LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. YNo. Med Rec: -Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 34 tahunStatus Material: MenikahPendidikan Terakhir: SDAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPenghasilan: Pasien = Rp. 350.000/bulan Yang menanggung -Alamat : Cibeureum Tanggal Periksa: 12 Juni 2014Kebenaran Anamnesa : Dapat DipercayaNo. Kontak (Keluarga): 082321687537Pengantar : Istri (Ny. S)

B. ANAMNESAKeluhan UtamaTidak bisa tidurRiwayat penyakit sekarangAutoanamnesa :Pasien mengeluh sulit tidur sejak 3 bulan terakhir ini. Malam hari saat pasien tidur, pasien sering terbangun karena tiba-tiba memikirkan hal-hal lain, seperti teman-temannya yang sudah sukses dan mempunyai pekerjaan tetap, memikirkan istrinya yang sering bekerja sampai larut malam, dan pasien juga sering memikirkan pekerjaannya. Pasien juga mengeluh akhir-akhir ini sering sakit kepala dan sakit dada, karena sakit kepalanya pasien berobat ke dokter umum. Setelah beribat ke dokter umum pasien masih merasakan sakit kepalanya, lalu pasien sempat berobat ke dokter ahli saraf dan dokter THT. Pasien juga mengaku sulit berkonsentrasi, mudah lelah, dan tidak bersemangat dalam beraktivitas. Pasien sudah meliburkan diri dari pekerjaannya karena merasa tidak bersemangat lagi.Alloanamnesa ( dari istri pasien):Istri pasien mengeluhkan selain sulit tidur karena memikirkan hal-hal yang pasien rasakan sekarang, pasien juga sempat merasa sakit kepala yang di deritanya adalah sakit parah sehingga pasien sempet melakukan pemeriksaan CT Scan kepala dan hasilnya menunjukan tidak ada kelainan. Istri pasien juga mengeluhkan saat pasien mengeluhkan hal-hal diatas tadi dan memikirkan penyakit nya pasien sering berkeringat dingin. Selain itu istri pasien mengaku sempat beberapa kali saat ingin melakukan hubungan suami istri, gairah seksual pasien menurun. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat psikiatriMenurut keterangan istrinya pasien belum pernah mengalami gangguan mental ataupun gangguan jiwa sebelum .1. Riwayat kondisi medik umumPasien tidak pernah mengalami penyakit lain selain sakit kepala.1. Riwayat pengobatan Sejak awal keluhan dirasakan 3 bulan yang lalu, pasien belum pernah berobat ke psikiatri. Namun pengobatan hanya dilakukan ke dokter umum dan yang lainnya, itupun hanya mengobati sakit kepalanya.

Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

Riwayat Hidup Pasien1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan Sulit dinilai 1. Masa Bayi Sulit dinilai 1. Masa Pra Sekolah Sulit dinilai

1. Masa Sekolah dan PubertasPada saat sekolah pasien termasuk siswa yang aktif dan memiliki banyak teman.1. Masa DewasaPasien termasuk orang yang mudah bergaul.1. Masa Perkawinan Pasien menikah, dan memiliki 1 orang anak. Selama pernikahan pasien selalu berusaha menjadi suami dan ayah yang baik dan menurut keterangan istrinya tidak pernah melakukan kekrasan dalam rumah tangga.1. Riwayat pelanggaran HukumPasien tidak pernah melanggar hukum.1. Riwayat Penggunaan alkohol dan zat adiktif lain 1. Rokok: (+) Perokok 1. Alkohol : (-) pasien tidak mengkonsumsi alcohol1. Narkoba : (-) pasien tidak pernah mengkonsumsi narkoba

