari setelah operasi bersifat tidak

dianjurkan. ;ebih jauh, secara praktik hal ini akan mempredisposisi pasien

untuk mengalami kolonisasi oleh bakteri yang resisten terhadap berbagai

macam antibiotik.

Bakteri anaerob penting menjadi patogen yang dikontrol oleh antibiotik

profilaksis pada prosedur pembedahan abdomen. enelitian menunjukkan

bah"a metronida9ole (2lagyl) adalah suatu agen profilaksis yang efektif.

&ntibiotik ini mempunyai akti5itas mela"an berbagai bakteri anaerob, namun

DA 5



tidak pada bakteri aerob. Bagaimanapun juga, metronida9ole tidak lebih

efektif daripada eritromisin oral dan neomisin, atau sefalosporin parenteral.

enggunaan antibiotik profilaksis pada operasi penyakit jantung

kongenital dan operasi traktus genitourinaria tidak memberikan hasil yang

baik pada penelitian. Kebanyakan ahli bedah kardio5askular menggunakan

agen profilaksis terhadap Staphylococcus, "alaupun insiden terjadinya

endokarditis pasca operasi lebih rendah pada anak dibanding indi5idu

de"asa setelah melakukan penggantian katup jantung. Bila antibiotik

profilaksis digunakan pada operasi traktus genitourinaria, pengetahuan

tentang organisme yang melakukan kolonisasi pada traktus genitourinaria

pasien menjadi berguna ketika akan memilih antibiotik profilaksis yang tepat.

Bagaimanapun juga, nilai antibiotik profilaksis masih belum diketahui pada

operasi traktus genitourinaria.

ada prosedur bedah kepala dan leher, ahli bedah harus berhatihati

terhadap anaerob sensitif penisilin, penghuni mulut dan faring.

Staphylococcus aureus bisa ditemukan pada lebih dari *1$ nares anterior

anakanak. atogen potensial lain adalah Streptococcus β hemolyticus %rup

& yang mana saat musim gugur dan salju bisa ditemukan pada #11$ anak

anak. &da beberapa penelitian terkontrol untuk mengetahui efikasi dari

antibiotik profilaksis untuk prosedur bedah kepala dan leher pada anak. Bila

antibiotik profilaksis digunakan, penisilin semisintesis (nafcillin, methicillin,

DA 6



atau o<acillin) mungkin menjadi agen paling efektif saan ini mengingat

banyak bakteri anaerob yang sensitif terhadap agen ini. enisilin profilaksis

menjadi sangat efektif secara teori dalam mengeradikasi Streptococcus β

hemolyticus %rup & dan memperlambat terjadinya infeksi anaerob.

Bagaimanapun juga, pada dekade terakhir, banyak strain community

acquired S. aureus yang telah resisten terhadap penisilin.

ada kasus bedah terkontaminasi, antibiotik dibutuhkan pada terapi,

bukan sebagai profilaksis. emilihan antibiotik bergantung pada bakteri flora

normal pada area tubuh yang dilakukan operasi. ada kasus abdomen, bisa

diantisipasi terjadinya infeksi oleh beberapa bakteri anaerob dan bakteri

enteric gram negatif seperti E. oli, Klebsiella, dan P. aeruginosa. Kombinasi

dari clindamycin, yang mana efektif terhadap !acteroides fragilis dan

anaerob lain, dan aminoglikosida seperti kanamycin atau gentamicin sangat

berguna. &da beberapa spesies bakteri yang tidak mempan terhadap

kombinasi antibiotik ini. !iantaranya adalah Streptococcus faecalis dan

Streptococcus %rup !. eranan enterokokus dalam patogenesis infeksi

setelah rupturnya 5iskus abdominal masih belum diketahui. =lindamycin dan

gentamicin hampir efektif pada infeksi ini, mengingat enterokokus merupakan

penghuni biasa dibandingkan dengan patogen kausatif lain. Bila infeksi

enterokokus dicurigai terjadi, ampisilin bisa ditambahkan dalam regimen.

DA 7



>5aluasi dan erapi Infeksi asca perasi

emuan klinis dan laboratoris pada anak yang diduga mengalami infeksi

setelah dilakukan operasi bergantung pada usia anak dan presentasi klinis

dari penyakit yang dideritanya. Bayi berusia kurang dari # bulan kurang bisa

melokalisasi infeksi dibanding dengan bayi atau anak yang berusia lebih tua

'eonatus

Infeksi pada neonatus sering terjadi dengan gejala non spesifik seperti

letargi, iritabilitas, kegagalan respiratorik, apnea, "aundice, dan kon5ulsi.

