KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS MATARAMFAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Pendidikan No.37, Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 - NTBe-mail : pspd_unram@yahoo.com

PRO-JUSTISIA

VISUM ET REPERTUM

NOMOR :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Lombok Tengah melalui suratnya tanggal __

Februari 2014, Nomor surat: _______, yang ditandatangani oleh _____, Nrp. ______, pangkat

inspektur polisi satu, yang mana surat tersebut diterima oleh bagian rekam medis pada tanggal __

Feburari 2014, maka dengan ini Saya, dr _______________, NIP._________, menerangkan

bahwa pada tanggal __ Februari 2014, pada pukul __ sampai pukul __ WITA telah memeriksa

jenazah, yang berdasarkan surat permintaan di atas bernama Tn. X, usia 40 tahun, jenis kelamin

laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia : ___ , alamat :______. Berdasarkan Surat

Permintaan Visum, korban diduga meninggal akibat tindak pidana penganiayaan yang

menyebabkan matinya orang.---------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-

faktasebagai berikut :

A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah

a. Jenis kelamin : laki-laki ...................................................................................................

b. Umur : empat puluh tahun ................................................................................

c. Panjang badan: seratus enam puluh sentimeter ....................................................................

d. Warna kulit : sawo matang………………........................................……………………

e. Keadaan gizi : baik………….......................................………………………………….

f. Lain-lain : jenazah terbungkus kantong plastik berwarna hitam. Setelah kantong

jenazah dibuka, tampak celana bemerk ___ menutupi jenazah, jenazah tidak

menggunakan baju………………………………………………………… …………..

B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian

1. Kaku mayat : kaku mayat di sendi-sendi siku, sendi lutut, jari-jari, kelopak mata, dan

rahang yang sulit dilawan. Leher tidak kaku …………………………………………….

2. Lebam mayat : lebam mayat ditemukan di punggung dan dipinggang. Lebam mayat

tersebut di atas tidak hilang dengan penekanan ...................................................................

3. Pembusukan : tidak tampak daerah kulit berwarna kehijauan di perut kanan bawah

(tanda-tanda pembusukan awal belum terlihat).....................................................................

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar

1. Kepala

a. Daerah berambut : Rambut berwarna hitam, lurus. Rambut depan panjang empat

sentimeter, rambut tengah empat sentimeter, dan rambut belakang dua sentimeter.

tidak ditemukan luka-luka ..............................................................................................

b. Wajah : Tampak wajah kebiruan. Tidak terdapat bintik perdarahan perkuaan kulit

wajah. Tidak terdapat luka - luka ....................................................................

c. Mata : terdapat bintik-bintik perdarahan pada kedua selaput bening mata dan kelopak mata. Tirai mata berwarna coklat kehitaman, diameter teleng mata tiga milimeter.........................

d. Hidung : Tidak ditemukan luka-luka. Bentuk normal. Tidak ada cairan yang keluar

pada kedua lubang hidung ..............................................................................................

e. Telinga :. Tidak ditemukan luka-luka. Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar

dari lubang telinga .............................................................…………………………….

f. Mulut : Selaput mulut tampak kebiruan. Tidak ditemukan adanya luka-luka ..................

g. Gigi – geligi : Susunan gigi teratur. Jumlah gigi lengkap. Tidak terdapat gigi palsu atau tambalan .................................................................................................................

2. Leher : Terdapat luka memar pada leher dibagian garis tengah tubuh. Luka berbentuk

seperti setengah lingkaran. Ukuran dua sentimeter dan delapan sentimeter. Kulit masih

utuh pada pemrmukaan luka, berwarna merah kebiruan dan daerah dalam luka

mengalami penonjolan. Sekitar luka tampak empat buah luka di leher sebelah kiri

berjumlah empat buah berbentuk bulan sabit, ukuran luka paling besar adalah dua

sentimeter dan ukuran luka terkecil adalah satu sentimeter. Kulit masih utuh, disekitar

luka tampak kulit ari yang mengelupas. Tidak tampak adanya perdarahan.........................

3. Bahu : Tidak ditemukan luka – luka ....................................................................................

4. Dada : Tidak ditemukan luka – luka ....................................................................................

5. Punggung : Tidak ditemukan luka - luka ...........................................................................

6. Perut : Tidak ditemuka luka ..................................................................................................

7. Bokong : tidak didapatkan luka-luka…………………………………………….................

8. Dubur : tidak didapatkan luka –luka, bentuk dubur normal ………………….....................

9. Anggota gerak : .....................................................................................................................

Atas : tidak ditemuka luka ........................................................................................

Bawah : tidak ditemukan luka ...................................................................................

