INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 08 Agustus2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 08 Agustus 2015

No.Pol : B /25 /VIII/2015

Perihal : Permintaan Visum etRepertum

Penyidik :Edi Susanto

Pangkat :BRIPKA

NRP : 78121097

Instansi : Polres Langsa

Penjelasan : Korban melapor kepada polisi pada hari sabtu, 08 Agustus 2015

pukul 17.00WIB

Pemeriksa

Nama : dr. Kesuma Wardani

NIM : 15174042

Instalasi : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal :08 Agustus 2015

Jam : 17.30 – 18.00 WIB

Pemeriksaan : KasusKDRT

Korban

Nama : Suriati Binti Muhammad

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30tahun

Alamat : Gang Tengku Yahya Gampong Paya Bujok Tunong Kecamatan Langsa

Baro Kota

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 08 Agustus 2015 meminta di

lakukannya visum. Korban mengatakan dirinya mengalami kekerasan dalam rumah tangga

(KDRT) sekitar pukul 15.30 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : Sadar penuh.............................................................................

2. Denyut nadi : Seratuskali permenit (100 x/i).................................................

3. Pernafasan : Dua puluhkali permenit (20 x/i ).............................................

4. Tekanan darah : Seratus tiga puluhper sembilah puluh mmHg (110/80

mmhg)......................................................................................

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,50c)..............

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala :Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

2. Dahi :Tidakdijumpaitanda -tandaluka............................................

3. Mata :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

4. Hidung :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

5. Pipi :

- Di jumpai luka memar pada wajah dibagian pipisebelah kanan panjang satukoma

lima centimeter(1,5 cm) lebar luka satucentimeter (1 cm). Dengan jarak tiga

sentimeter ( 3 cm) dari mata dan dengan jarak dua koma lima centimeter (2,5 cm)

dari telinga kanan.......................................................................................................

2

6. Telinga :Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........………………………..

7. BawahHidung :Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

8. Mulut / Bibir :Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

9. Dagu :Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

10. Leher :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

11. Dada :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

12. Perut :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

13. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

14. Anggota gerak atas :

- Di jumpai luka terbukapadapangkaljari telunjuk tangansebelah kanan dengan

panjang luka satucentimeter (1cm), lebar satu centimeter (1 cm).Dengan sudut

luka tumpul dan tidak beraturan................................................................................

15. Anggota gerak bawah:Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................

16. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

17. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai lukamemar padawajah dibagian pipi sebelah kanan

- Dijumpai luka terbukapada pangkal jari telunjuk tangan sebelah kanan

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan bernama Suriati Binti

Muhammadberusiatigapuluhtahun (30 tahun) dengan perawakan sedang warna kulit sawo

matang. Pada pemeriksaan ditemukanlukamemar padawajah dibagian pipi sebelah kanan,danluka

terbuka pada pangkal jari telunjuk tangan sebelah kanan,didugaakibatruda paksa benda tumpul.

Luka tersebut tidak menghalangi korban dalam menjalani pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga.

Kualifikasi luka termasuk luka derajat ringan (derajat I).

3

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-

undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

4

Langsa, 08 Agustus 2015

Dokter Pemeriksa

(dr. Kesuma Wardani)

(NIP.15174042 )

5