1 Virus Epstein- Barr MononukleusinIeksiosaadalahsindromklinisyangpalingbaikdiketahuiyang disebabkanolehEpstein-Barrvirus(EBV).Penyakitiniditandaiolehkeluhanbadansistemik yangterdiriterutamaataskelelahan,malaise,demam,nyeritenggorokandanlimIadenopati menyeluruh. 1 Etiologi EBV(Epstein-Barr Jirus) anggota herpesviridae tipe gamma pada manusiav (parasit pada manusia), menyebabkan lebih dari 90 kasus mononucleosis inIeksiosa. Adapun 5-10 penyakit sepertimononucleosisinIeksiosadisebabkanolehCMV,Toxoplasmagondii,adenovirus, hepatitis virus, HIV, dan mungkinvirus rubella.1 VirusEBVinijugaberperandalamtumorlimIositBtertentupadapenderitagangguansistem kekebalan(Ex:penerimaorgancangkokanataupenderitaAIDS)danpadabeberapakanker hidung dan tenggorokan. UmumnyavirusinitidakaktiIdantetapdalamtubuhseumurhiduptanpamenunjukkangejala banyak, tetapi dalam beberapa kasus penyakit menyebabkan inIeksi kronis yang parah. Struktur Virus SecaramorIologisEBVsulitdibedakandarivirusHerpesyangbiasamenyerang manusia. EBV mempunyai inti DNA utas ganda yang dikelilingi oleh kapsid yang mengandung 162kapsomer.Nukleokapsidinidiluarnyadikelilingiolehsuatupembungkus(envelopevirus) yangmempunyaiukurandiameter120-200nm.Denganperkembanganteknikdibidanganalisis DNAdanteknikbiologimolekulerlain,strukturgeneticdansiklusreplikasiEBVdapat diidentiIikasi.2 Epidemiologi EpidemiologimononucleosisinIeksiosadihubungkandenganepidemiologidanumur mendapat inIeksi EBV. EBV menginIeksi smpai diatas 95 populasi dunia. Ia ditularkan dalam sekresioraldengankontakeratsepertiberciumanataupertukaranludahdarianakkeanak, 2 sepertiterjadiantaraanak-anakpadaperawatananakdiluarrumah.Kontakyangtidakintim, sumber-sumber lingkungan, atau benda-benda tidak turut menyebarkan EBV. EBVdilepaskanpadasekresioralselama6bulanataulebihsesudahinIeksiakutdan kemudiansecarasebentar-sebentarselamahidup.ImunosupresimemungkinkanreaktivasiEBV laten;sekitar60penderitaimunosupresi,seropositiImelepaskanvirusnya.EBVjugaterdapat dalam saluran genital wanita dan mungkin dapat tersebar dengan kontak seksual. InIeksiEBVdiNegarayangsedangberkembangdanpadapopulasiNegaramajuyang secarasosioekonomitidakmenguntungkanbisanyaterjadiselamamasabayidanmasaanak awal.PadapopulasiyanglebihmakmurdiNegara-negaraindustri,inIeksiselamamasaanak masih paling sering, tetapisekitar sepertiga kasus terjadi selama remaja danmasa dwasamuda. InIeksiprimerEBVpadaremajadandewasanampakpada50kasusataulebihdengan3 serangkaiklasik:kelelahan,Iaringitis,danlimIadenopatimenyeluruhyangmerupakan maniIestasi klinis major mononucleosis inIeksiosa.1 Sejarah ditemukannya EBV Tahun1950,DenisBurkittmendeskripsikankeberadaanB-celllymphomaspadaanak-anak AIrika berumur 2-14 tahun dari area endemic malaria. Tahun 1964, sel limIosit-B (seldarah putihyangbertanggungjawabterhadappembentukanantibodi)yangmerupakanturunandari tumoryangsecaraspontanmelepaskanherpesvirus,ditemukanolehEpsteindanBarr.Getrud danWernerHenleyangmendemonstrasikanbahwaEpstein-Barrvirus(EBV)terdapatdimana-mana pada populasimanusiayang dapatmenyebabkaninIeksimononukleosis(Anonim1, 2009). Tahun 1968: EBV didemonstrasikan sebagai agen inIeksi dari mononukleosis. Tahun 1969: EBV tidakdapatmati(immortal)padakulturlimIosit.EBVdapatimmortalpadaselmarmoset (sejenismonyet) dan menyebabkan tumor pada primate non-manusia (Anonim2, 2009). Patogenesis EBVmempunyaisiIatkhasyaituhanyamenyerangseltertentuyaitusellimIositB. akhir-akhiriniEBVdapatdiisolasidarisecretnasoIaring,didugavirusinidapatmenimbulkan inIeksipadaepitelsalurannaIas.EBVakanmemasukisellimIositB,didalamsitoplasma 3 envelopvirusakandilepaskankemudianvirusmasukkedalamintiselsehinggadengan demikian akan mempengaruhi siIat genetik sel tersebut. Setelah masa inkubasi yang berkisar antara 2-7 minggu, pada umumnya sekitar 1 dari sellimIositBtelahterinIeksiolehEBV.ProliIerasiringandarilimIositBterjadipadaminggu pertama dan kedua masa sakit, selanjutnya hal tersebut akan menghilang dan diganti oleh respon imun seluler berupa peningkatan aktivitas natural killer cell, sel-T sitotoksik dan sel T supresor. SellimIositTyangmerupakanresponterhadapadanyainIeksiEBV.Melaluipeningkatan aktivitas imunitas seluler iniakan terjadi pengurrangan jumlah virus yg bersirkulasi. Pada kasus gangguan imunitas baik bawaan maupun di dapat respon imunologi terhadap inIeksiprimeratauinIeksikronikolehEBVmungkintidakakanadekuatdenganakibat terjadinya proliIerasisellimIosit Byang tidak terkontrol.Secarahistologist proliIerasiinibias bersiIat pleomorIik yang di kenal sebagai bentuk penyakit limIoproliIeratiI, atau bisa mempunyai gambaran yang hamper seragam yang di sebut gambaran limIoma. Manifestasi Klinis Masa inkubasi mononucleosis inIeksiosa pada remaja adalah 30-50 hari. Pada anak masa inkubasi ini mungkin lebih pendek. Sebagian besar kasus inIeksi EBV primer pada bayi dan anak muda secara klinis tenang. Pada penderita yang lebih tua, mulainya penyakit biasanya diam-diam dansamar-samar.Penderitamungkinmengeluhmalaise,mual,nyeriperutdanmialgia.Masa prodromaliniberakhir1-2minggu.Keluhannyeritenggorokdandemamsedikitdemisedikit bertambah sampai penderitamencari perawatanmedic. PembesaranlimIamungkin cukup cepat 4 untukmenyebabkan rasa tidak enak dannyeri perut kuadran atas kiri,yang dapat menimbulkan keluhan. PemeriksaanIisikditandaidenganlimIadenopatimenyeluruh(90),splenomegali (50),danhepatomegali(10).LimIadenopatiterjadipalingseringpadalimIonodiservikal anteriordanposterior,limIonodisubmandibula,sertakurangseringlimIonodiaksilarisdan inguinalis.LimIadenopatiepitrokhanterterutamamemberkesanmononucleosisinIeksiosa. Hepatitisbergejalaatauikterustidaklazim.Splenomegalisampai2-3cmdibawaharkuskosta adalah khas; pembesaran masiI tidak lazim. NyeritenggorokseringdisertaiolehIaringitissedangsampaiberatdenganpembesaran tonsilyangmencolok,kadang-kadangdenganeksudat.Ptechiepadapersambunganpalatum lunak(molle)dankeras(durum)seringditemukan.Faringitismenyerupairadangyang disebabkanolehinIeksistreptokokus.Penemuanklinislaindapatmeliputiruamdanedema kelopak mata, ruam biasanya makulopapuler.1 Komplikasi Padalebihdari50penderita,terjadipembesaranlimpa.Hatibisasedikitmembesar.Sakitkuningdanpembengkakandisekitarmataagakjarangterjadi.Ruamdikulitjarangditemukan,tetapipadasuatupenelitian,penderitayangmendapatkan ampisilin akan membentuk ruam.Komplikasilainnyaadalahperadanganotak(enseIalitis),kejang,kelainansaraI, peradangan selaput otak (meningitis) dan kelainan tingkah laku. Limpabisaterlukadanpecah.Jikahaliniterjadiperludilakukanpembedahandarurat untukmengangkatlimpa.Walalupunjarang,kelenjargetahbeningleheryangmembesarbisa menekan saluran pernaIasan. Bisa terjadi penyumbatan paru-paru, tetapi sering tanpa gejala.3 Diagnosis Banding FaringitisstreptokokusdapatmenyebabkannyeritenggorokdanlimIadenopatiservikal yang tidak dapat dibedakan denganlimIadenopati mononucleosisinIeksiosa tetapi tidak disertai dengan hepatosplenomegali.Cytomegalovirus (CMV) Mononucleosis:Kasus lebih tua, Iebris & malaise lebih berat daripada MI E-B, Heterofil negative. 