PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNGVisum Et Repertum nomor : 353 / 1488.D / 4.13 / IV / 2015Halaman pertama dari satu halaman

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEKJl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952BANDAR LAMPUNG

Nomor: 353 / 1488.D / 4.13 / IV / 2015 Bandar Lampung, 11 April 2015Lamp:Perihal: Hasil pemeriksaan luka Atas Nama M.Syukur

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini Laisa Muliati, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari YULIUS, pangkat IPDA, NRP.58010977, jabatan KA SPKT II, atas nama Kepala Kepolisian Resor kota Bandar Lampung, dengan suratnya nomor : R / 85 / IV / 2015 / SPKT RESTA BALAM, tertanggal Sembilan April tahun dua ribu lima belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Sembilan April tahun dua ribu lima belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban, dengan nomor Rekam Medik 40 77 75, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah:---------

Nama: M.Syukur--------------------------------------------------------------------Tempat / Tgl Lahir: Bandar Lampung, 12 Juli 1985-------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki laki----------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Wiraswasta-------------------------------------------------------------------Alamat: Jln. P. Antasari Gg. Waru I Rt / Rw 010 / - Kalibalau Kencana Bandar Lampung------------------------------------------------Agama: Islam--------------------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah dikeroyok dianiaya oleh orang yang tidak dikenal pada tanggal sembilan April tahun dua ribu lima belas, sekira jam satu Waktu Indonesia Barat di jalan Pangeran Antasari (depan GIANT Supermarket) Kecamatan Tanjung Karang Timur Bandar Lampung ----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Luka - Luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang sisi kiri, delapan senti meter dari garis pertengahan belakang, teraba bengkak warna sama dengan kulit disekitar diameter satu senti meter -----------b. Pada pipi kanan, tiga senti meter dari garis pertengahan depan, satu senti meter di bawah sudut mata, terdapat memar warna merah kebiruan ukuran tiga senti meter kali satu senti meter------------------------------------------------------------------------------------c. Pada pipi kiri, tiga senti meter dari garis pertengahan depan, satu senti meter di bawah sudut mata, terdapat memar warna biru keunguan ukuran tiga senti meter kali dua senti meter------------------------------------------------------------------------------------------d. Pada bibir atas, tepat garis pertengahan depan, terdapat bengkak warna kemerahan ukuran empat senti meter kali satu senti meter------------------------------------------------e. Pada bibir bawah bagian dalam, terdapat luka lecet warna kemerahan diameter satu senti meter------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh tahun ini ditemukan bengkak pada kepala, bibir atas dan memar pada pipi kanan dan kiri serta lecet padabibir bawah akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (luka ringan)---------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan---------------

dokter tersebut di atas,

dr. Laisa Muliati NIP. 1971 0220 200212 2 006