materi 2 koding dan permasalahannya (edited 13032013 cisarua)

8/18/2019 Materi 2 Koding Dan Permasalahannya (Edited 13032013 Cisarua)

1/44

Tim National Casemix Center

Kementerian Kesehatan RI

2013


2/44


3/44

eng nt r

ICD


4/44

ICD merupakan singkatandari International StatisticalClassification of Diseasesand Related HealthProblems. ICD memuatklasifikasi diagnostikpenyakit dengan standar internasional yang disusunberdasarkan sistem kategoridan dikelompokkan dalamsatuan penyakit menurutkriteria yang telahdisepakati pakar internasional.


5/44

• Penyakit diklasifikasikan atau di buat dalam

grup yang kriterianya sudah ditentukan

• Contoh kriteria:

Etiologi

Anatomi

Umur patofisiologi

Tanda dan

gejala

Prognosis


6/44

MORTALITAS

MORBIDITAS

PEMBIAYAAN

STATISTIK


7/44

DASAR HUKUM

• Surat Keputusan Direktur Jenderal PelayananMedik No.:HK.00..05.1.4.00744 , Tahun 1996

tentang Penggunaan Klasifikasi Internasional

Mengenai Penyakit Revisi kesepuluh (ICD-10) di

Rumah Sakit.

• Standar Akreditasi Bidang Rekam Medis S.5.P5.

mengenai penggunan buku ICD X


8/44

• volume 1 merupakan himpunan klasifikasiitu sendiri yang disebut Tabular List.

• Di dalam volume 1 diagnosisdikategorikan dalam kelompok kategorisehingga memudahkan dalampemilihannya (subkategori) danperhitungan statistik

• volume 2 merupakan manual ataupedoman tentang cara menggunakanvolume 1 dan 3

• volume 3 disebut Alphabetical Index(indeks abjad) yang berfungsi sebagai

„kamus‟-nya volume 1. Dalam volume 3 initerdapat 3 seksi.

Struktur Buku ICD-10

• Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol. 1

• seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan memuatistilah dari bab 20.

• Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia sebagaisambungan dari bab 19, 20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.


9/44


10/44

CHAPTER

BLOKCS

THREE- CHARACTER CATEGORIES

THE UNUSED “U” CODES

FOUR- CHARACTER CATEGORIES

FIFTH- OR SUBSEQUENT CHARACTER LEVEL

ISI BUKU ICD-10


11/44

Chapter-Chapter di dalam Volume 1 ICD-10

A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

No: (alfabet) Judul Chapter

I. (A-B) Penyakit Infeksi dan Parasitik tertentu

II. (C-D48) Neoplasma

III. (D50-89) Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah dan

gangguan yang melibatkan Mekanisme Imunitas

IV. (E) Penyakit Endokrin, Nutrisional dan MetabolikV. (F) Gangguan Mental dan Prilaku

VI. (G) Penyakit Sistem Saraf

VII. (H00-59) Penyakit Mata dan Adneksa Mata

VIII. (H60-95) Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid

IX. ( I ) Penyakit Sistem Sirkulasi

X. (J) Penyakit Sistem RespirasiXI. (K) Penyakit Sitsem Digestif

XII. (L) Penyakit Kulit & Jaringan Bawah Kulit

XIII. (M) Penyakit Otot-Kerangka Tulang & Jaringan Ikat.


12/44

Bab-Bab di Volume 1 ICD-10

A-Z (kecuali U), halaman 107 - 1175

No: (alfabet) Judul BabXIV (N) Penyakit Sistem Genitourinaria

XV (O) Kehamilan, persalinan-kelahiran dan nifas

XVI (P) Kondisi-kondisi tertentu dimulai dalam periodeperinatal

XVII (Q) Malformasi, deformasi dan abnormalitaskromosomal yang kongenital

XVIII (R) Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis, laboratorisyang abnormal, NEC (Not elserwhere classified)

(tidak terklasifikasi di bab/bagian lain)

XIX. (S-T) Cedera, keracunan dan konsekuensi-konsekuensi

lain akibat sebab luar

XX. (V-W-X-Y) Sebab-sebab luar Mortalitas dan Morbiditas

XXI. (Z) Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatandan kontak dengan fasiltas pelayanan kesehatan


13/44

Standar Coding

Entry data atauimport data dari

data warehouse

Kode DiagnosisUtama sesuai

resume dengan

memenuhi aturan

coding, kemudian

kode diagnosis

sekunder

Kode Prosedur Utama

yang berhubungan

dengan Diagnosis

Utama dilanjutkan

dengan mengkode

prosedur-prosedur

lainnya.

