Wedomu, 19 Juni 2014PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNo.

Yang bertandatangan di bawah ini, Eugenius Flavyanto, dokter PTT pada Pusat Kesehatan Masyarakat Wedomu, atas permintaan dari kepolisian sector _________ dengan suratnya nomor ______________ tertanggal __Juni 2014 maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal Sembilan belas Juni tahun dua ribu empatbelas pukul Sepuluh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di Pusat Kesehatan Masyarakat Wedomu, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi _______ yang menurut surat tersebut adalah:Nama : Umur : Jenis Kelamin :Warga negara : IndonesiaPekerjaan : Agama : Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Korban mengeluh sakit pada kepala dan paha sebelah kanan setelah kejadian pemukulan2. Pada korban ditemukan a. Pada bagian dahi sebelah kiri, diameter dua setengah sentimeter, terdapat satu buah benjolan, dengan konsistensi kenyal, warna sama dengan warna kulit, serta nyeri pada penekanan. b. Pada pelipis mata kiri, diameter satu setengah sentimeter, terdapat bercak biru kehitaman, permukaan rata dengan kulit, serta nyeri pada penekanan.c. Pada paha kiri bagian luar, ukuran empat sentimeter kali satu setengah sentimeter, terdapat bercak ungu kehitaman, bentuk lonjong, serta nyeri pada penekanan. 3. Pada korban tidak dilkukan pemeriksaan penunjang.4. Terhadap korban dilakukan perawatan luka, lalu diberikan pengobatan secukupnya. 5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.

KESIMPULAN :Pada pemeriksaan korban perempuan berusia ___tahun ini ditemukan benjolan di dahi sebelah kiri, serta memar pada pelipis mata kiri dan paha kanan bagian luar akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit / halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.

Demikianlah visum et repetum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa