PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 – 3257470

Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUMVER/047/VII/IGD/RSUD ULIN/2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Nila Nirmalasari, M.Sc, Sp.F sebagai dokter jaga

Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim

menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: EKO ANJAR P , Pangkat:

BRIGADIR, NRP: 83110311, Jabatan: Kepala Jaga SPKT RG I Sektor Banjarmasin Selatan,

dengan nomor surat B/109/VII/2014/SPKT, tanggal sebelas Juli dua ribu empat belas, telah

melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

pada hari Jumat, tanggal sebelas Juli dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat lima puluh

lima menit Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:--------------

Nama : HERY PERDANA BIN SUGIANNOR (ALM)-------------------

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------

Umur : 32 TAHUN--------------------------------------------------------------

Warga Negara : INDONESIA------------------------------------------------------------

Agama : ISLAM-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : SWASTA----------------------------------------------------------------

Alamat : JALAN KELAYAN A SEBERANG GANG BATUR KEL.

MURUNG RAYA KEC. BANJARMASIN SELATAN KOTA

BANJARMASIN

Menurut surat penyidik orang tersebut diduga telah mengalami tindak pidana penganiayaan/

pengeroyokan yang terjadi di Jalan Kelayan A gang plamboyan Rt. 15 Kel. Murung Raya

Kecamatan Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014

sekitar jam 21.30 wita akibat kejadian tersebut menderita luka-luka: luka pada bagian jari

tangan sebelah kiri, bibir bagian atas dan pelipis sebelah kanan dan luka gores dada samping

1

kanan. Perlu dijelaskan bahwa orang tersebut melapor kepada polisi pada tanggal 11 Juli 2014

sekitar jam 23.30 wita, ditemukan polisi. Dilaporkan/ datang pada polisi di bawa oleh orang.- -

-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT---------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR

1. Alloanamnesis: Menurut keterangan keluarga korban, korban dipukul di bagian

belakang kepala menggunakan kayu balok ulin oleh satu orang. Korban juga

mengalami sabetan benda tajam di tangan kiri dan pelipis mata kanan oleh satu orang

lainnya. Menurut keluarga korban, korban dalam keadaan mabuk ketika terjadi

perseteruan. Korban langsung dibawa ke IGD RSUD Ulin setelah kejadian tersebut

sekitar pukul sepuluh malam untuk mendapat pertolongan.

2. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: tampak lemah.

2. Kesadaran: meracau.

3. Frekuensi napas: dua puluh kali per menit, normal.

4. Nadi: delapan puluh delapan kali per menit, normal.

5. Suhu: tiga puluh enam koma sembilan derajat selsius, normal.

6. Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa, normal.

7. Kepala :

--------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada kepala bagian depan, dipelipis mata kanan, terdapat luka terbuka yang telah

dijahit dan ditutupi kasa, dengan tiga jahitan dan ukuran panjang luka yang telah

dijahit satu koma lima sentimeter.

- Pada bagian bawah mata kanan, tiga sentimeter dari sumbu tubuh dan nol koma

tujuh sentimeter di bawah mata terdapat luka memar berwarna kebiruan,

berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.

2

- Pada bagian atas bibir, terdapat luka terbuka yang telah dijahit dan ditutupi kasa,

dengan lima jahitan dan ukuran panjang luka yang telah dijahit dua sentimeter.

- Pada bibir atas dan bawah, terdapat luka memar seluruh bibir berwarna merah

kehitaman.

- Pada daerah sekitar lubang hidung terdapat bercak darah yang mengering

berwarna merah kehitaman.

8. Leher: tidak ditemukan kelainan.

9. Dada:

- Pada dada bagian kanan, sepuluh sentimeter dari sumbu tubuh, enam koma tiga

sentimeter dibawah puting susu, terdapat luka lecet geser berwarna merah, arah ke

bawah, luka dalam kondisi bersih, dasar luka kulit, berukuran panjang tiga belas

koma lima sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter.

- Pada dada bagian tengah, tepat di sumbu tubuh, lima sentimeter dibawah garis sejajar puting susu, terdapat luka lecet geser berwarna merah, arah ke bawah, luka dalam kondisi bersih, dasar luka kulit, berukuran panjang lima sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter.

10. Perut: Tidak ditemukan kelainan.

11. Anggota gerak atas: pada jari telunjuk dan jari tengah pada tangan kiri terdapat luka terbuka yang telah dijahit dan ditutupi kasa, dengan sepuluh jahitan dan ukuran panjang luka yang telah dijahit tujuh sentimeter.

3. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama satu hari.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGPada tanggal sebelas Juli dua ribu empat belas sampai sekarang tidak dilakukan pemeriksaan penunjang----------------------------------------------------------------------------------------------------

3

III. KESIMPULAN1. Telah diperiksa seorang laki-laki yang menurut surat penyidik berusia tiga puluh dua

tahun.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Saat diperiksa korban dalam keadaan meracau.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Terdapat luka terbuka di jari telunjuk, jari tengah tangan kiri, dan pelipis mata kanan, yang telah dijahit dan ditutupi kasa akibat kekerasan tajam.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Terdapat luka terbuka pada bagian atas bibir yang telah dijahit dan ditutupi kasa, luka memar pada mata kanan dan pada seluruh bibir atas dan bawah, akibat kekerasan tumpul.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Terdapat luka lecet geser pada dada kanan dan dada tengah akibat kekerasan tumpul.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Kelainan-kelainan tersebut mengakibatkan korban mengalami penyakit atau halangan untuk melakukan pekerjaan dalam beberapa hari.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV. PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.-------

Banjarmasin, 19 Juli 2014 Mengetahui, Dokter Konsulen

dr. Nila Nirmalasari, M.Sc, Sp.F NIP. 19830623 2010 012009

4