Jika diagnosis utama

atau diagnosis sekunder

adalah cedera/injury

harus diikuti dengan

penyebab luar (external

cause) yang relevan

dengan diagnosisnya.

Jika diagnosis utama atau

diagnosis sekunder adalahNeoplasma harus diikuti

dengan kode Morfology

untuk menggambarkan

histology dan behavior

(sifat, prilaku) nya

Review hasil

pengkodeandan Grouping

INA CBG

Konfirmasi

Identifikasi pasien

untuk

memastikan datademografi, ID

Pasien, episode

perawatan sesuai

dengan rekam

medis yang akandikode

Prosedur Utama

secara khusus

berhubungan dengan

Diagnosis Utama.Pada episode ini

proses editing coding

harus meggunakan

peraturan utk coding

CBG. Ini termasuk

jenis kelamin dan usia.

Pilihan proses coding

1.Review seluruh record,

membuat daftar kode, lalu

masuk ke software koding

2. Mengkode semuadiagnosis selanjutnya

Mengkode semua Prosedur

secara berurutan

3. Mengkode baik diagnosis

maupun prosedur saat

membaca rekam medis.

Proses editing harus

mencerminkan aturan

untuk pengkodean diagnosisutama dan prosedur utama

PDX Additional Dx

atient demographics PPx other Px

Injury external cause

Morphology Histology

Check group

Aturan WHO untuk

menentukan kode

morfologi dan kode

histologi diterapkandalam proses ini.

Neoplasma dapat benign

(jinak) atau malignant

(ganas)

Kode External Cause

ada 3 komponen:

1. Bagaimana

terjadinya – How

2. Dimana

kejadiannya - Place

3. Apa yang

dilakukan oleh

pasien - Activity

Pada proses ini “summary

editor” digunakan untuk

memeriksa aturan coding

dan kesiapan untuk

grouping. Setelah

grouping, dihasilkan

pengesahan summary

yang berisi semua data

casemix yang relevan

untuk pencetakan dan

penyimpanan

ICD10 ICD9CM V01-Y98 M8000/0-M9989/1


14/44

Langkah-langkah untuk mengkoding:

1. Tentukan jenis pernyataan (Diagnosa)yang akan dikode dan

rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet

2. Tentukan lokasi „lead term,‟. Untuk penyakit dan cedera

3. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah

„lead term‟

4. Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah

„lead term‟

5. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang „see‟ dan „see also‟

di dalam Indeks

6. Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode

yang dipilih

7. Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang

dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.

8. Tentukan kode


15/44

DiagnosisUtama adalah suatu diagnosis/kondisi kesehatan

yang menyebabkan pasien memperolehperawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan

pada akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber dayapengobatannya

Sekunder adalah diagnosis yang menyertaidiagnosis utama pada saat pasien masuk atauyang terjadi selama episode pelayanan.


16/44

Lanjutan . . .

• Komorbiditas adalah penyakit yang menyertaidiagnosis utama atau kondisi pasien saatmasuk dan membutuhkan pelayanan/asuhankhusus setelah masuk dan selama rawat.

• Komplikasi adalah penyakit yang timbuldalam masa pengobatan dan memerlukanpelayanan tambahan sewaktu episode

pelayanan, baik yang disebabkan olehkondisi yang ada atau muncul akibat daripelayanan yang diberikan kepada pasien.


17/44

Pada keadaan adanya informasi yang

dapat menunjukkan bahwa dokter salahmenulis penempatan diagnosisutama/sekunder tidak mengikuti aturanICD yang benar :

• Klarifikasi (minta penjelasan) daridokter yang merawat.

•

Jika tidak mungkin gunakanperaturan reseleksi pada ICDvolume 2 (MB1 s/d MB5)


18/44

RULE MB1

•Kondisi minor direkam sebagai “diagnosis utama” (main condition),kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “diagnosis sekunder ”(other condition)

Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatanyang terjadi, dan jenis spesialis mengasuh

pilih kondisi yang relevan sebagai “diagnosis utama”

Contoh :

Diagnosis Utama : Dyspepsi

Diagnosis Sekunder : Acute appendic i t is

Acute abdominal pain

Prosedur : AppendectomySpesialis : Bedah digesti

Maka reseleksi : Acute appendic i t is sebagai diagnosis utama


19/44

• Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikodebersama dicatat sebagai diagnosis utama dan

informasi dari rekam medis menunjukkan salah

satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosisutama maka pilih diagnosis tersebut sebagai

diagnosis utama.

•Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yangdisebutkan pertama

RULE MB2


20/44

1. Diagnosis Utama :

• Osteoporosis

•Bronchopnemonia

• Rheumatism

Diagnosis Sekunder : -

Bidang spesialisasi : Penyakit Paru

Reseleksi Diagnosis utama Bronchopneumonia (J18.0)

2. Diagnosis Utama : Ketuban pecah dini,

Presentasi bokong dan anemia

Diagnosis Sekunder : Partus spontan

Reseleksi Diagnosis Utama. Ketuban pecah dini (O 42.9)


21/44

• Kondisi yang direkam sebagai diagnosis

utama menggambarkan suatu gejala yangtimbul akibat suatu kondisi yang ditangani.

• Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII

(R.-), atau suatu masalah yang dapat diklasfikasikandalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama,

sedangkan informasi di rekam medis, terekam

kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosispasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka

reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis utama.

RULE MB3


22/44

Contoh Rule MB3

Diagnosis Utama : Hematuria

Diagnosis sekunder :

• Varises pembuluh darah tungkai bawah,

• Papiloma dinding posterior kandung kemih

Tindakan : Eksisi diatermi papilomata

Spesialis : Urologi

Reseleksi Papiloma dinding posterior kandungkemih (D41.4) sebagai diagnosis utama


23/44

• Spesifisitas

Bila diagnosis yang terekam sebagai diagnosis utamaadalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yangmemberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuhatau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisiterakhir sebagai diagnosis utama.

RULE MB4

Contoh:

Diagnosis Utama : Cerebrovascular accident

Diagnosis Sekunder : Diabetes mellitus,

Hypertensi, Cerebral haemorrhageReseleksi Cerebral Haemorrhage sebagai

diagnosis utama ( I61.9.)


24/44

• Alternatif diagnosis utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagaidiagnosis utama, dengan indikasi kondisi

terkait adalah suatu kondisi atau kondisi

lain, reseleksi gejala tersebut sebagai“diagnosis utama”.

Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi direkam

sebagai pilihan diagnostik sebagaidiagnosis utama, pilih yang pertama

disebut.

RULE MB5


25/44

Contoh Rule MB5

1. Diagnosis Utama : Sakit kepala karena stess dan

tegang atau sinusitis akut


Reseleksi sakit kepala/headache (R51) sebagaiDiagnosis utama

2. Diagnosis Utama : akut kolesistitis atau akut

pankreatitis


Reseleksi akut kolesistitis K81.0 sebagai diagnosis

utama


26/44

ICD- 9 CMICD – 9 CM adalah singkatan dari International Classificationof Diseases, 9th Revision, Clinical Modification.

Klasifikasi Prosedur ICD-9-CM

1.Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel danIndex Alfabetis

2.Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86

3.Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99

4.Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi

5. Kode angka

6.Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimaldiperlukan

16 CHAPTER CODE ICD 9 CM


27/44

BAB CODE PROCEDURE

0 00 Procedures and intervention, not elsewhere clasified

1 01 – 05 Operations on the nervous system

2 06 – 07 Operations on the endocrine system

3 08 – 16 Operations on the eye

4 18 – 20 Operations on the ear

5 21 – 29 Operations on the nose, mouth, and pharynx

6 30 – 34 Operations on the respiratory system

7 35 – 39 Operations on the cardiovascular system

8 40 – 41 Operations on the hemic dan lymphatic system

9 42 – 54 Operations on the digestive system

10 55 – 59 Operations on the urinary system

11 60 – 64 Operations on the male genital organs

12 65 – 71 Operations on the female genital organs

13 72 – 75 Obstetrical procedures

14 76 – 84 Operation on the musculoskeletal system

15 85 – 86 Operations on the integumentary system

16 87 –

99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

16 CHAPTER CODE ICD-9-CM


28/44

PROSEDUR BERDASARKAN (ICD-9-CM)

• Semua prosedur

– Termasuk prosedur Operasi dan

pengobatan

– Termasuk prosedur non operasiseperti CT Scan, MRI, USG

• Prosedur yang dikoding

–Semua prosedur dilakukan didalamkamar operasi

– Semua prosedur melibatkan staf ahli

dan menggunakan alat canggih.


29/44

Prosedur Utama (Principal Procedure)Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling

banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan

paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan

diagnosa utama.

Prosedur Sekunder Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan

pada pasien rawat inap atau rawat jalan,membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh

staf terlatih dan berpengalaman .

PROSEDUR UTAMA DAN PROSEDUR

SEKUNDER


30/44


31/44

Kelainan bayi Yang Diklaim

Bayi baru lahir dengan kelainan bisa dengan

kode P dan Q

Contoh :

P29.0 Neonatal cardiac failure

P23.9 Congenital pneumonia, unspecified

P21.9 Birth asphysia, unspecified

Q21.3 Tetralogi of fallot

Penggunaan kode Z dan R pada


32/44

Penggunaan kode Z dan R pada

Rawat Jalan

Contoh :

Pasien Pertama datang dengan

diagnosa Hypertensi kodenya I10

Datang kedua kalinya dokter tidak

lagi menulis diagnosa yang baru maka

dikode Z, tapi apabila dokter menulis

diagnosa baru seperti DM maka bisa

dikode E14.9


33/44

Pengertian episode

Episode adalah satu rangkai perawatan pasien

yang mulai dari pasien masuk sampai dengan

keluar

Contoh :

Rawat Inap

Masuk tgl 1 dan keluar tgl 5 = lama rawat 5

hari (satu episode) satu klaim


34/44

Episode R. Jalan dan R. Inap

Pasien rawat jalan kemudian disarankan

masuk rawat inap pada hari yang sama,

episode rawat rawat jalan jadi satu dengan

rawat inap


35/44

Episode Pasien Emergency

Pasien masuk melalui emergency :

Kunjungan emergency apabila pasien tidak

dirawat ( Pulang/Dirujuk) rawat Jalan (kurang

dari 6 jam)

Kunjungan Emergency yang kemudian dirawat

maka klaimnya menjadi satu episode kedalam

rawat rawat inap


36/44

Episode Rawat Jalan

Contoh :

1. Hari pertama datang dokter baru mendiagnosagejala (R)

2. Hari kedua datang periksa laboratorium

3. Hari ketiga datang periksa radiologi

4. Hari keempat datang membawa hasilpemeriksaan penunjang sehingga diagnosa

dapat ditegakkan.5. Yang dapat ditagihkan adalah episode haripertama dan hari keempat.


37/44

CATATAN TAMBAHAN

1. Untuk kasus melahirkan normal kode INA-CBGyang diambil dipakai adalah kode INA-CBGibunya

2. One Day Care (ODC) masuk ke dalam tarif rawat

jalan3. Hal – hal yang menjadi kendala dilapangan dan

belum tercantum dalam pedoman ini dapatditanyakan melalui surat resmi ke NationalCasemix center dan akan dijawab melalui surat

resmi yang ditandatangani oleh Sesditjen BinaUpaya Kesehatan, atau Ketua National Casemixcenter.


38/44

CODE CREEP

• Code Creep adalah perubahan dalam pencatatan

Rumah Sakit (rekam medis) yang dilakukan praktisi

untuk meningkatkan penggantian biaya dalam sistem

Casemix (Seinwald dan Dummit, 1989)

• Code Creep sering disebut sebagai upcoding, danapabila mengacu pada konteks Tagihan Rumah Sakit

(hospital billing) maka disebut DRG Creep

• Penyebab variasi pengkodean :

- Kurangnya pengetahuan koder

- Pengembangan serta revisi dalam sistem koding

- Kebijakan khusus suatu negara


39/44

Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai

diagnosa utama apabila ada diagnosa lain

yang lebih spesifik

Contoh

Dx Utama : Chest pain (R07.1)

Dx Sekunder : Unstable Angina Pectoris (I20.0)

Re-selection

Dx Utama : Unstable Angina Pectoris (I20.0)

Dx Sekunder : Chest pain (R07.1)

CONTOH CODE CREEP


40/44

Tindakan/Prosedur seharusnya relevan dengan

diagnosa utama

Contoh

Dx Utama : Dyspepsia (K30)

Dx Sekunder : Atherosclerotic heart disease (I25.1)Tindakan : Percutaneous tranluminal coronary

angioplasty (36.06)

Re-selection

Dx Utama : Atherosclerotic heart disease (I25.1)

Dx Sekunder : Dyspepsia (K30)

Tindakan : Percutaneous tranluminal coronary

angioplasty (36.06)


41/44

Beberapa diagnosa yang seharusnya dikode

jadi satu

• Hypertensi renal disease RHD (I12.9)

• Hypertensi heart disease HHD (I11.9)

• Hypertensi heart failure CHF (I50.0)

Re-selection

HHD + RHD + CHF (I13.0)

Atau

CHF + HHD (I11.0)


42/44

Dx Utama : Appendicitis Acute (K35.0)

Dx Sekunder : Peritonitis (K65.9)

Prosedur : Appendectomy(47.09)

Re-selection

Dx Utama : Acute appendicitis with

generalized peritonitis K35.0

Dx Sekunder : -

Prosedur : Appendectomy(47.09)


43/44

Aturan input kode degger asteris

• Myocardium (I41.0*)

• Tuberculosis of after specified organs (A18.5†)

• Re-selection :

• Tuberculosis of after specified organs (A18.5†)

• Myocardium (I41.0*)


44/44

materi 2 koding dan permasalahannya (edited 13032013 cisarua)

Documents