10. Alat kelamin : tidak ditemukan luka-luka……………………….…..…………………….

D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam

1. Rongga kepala : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit kepala. Tidak terdapat patah

tulang atap tengkorak. Terdapat resapan darah di permukaan otak dibagian depan dan

samping kanan dan kiri otak. Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah di permukaan

otak. Didapatkan bintik perdarahan seluruh permukaan otak. Berat otak ____ gram

2. Mulut dan leher bagian dalam : Ditemukan resapan darah di bawah kulit leher.

Ditemukan resapan darah di selaput bening kerongkongan dan selaput bening

tenggorokan. Terdapat buih di dalam trakea. Terdapat patah tulang leher dan tulang lidah

dan reseapan darah dijaringan sekitarnya. Katup pangkal tenggorok tampak sembab .........

3. Rongga dada:

a. Jaringan bawah kulit : Tidak ditemuka resapan darah.

b. Rongga dada : Tidak ada cairan. Selaput paru-paru: paru-paru kanan dan paru-paru kiri

tidak ada perlengketan. -----------------------------------

c. Paru : terdapat bintik perdarahn pada permukaan kedua paru. Paru kanan ditemukan

dalam kondisi baik berat lima ratus delapan puluh gram. Ditemukan lebam mayat

pada pagian bawah paru kanan. Paru kiri dalam kondisi baik Paru kiri berat empat

ratus empat puluh gram ...........................................................

d. Jantung : Ditemukan cairan selaput jantung berwarna jernih kekuningan. Tebal otot

jantung kanan nol koma delapan sentimeter, dan tebal otot jantung kiri satu koma tiga

sentimeter. Kondisi jantung baik, tidak ditemukan kelainan. Pembuluh darah jantung

baik, tidak ditemukan adanya pengapuran. Berat jantung tiga ratus enam puluh

gram .............................................................................................................................

e. Sekat rongga dada : tidak ditemukan kelainan...................................................................

4. Rongga perut : tidak terdapat resapan darah di bawah kulit dinding perut...........................

a. Ginjal dan anak ginjal :warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin.

Berat ginjal kanan seratus enam puluh gram dengan ukuran sepuluh sentimeter kali enam

sentimeter kali dua koma lima sentimeter. Berat ginjal kiri seratus delapan puluh gram

dengan ukuran sebelas koma lima sentimeter kali enam koma lima sentimeter kali tiga

sentimeter. Tidak terrdapat resapan darah di permukaan luar ginjal. Pada pengirisan tidak

terdapat resapan darah di dinding ginjal. Tidak ditemukan adanya kelainan pada kedua

anak ginjal dan saluran kencing (ureter) ...............................................................................

b. Hati dan kandung empedu : Berat hati beserta empedu seribu gram dengan ukuran dua

puluh lima sentimeter kali lima belas koma lima sentimeter kali lima sentimeter.Warna

merah kehitaman, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin. Tidak terdapat resapan

darah di hati ……………………………………………………...........................................

c. Limpa : berat limpa seratus tujuh puluh gram. Warna merah kehitaman, konsistensi

kenyal, permukaan licin. Tidak ditemukan luka-luka. Selaput pembungkus limpa utuh …

d. Pankreas : berat pankreas seratus dua puluh gram dengan ukuran delapan belas sentimeter

kali empat sentimeter kali satu sentimeter. Tidak ditemukan luka dan resapan darah..........

e. Lambung : Isi lambung berupa nasi yang sudah membubur. Berat lambung beserta isinya

empat ratus empat puluh gram dengan ukuran dua puluh tiga sentimeter kali sepuluh

sentimeter, warna kuning kecoklatan, tidak ditemukan luka-

luka ........................................................................................................................................

........

f. Usus : panjang usus kecil dan usus besar tujuh ratus lima belas sentimeter .........................

5. Rongga panggul : tidak didapatkan luka-luka dan resapan darah di rongga panggul….......

a. Kandung kencing : tidak terdapat resapan darah di dinding kandung kencing……………

KESIMPULAN

Dari fakta-fakta yang Saya temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka Saya

simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki dengan usia empat puluh tahun,

keadaan gizi cukup. Dari pemeriksaan ditemukan luka-luka sebagai berikut :………………….

1. Pada pemeriksaan luar ditemukan satu luka memar dan empat buah luka lecet berbentuk

seperti bulan sabit pada derah leher.......................................................................................

2. Sebab Kematian adalah

3. Perkiraan kematian korban adalah dua sampai empat jam setelah makan terakhir ................

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

pada waktu menerima jabatan sebagai dokter……………………………………………………...

Mataram, __ Februari 2014

Dokter pemeriksa,

dr. ____________________

NIP. ______________________