Genogram

: Laki-laki : Perempuan

: Pasien

C. STATUS FISIK 1. Keadaan Umum: Tidak tampak sakit1. Kesadaran : Compos mentis1. Vital Sign: - Tensi = 120/70 mmHg1. Nadi = 84 kali/menit1. Respirasi = 22 kali/menit1. Suhu= 36,5 0C1. Kepala : - Bentuk= Normochepali 1. Rambut= Hitam1. Mata= Pupil isokor , sclera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)1. Telinga= Nyeri tekan auricular (-/-) 1. Hidung= Deviasi septum (-/-)1. Mulut dan tenggorokan = Sulit dinilai1. Leher: - JVP = Tidak dilakukan 1. Tiroid= Pembesaran (-)1. KGB= Pembesaran (-)1. Thorax: - Thorax Anterior-Inspeksi: Tidak dilakukan -Palpasi: Tidak dilakukan -Perkusi: Tidak dilakukan -Auskultasi: VBS (dextra=sinistra) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)1. Jantung-Inspeksi: Tidak dilakukan -Palpasi: Tidak dilakukan -Perkusi: Tidak dilakukan-Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 murni Regular, gallop (-)1. Abdomen : - Inspeksi : Perut datar, masa (-)1. Auskultasi: Bising usus (+), normal 1. Perkusi: Timpani 1. Palpasi: Nyeri tekan (-) Distensi otot (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba 1. Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan 1. Ekstremitas: Dalam batas normal 1. Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak dilakukan pemeriksaan 1. Refleks Patologis: Tidak dilakukan pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum 1. Roman Muka : Afek sesuai 1. Kontak / Rapport: +/+

Gangguan Kognitif/Kognisi1. Gangguan Persepsi 1. Ilusi: (-)1. Halusinasi: (-) 1. Gangguan Perhatian1. Distractibility: (-)1. Aproseksia: (-)1. Hiperproseksia: (-)

1. Gangguan Ingatan 1. Amnesia: - Dini= (-)1. Lanjut= (-)1. Retrograde= (-)1. Aretrograde= (-)1. Paramnesia: - Dj vu= (-)1. Jamais vu= (-)1. Konfabulasi= (-)1. 1. Gangguan KesadaranKesadaran Compos mentis 1. Gangguan Orientasi1. Waktu = Orientasi baik 1. Tempat= Orientasi baik 1. Suasana= Orientasi baik

1. Gangguan Pikiran 1. Bentuk= Realistik1. Jalan= Koheren 1. Isi= Tidak ada waham

Gangguan KonasiNormoaktif

Gangguan EmosiAnxietasPenilaian1. Norma Sosial: Baik1. Waham: Tidak ada waham 1. Insight of Illness: Baik1. Tingkah Laku & Bicara: Normoaktif1. Emosi: Anxietas1. Decorum: - Sopan Santun: Baik 1. Kerapihan : Baik Baik 1. Kebersihan: Baik

1. USULAN PEMERIKSAANUsulan Lab: - Darah rutin ( hitung jumlah leukosit ) - Faal hati (SGOT, SGPT) - Faal ginjal (ureum, kreatinin)

E. PSIKODINAMIKAPasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Dari kecil pasien tinggal dan dirawat oleh ayah dan ibu kandungnya. Pasien tumbuh dewasa sebagai seorang yang aktif dan pasien termasuk orang yang mudah bergaul sehingga saat sekolahnya pasien mempunyai banyak teman. Pasien hanya tamatan SD dan menikah pada usia 24 tahun. Dari pernikahannya pasien mempunyai 1 orang anak. Dalam berkeluarga pasien seorang suami dan ayah yang baik dan bertanggung jawab. Selama dalam masa pernikahanya tidak pernah mempunyai masalah yang berat apalagi sampai adanya kekerasan dalam rumah tangga.Pasien bekerja di counter HP miliknya sendiri. Untuk memenuhi kebutuhan keluarga, dibantu oleh istrinya yang berjualan makanan. Istrinya sering bekerja membuat makanan sampai larut malam untuk membantu keuangan keluarga. Semenjak istrinya bekerja sampai larut malam, pasien sering sulit tidur karena merasa menjadi kurang perhatian dari istrinya. Pasien juga merasa kasihan terhadap istrinya yang harus bekerja keras. Lama-kelamaan pasien jadi memikirkan pekerjaannya yang hanya sebagai tukang counter HP hingga timbul gejala-gejala seperti sekarang ini. Dari kekhawatiran pasien ini, pasien meminta istrinya mengantar pasien le poliklinik jiwa RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya.

F. DIAGNOSIS MULTI AKSIALA. Aksis I F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi DD F32.11 Episode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik

B. Aksis IISulit mendiagnosa aksis II

C. Aksis IIITidak ada diagnosis

D. Aksis IVMasalah keluarga dan pekerjaan

E. Aksis VGAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

G. RENCANA TERAPIFarmakoterapiR/ Clobazam 10mg No.XXXs.2dd.1R/ Sertraline 50mg No.XVs.1dd.1-0-0

Psikoterapi:1. Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien yang sebenarnya dan pengobatan yang harus dijalanin pasien.1. Memberikan motivasi agar pasien tetap harus berpikir positif dan berkegiatan seperti biasanya.

H. PROGNOSISQue ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

1