&papun dari gejala ini mengindikasikan pencarian infeksi, juga kondisi lain

seperti masalah metabolik hipoglikemi dan hipokalemi. In5estigasi laboratoris

pada infeksi neonatus meliputi kultur darah, urin, cairan spinal, dan luka.

enggunaan antibiotik harus dimulai secepatnya setelah kultur didapat

dari neonatus. ?angkauan spektrum luas harus dicapai dengan cepat melalui

penggunaan antibiotik yang ampuh terhadap patogen sampai kultur patogen

spesifik dan hasil uji sensiti5itas tersedia. aka, semua neonatus sebaiknya

diterapi menggunakan aminoglikosida dan ampisilin atau penisilin

semisintetis. emilihan gentamicin atau amikacin bergantung pada

presentasi organisme gram negatif yang sensitif terhadap gentamicin di

rumah sakit tempat pasien berada, juga seiring dengan infeksi

DA 8



Pseudomonas. 7arus diketahui bah"a banyak strain Pseudomonas

aeruginosa resisten terhadap gentamicin. &mikacin dan carbenicilin atau

ticarcillin atau cefta9idime menjadi berguna pada situasi ini.

ada masa lampau, cephalosporin mempunyai kegunaan yang kecil

untuk kesembuhan neonatus yang sakit. Banyak organisme enteric gram

negatif yang resisten. =ephalosporin jarang menyebrang sa"ar darah otak

dalam konsentrasi efektif yang diperlukan. P. aeruginosa strain jarang sensitif

terhadap sefalosporin generasi pertama dan kedua. Bagaimanapun juga,

perkembangan dari cephalosporin jenis baru telah mencegah terjadinya hal

ini. @mumnya, jangkauan spektrum diperluas dengan menyempurnakan

generasi dari tiap obat, konsentrasi yang diperlukan untuk menghambat atau

membunuh spesies gram negatif telah diturunkan, dan beberapa

cephalosporin generasi ketiga mempunyai akti5itas mela"an P. aeruginosa.

!iharapkan pada a"alnya, konsentrasi ratarata pembunuhan bakteri yang

sangat rendah, yang diperlukan untuk mengeradikasi banyak organisme

gram negatif, bisa mengarah ke hasil terapi yang lebih baik, khususnya pada

infeksi sistem saraf pusat. 'amun hal ini tidak terbukti pada kasus nyata.

aka dari itu, cephalosporin seperti cefota<ime mungkin

menggantikan aminoglikosida pada a"al terapi dugaan sepsis, tetapi

hasilnya mungkin sama dengan penggunaan aminoglikosida dengan

ampisilin. ;ebih lagi, perlu dicatat bah"a tiap penyempurnaan generasi

DA 9



cephalosporin mempunyai akti5itas perla"anan terhadap Staphylococcus

yang lebih rendah daripada generasi pertama, seperti cephalotin.

&nakanak

&nakanak dengan usia yang lebih tua mempunyai mekanisme intact

host-defense yang mempunyai kemampuan mengeradikasi infeksi lebih kecil

daripada neonatus. aka dari itu, hanya kultur luka dan darah yang

diperlukan untuk anak demam pasca operasi. Kultur lain (cairan

serebrospinal atau urin) hanya diperlukan saat adanya temuan klinis yang

spesifik yang terkait dengan organ tersebut. emilihan antibiotik sebaiknya

berdasarkan patogen manakah yang paling mungkin menyebabkan

terjadinya infeksi.

Infeksi 'osokomial

+ecara nasional, 1$ dari pasien yang dira"at di rumah sakit

mendapatkan infeksi nosokomial. Insiden di rumah sakit anak sama dengan

rumah sakit de"asa. Bagaimanapun juga, ada masalah yang unik yang

terjadi dalam rumah sakit anak, yaitu tentang adanya penyakit campak,

chic#enpo$ , faringitis oleh Streptococcus %rup &, dan diare bakteri maupun

DA 10



5irus. Beberapa infeksi nosokomial yang terjadi di anakanak dan de"asa

antara lain pneumonia, infeksi traktus urinarius (khususnya yang

berhubungan dengan kateter urin), sepsis karena cairan intra5ena yang

terkontaminasi, dan trombophlebitis septik dari kateter intra5ena yang

terpasang terlalu lama.

+emua anakanak yang dira"at di rumah sakit harus diskrining secara

hatihati mengenai paparan penyakit infeksi. !isamping pencegahan

tersebut, anakanak akan sering mengalami diare karena bakteri atau salah

satu eksantem masa kanakkanak setelah masuk rumah sakit. enting untuk

mengetahui dan mengisolasi penyakit dan menurunkan angka kesakitannya

untuk mencegah penyebarannya di dalam rumah sakit. asien yang terpapar

penyakit yang sama bisa diisolasi secara bersamaan. etugas rumah sakit

yang bertanggung ja"ab atas kontrol infeksi harus menginformasikan secara

baik mengenai adanya infeksi nosokomial yang potensial akan terjadi.

neumonia nosokomial menjadi masalah khusus bagi pasien yang

memerlukan 5entilasi mekanik yang ditempatkan bersamaan di unit

pera"atan intensif. Bakteri enteric gram negatif nyata menjadi penyebab

infeksi tersebut. Aesiko terjadinya infeksi tersebut bisa diperkecil dengan

pemberlakuan teknik aseptik yang lebih ketat saat melakukan suction jalan

nafas, penggunaan antibiotik spektrum sempit, dan perhatian mengenai cuci

tangan yang baik bagi tenaga kesehatan.

DA 11



Berbagai usaha dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi

nosokomial terkait kanul intra5ena dan kateter urin. Kanul intra5ena untuk

administrasi cairan rutin dan medikasi sebaiknya tidak dipasang lebih dari 6*

jam di tempat yang sama jika terbuat dari poly5inylchloride atau polyethylene.

Kateter Small %eflon lebih disukai karena menurunkan resiko terjadinya

infeksi. Kateter eflon sebaiknya diganti setiap / jam bersamaan dengan

infus set. ada lingkungan tertentu terkadang menyatakan bah"a kanul

intra5ena perlu dibiarkan pada pasien selama lebih dari 3 hari. Ketika hal ini

disadari, pada a"al memasukan kanul, harus menggunakan teknik steril,

termasuk penggunaan baju steril, sarung tangan, dan masker. &rea yang

tertusuk kanul harus diperhatikan kondisinya tiap harinya.

!rainase kateter urin terbuka sangat tidak disetujui. alaupun dengan

sistem tertutup, banyak pasien mengalami infeksi kandung kemih dalam *

hari. erjadinya infeksi terkait kateter urin bisa dikurangi dengan prosedur

steril pemasangan kateter. &da kejadian luar biasa mengenai infeksi saluran

kencing oleh Serratioa marcescens yang diba"a oleh tenaga medis secara

manual untuk ditularkan dari satu pasien ke pasien lain.

=airan intra5ena yang terkontaminasi menjadi penyebab sepsi yang

kurang populer. +ebuah episode sepsis yang tak diharapkan pada pasien

anak, terutama bila organisme penyebab adalah Klebsiella-Enterobacter

mengindikasikan sebuah diagnosis. =airan intra5ena, botol, set administrasi,

DA 12



dan kanul sebaiknya secepatnya dilepas dan dikirim ke laboratorium untuk

dikultur. alaupun sepsis pada banyak kasus akan sembuh secara spontan

saat cairan intra5ena yang terkontaminasi telah diganti, "alaupun demikian,

bisa dianjurkan untuk melakukan terapi antibiotik.

eknik Kultur

Kultur !arah

Kulit pasien sebaiknya dipreparasi menggunakan pembersih iodofor

atau pembasuhan area dengan alkohol /-$ selama - detik. +etelah secara

aseptik darah diambil, jarum baru perlu diganti sebelum memasukkan darah

pada tube atau botol. Aasio #ml darah dengan #--ml media adalah

optimal. &naerob sangat baik mengalami pertumbuhan pada kultur darah

ketika tidak ada udara yang masuk dalam syringe ketika mengambil darah

dan ketika tidak ada udara dalam botol kultur media anaerob. Botol kultur

darah yang didesain untuk menghilangkan antibiotik sebaiknya digunakan

untuk pasien dengan terapi antimikroba.

Kultur @rin

DA 13



endapatkan kultur urin yang berarti pada bayi sangat sulit. !ata

kultur yang didapat dari urin yang terkoleksi dalam urine bag bisa diandalkan

hanya bila kulturnya steril. Kultur bag positif harus dikonfirmasi dengan

spesimen clean-catch atau aspirasi suprapubik, mengingat kultur dari urine

bag terkontaminasi sangat sering. emuan koloni kuman #--.--- koloni8ml

dalam urin clean-catch biasanya mengindikasikan suatu infeksi. Berapapun

jumlah koloni dalam kultur aspirasi suprapubik sangat berarti.

ada anakanak yang toilet training , spesimen urin porsi tengah yang

didapat setelah pembersihan genitalia e<terna adalah metode yang lebih

dipilih untuk pengumpulan urin. Kateterisasi hanya digunakan pada kondisi

spesifik dengan perhatian bah"a #$ subyek yang mengalami kateterisasi

intermiten mengalami infeksi saluran kencing.