5 Penegakan Diagnosis KarenaspectrummaniIestasiklinisyangdisebakanolehinIeksiEBVsangatluas,maka diagnosisnya ditegakkan atas dasar pemeriksaan laboratorium yaitu :a. Pemeriksaan jumlah dan morIologi leukosit Penderita mononucleosis inIeksiosa pada umumnya menunjukkan adanya limIositosis absolute (~50 limIosit) pada ~80 kasus dan ditemukan banyak limIosit atipik 2024 serta Leukocytosis SDP 10,000-20,000 /mL pada 40-70 kasus. b. Pemeriksaan antibody heteroIil YangdimaksuddenganantibodyheteroIiladalahantibodyyangmempunyai kemampuan untuk bereaksi dengan antigen lain yang berbeda dengan antigen spesiIik yang menyebabkan produksi antibody tersebut.6090 positiI pada minggu ke 23. llg 31 SchemaLlc represenLaLlon of Lhe evoluLlon of anLlbodles Lo varlous LpsLeln8arr vlrus anLlgens lnpaLlenLswlLhlnfecLlousmononucleosls8eprlnLedwlLhpermlsslonfromAmerlcanSocleLyfor MlcroblologyManualofCllnlcalLaboraLorylmmunology8osen8deMacarloLClolds!ueds WashlngLon uC Amerlcan SocleLy for Mlcroblology 1997llg 16373 c. Pemeriksaan antibody terhadap antigen EBV Penegakkan diagnosis inIeksi EBV dengan pemriksaan serologic ini hanya dilakukan padapenderitadenganmaniIestasiklinisyangatipik,penyakitdengangangguan limIoproliIerative,penyakitberatdenganantibodyheteroIilyangnegativedan penyakitberkepanjangan.AntibodyterhadapantigenkapsidvirusterdiridariIgM 6 anti VCA dan Ig G anti VCA. Antibody terhadap antigen nucleus virus (anti EBNA antiEipsteinBarrnuclearantigen)dibentukpadamasakonvalesensdanbertahan lama di dalam tubuh2. Table 3.4. Serum Epstein-Barr Virus (EBV) Antibodies in EBV InIection InfectionVCA IgGVCA IgMEA (D)EBNA No previous inIection Acute inIection/ Recent inIection/ / /Past inIection / VCA IgG indicates immunoglobulin (Ig) G class antibody to viral capsid antigen; VCA IgM, IgM class antibody to VCA; EA (D), early antigen diIIuse staining; and EBNA, EBV nuclear antigen. 3 Penatalaksanaan TidakadapengobatanspesiIikuntukmononucleosisinIeksiosa.Terapidengandosis tinggiasiklovirintravenamenurunkanreplikasivirusdanpelepasanoroIaringselamamasa pemberiantetapitidakmempengaruhikeparahangejalaatauperjalananklinisakhirnya. Asiklovir diberikan800 mg PO 5kali/hari untuk 10 hari, 10 mg/kg/dose IV q8h untuk 7-10 hari5 Terapi istirahat dan simtomatik merupakan dasar manajemen. Tirah baring diperlukan hanya bila penderita menderita kelelahan yang melemahkan.Pemberiankortikosteroidsingkat(kurangdari2minggu)dapatmembantuuntuk komplikasimononucleosisinIeksiosa,tetapipenggunaannyabelumdievaluasisecarakritis. BeberapaindikasiyangtepattermasukobstruksijalannaIasyangbarumulai,trombositopeni denganperdarahan,anemiahemolitikautoimun,dankejang-kejangsertameningitis.Dosis prednisonyangdianjurkanadalah1mg/kg/24jam(maksimum60mg/24jam)atauekuivalen selama 7hari dan dikurangi perlahan-lahan selama 7hariberikutnya. Tidak ada data terkontrol yangmenunjukkankemajurankortikosteroidpadasetiapkeadaanini.Mengingatkemungkinan 7 danbahayaimunosupresiyangtidakdiketahuipadainIeksivirusdengankomplikasiinkogen, kortikosteroid tidak boleh digunakan pada kasus mononucleosis biasa.1 Pencegahan Meskipunkebersihanseseorangitubaik,khususnyadiantaraanakbelasantahun,virus Epstein-Barrdimana-mana,dankontakkeitusecaramenyeluruhtidakbisadihindari.Orang denganmononukleosistidakperludiisolasikandarioranglain.VaksinuntukmelawanEBV sekarang ini tidak ada. 4 PrognosisSecaraumumMononukleusinIeksiosamerupakanpenyakityangdapatsembuhsendiri daninIeksibiasanyamenghilangdiduasampaiempatminggu.Prognosisuntukpenyembuhan sempurnasangatbaikjikatidakterjadikomplikasiselamapenyakitakut.Serangankedua monokleosisinIeksiosayangdisebabkanEBVbelumterdokumentasi.Kelelahan,malaisedan beberapakecacatanyangmungkinbertambahbesardanmenyusutselamabeberapabulan merupakankeluhanbiasabahkanpadakasuslainyangtidakluarbiasa.Kadangkelelahan menetap selama beberapa tahun sesudah mononucleosis inIeksiosa juga ada. 1 8 Referensi 1. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatn Anak. 1akarta. EGC. 1996. 2. Soedarmo S, Gama Herry, Hadinegoro S. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. 1akarta. Balai Penerbit FK UI. 2010. 3. http://aapredbook.aappublications.org/current.shtml keyword: Infectious Mononucleosis 4. http://www.emedicinehealth.com/mononucleosis/articleem.htm5. InIectious Mononucleosis and Epstein-Barr InI: http://www.emedicine.com/ped/TOPIC705.HTM