7/23/2019 VER Papay Forklin 1 DrBoge

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DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 7! Ja"ar#a P$%a# &'(&! Ko#a" Po% &)*

Telp. (+)(&! (+(&)&) ,H$n#ing-! Fa (')++

  Nomor : 088/ VER/ XI/ 2015 Jakarta, 5 November 2015

Perihal : Visum et Reertum !uka

!amira" : #

PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

$a"% berta"&a ta"%a" &i ba'ah i"i &r( )"%eli" Rittho Paa*u"%a", &okter a&a +earteme" Ilmu

e&oktera" -ore"sik &a" .e&ikole%al Rumah akit mum Pusat Nasio"al &r( ito

.a"%u"kusumo, atas ermi"taa" tertulis &ari eolisia" Resort .etroolita" Jakarta imur ektor .atrama", &e"%a" "omor surat 30/ VER/ XI/ 2015/ ek .tr, ta"%%al lima November &ua

ribu lima belas, &e"%a" i"i me"era"%ka" bah'a a&a ta"%%al lima "ovember &ua ribu lima belas, ukul &ua belas lebih ti%a uluh me"it 4aktu I"&o"esia arat bertemat &i Rumah akit mum

Pusat Nasio"al &r( ito .a"%u"kusumo, telah melakuka" emeriksaa" atas korba" &e"%a"

"omor re%istrasi: 6087073 *a"% me"urut surat tersebut a&alah:######################################### Nama : N*( 4###################################################################################

mur : 2 tahu"##################################################################################

Je"is elami" : Peremua" ##############################################################################

)%ama : Islam #####################################################################################eba"%saa" : I"&o"esia ################################################################################

Peker9aa" : Ibu Rumah a"%%a #####################################################################)lamat : Pisa"%a" baru R/R4 002/008 el( Pisa"%a", Jakarta imur###################

######################################### HASIL PEMERIKSAAN#####0000000000000000000000000000000000001( orba" &ata"% &alam kea&aa" sa&ar, &e"%a" kea&aa" umum tamak sakit ri"%a"(#############2( orba" me"%aku a&a ta"%%al emat November &ua ribu lima belas, ukul &ua uluh ti%a

lebih ti%a uluh me"it 4aktu I"&o"esia arat, 'a9ah"*a &itamar oleh elaku &e"%a" ta"%a"

koso"% seba"*ak emat kali, kemu&ia" korba" &ite"&a"% a&a &aerah &a&a seba"*ak satu

kali, &a" korba" &iekik serta &ibe"turka" keala"*a ketembok satu kali oleh elaku *a"%sama( Pelaku meruaka" aar korba"##################################################################

orba" me"%aku sebelum korba" &itamar, elaku he"&ak melakuka" erobaa" bu"uh &iri

me"%%u"aka" isau tetai korba" merebut isau &ari ta"%a" korba" sehi"%%a melukai ta"%a"kiri korba"(##################################################################################################

etelah ke9a&ia", korba" ti&ak me"%eluhka" a&a"*a usi"%, %a"%%ua" e"&e"%ara", mual

&a" mu"tah(#################################################################################################( Pa&a korba" &itemuka" :##################################################################################

1( orba" &alam kea&aa" sa&ar e"uh; teka"a" &arah seratus seuluh er tu9uh uluh

milimeter air raksa; &e"*ut "a&i &elaa" uluh emat kali er me"it; <rekue"si "a<as &ua

 uluh kali er me"it(###################################################################################

2(Pa&a &ahi sisi(##########################

7/23/2019 VER Papay Forklin 1 DrBoge

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!a"9uta" Visum et Reertum Nomor: 088/ VER/ XI/ 2015

=alama" ke 2 &ari 2 halama"(

2( Pa&a &ahi sisi kiri, "ol koma lima se"timeter &ari %aris erte"%aha" &ea", ti%a

se"timeter &i atas alis, ter&aat memar ber'ar"a keu"%ua" berukura" &ua se"timeter kali

ti%a se"timeter(####################################################################################( Pa&a &ahi sisi ka"a", emat se"timeter &ari %aris erte"%aha" &ea", emat se"timeter &i

atas su&ut luar mata, ter&aat beberaa memar ber'ar"a merah keu"%ua" &e"%a" ukura"

terbesar "ol koma lima se"timeter kali "ol koma &elaa" se"timeter &a" ukura" terkeil berbe"tuk titik meliuti area emat se"timeter kali ti%a koma lima se"timeter(##############

6( Pa&a ii kiri, &elaa" koma lima se"timeter &ari %aris erte"%aha" &ea", ti%a

se"timeter &i ba'ah lia"% teli"%a, ter&aat memar keu"%ua" berbe"tuk %aris meli"ta"%

*a"% ber9ala" se9a9ar &e"%a" 9arak &ia"tara"*a satu koma lima se"timeter, a"9a"% %aris&iatas satu se"timeter &a" a"9a"% %aris &iba'ah &ua se"timeter, &isertai memar 

 ber'ar"a biru kehitama" &e"%a" ukura" terbesar satu koma lima se"timeter kali "ol

koma lima se"timeter &a" ukura" terkeil berbe"tuk titik meliuti area &elaa"

se"timeter kali e"am se"timeter(#####################################################################5( Pa&a bibir ba'ah sisi ka"a" ba%ia" &alam, satu se"timeter &ari %aris erte"%aha" &ea",

ter&aat luka leet berukura" "ol koma lima se"timeter kali "ol koma ti%a se"timeter(#####>( Pa&a keala ba%ia" belaka"% teat %aris erte"%aha" belaka"%, sebelas se"timeter &i atas

 batas tumbuh rambut belaka"% ter&aat be"9ola" se'ar"a kulit berukura" satu se"timeter 

kali satu se"timeter(####################################################################################3( Pa&a &a&a teat %aris erte"%aha" &ea", lima se"timeter &iba'ah tei atas tula"% &a&a

ter&aat memar ber'ar"a hi9au kehitama" &e"%a" ukura" emat se"timeter kali satu

koma lima se"timeter(#################################################################################

8( Pa&a le"%a" ba'ah kiri sisi belaka"%, &ua belas se"timeter &i ba'ah liat siku ter&aatluka leet %eser sea"9a"% ti%a se"timeter &e"%a" arah &ea" ka"a" ba'ah ke arah

 belaka"% kiri atas(######################################################################################

7( Pa&a ruas u9u"% 9ari te"%ah ta"%a" kiri sisi telaak, ter&aat luka leet %ores sebesar "olkoma &elaa" se"timeter(#############################################################################

6( erha&a korba" ti&ak &ilakuka" emeriksaa" e"u"9a"%(############################################

5( orba" &iula"%ka"(########################################################################################

Ke%i1p$lan 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Pa&a emeriksaa" korba" eremua" usia ti%a uluh &ua tahu" i"i &itemuka" luka memar a&a

'a9ah &a" &a&a serta luka leet a&a ta"%a" kiri akibat kekerasa" tumul( !uka#luka tersebutti&ak me"imbulka" e"*akit atau hala"%a" &alam me"9ala"ka" eker9aa" 9abata" atau

 e"aharia" u"tuk seme"tara 'aktu(#########################################################################

+emikia"lah visum et reertum i"i &ibuat &e"%a" sebe"ar"*a &e"%a" me"%%u"aka" keilmua"sa*a *a"% sebaik#baik"*a, me"%i"%at sumah sesuai &e"%a" itab "&a"%#"&a"% =ukum

)ara Pi&a"a ?=)P@(#######################################################################################

 

+okter tersebut &iatas,

 

+r( )"%eli" Rittho Paa*u"%a"

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