Kultur ;uka

engecatan gram dari eksudat luka penting untuk menge5aluasi

adanya infeksi luka yang mungkin terjadi. erhatian khusus untuk mengoleksi

spesimen dari kultur anaerob dari luka atau abses, perlu dicamkan. Ketika

dimungkinkan, material sebaiknya diaspirasi ke dalam syringe, jarumnya

dimasukkan ke dalam stopper , dan spesimen dikirim ke laboratorium. Kultur

s"ab untuk anaerob sebaiknya dibuat dengan tube yang khusus. Biasanya,

DA 14



sepasang test tube yang bebas oksigen digunakan, dimana salah satunya

mengandung s"ab. +etelah digunakan, s"ab tersebut harus dengan cepat

dimasukkan ke dalam test tube kedua yang bebas oksigen, dan dikirim ke

laboratorium.

&gen &ntimikroba di perasi ediatri

Ketika dilakukan secara benar, uji sensiti5itas antibiotik secara in &itro

bisa menjadi sarana untuk memilih antibiotik yang tepat. elah menjadi

prinsip umum bah"a antibiotik spektrum sempit sebaiknya digunakan untuk

menurunkan kemungkinan terjadinya superinfeksi dengan bakteri yang

resisten. =ontohnya saat mengobati infeksi stafilokokus, penisilin

semisintesis seperti nafcillin, methicillin, atau o<acillin lebih dipilih daripada

cephalosporin, yang mana tidak hanya beraksi pada kokus gram positif,

namun juga pada bakteri batang gram negatif.

erlebih lagi, antibiotik harus digunakan hanya pada kondisi indikasi

untuk mencegah adanya perkembangan strain yang resisten pada pasien

dan rumah sakit. Kejadian luar biasa dari infeksi Klebsiella resisten, termasuk

meningitis, terjadi tujuh tahun yang lalu di unit bedah saraf. rganisme bisa

dieradikasi dari unit tersebut hanya bila penggunaan antibiotik dihentikan.

DA 15



erapi &ntimikroba pada enyakit Infeksi yang @mum pada &nak

titis media pada anak berusia 3 bulan atau lebih hampir disebabkan

oleh S. pneumoniae, H. 'nfluenzae, atau !ranhamella catarrhalis. Isolat yang

tidak umum termasuk S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes,

Propionibacterium, dan anaerob. &mo<icillin dalam dosis 6-mg8kgBB8hari

diberikan setiap * jam dalam terapi inisial. ada anak yang alergi terhadap

penisilin, cefaclor, erythromycin ethylsuccinate, dan silfiso<a9ole acetyl,

trimethoprimsulfametho<a9ole bisa digunakan.

;alu terapi untuk infeksi saluran kencing bergantung pada organisme

penyebab dan apakah infeksi tersebut berasal dari ginjal atau saluran

kencing bagian ba"ah. ada kasus ringan, infeksi saluran kencing dari area

luar rumah sakit yang tidak ada komplikasi, sulfiso<a9ole, nitrofurantoin, dan

amo<icillin adalah agen yang efektif. +edangkan infeksi saluran kencing yang

didapat saat menjalani pera"atan di rumah sakit menjadi sulit untuk

menentukan terapi inisial. +ebagai perbandingan dengan infeksi yang didapat

dari kehidupan masyarakat, yang mana hampir semua disebabkan oleh E.

coli peka terhadap banyak antibiotik. +edangkan infeksi dari rumah sakit

disebabkan oleh patogen dengan resistensi bermacammacam terhadap

antibiotik. Bila pasien anak tidak benarbenar sakit, penting untuk menunggu

kultur dan hasil uji sensiti5itas sebelum menga"ali terapi. @ntuk pasien anak

yang benar C benar sakit, agen berspektrum luas seperti gentamicin dan

DA 16



amikacin sering diindikasikan sebagai terapi a"al. Ketika uji kepekaan

antibiotik diketahui, perlu dilakukan penggantian antibiotik yang lebih murah,

lebih mudah untuk diberikan, dan lebih aman.

DA 17

w02 - infeksi pasca operasi pada pasien bedah

Documents