Serang, 1 Juli 2015PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :Dr. ARSI SHABRINADokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Seranng, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:----------------------Nama

: RAISA AMIRA binti HERU. --------------------------------Tempat /Tgl Lahir

: Serang, 8 Oktober 1991. ------------------------------------Jenis kelamin

: Perempuan. -----------------------------------------------------Agama

: Islam. -------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Mahasiswa. -----------------------------------------------------Kewarganegaraan

: Indonesia. ------------------------------------------------------- Alamat : Jalan TB Sueb No. 43 RT 03 RW 04 Kelurahan Kaligandu Kecamatan Serang Kabupaten Serang Propinsi Banten-----------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, diantar teman untuk melakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat di Cipare, dipukul di dagu dan dicakar di pipi, sudut luar mata, leher, sela jari dan telinga oleh pelaku (Tubagus Yasir). Keluhan pusing dan muntah dirasakan pasien, pandangan kabur, pingsan, mual disangkal. Motif pelaku salah paham. ---------------------------------------------------------Keadaan Umum

: Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran

: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------Tekanan darah: 110 / 70 mmHg. (seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa). --------------------------------------------Nadi

: 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). ------------Suhu Ketiak

: 36,5C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius).-Pernafasan

: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------(1). Pada dahi sisi kanan satu sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari batas tumbuh rambut terdapat bengkak berukuran tiga koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------(2). Pada sudut luar mata kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari sudut luar mata terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter. -----------------------(3) pada pipi kanan -----------------LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 3 halaman(3). Pada pipi kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter dari sudut luar mata kanan terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ------------------------------(4). Pada pipi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari sudut bibir luar terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ---------------------------------------------------------------------

(5). Pada telinga kiri enam belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas lubang telinga terdapat luka lecet berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter. --------------------------------------

(6). Pada dagu sisi kiri satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lma sentimeter dari sudut bibir luar terdapat bengkak berukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran dua koma lima sentimeter kali tiga sentimeter. -------------------------------------

(7). Pada tulang selangka kanan tepat pada garis pertengahan depan, satu sentimeter dari tulang selangka terdapat dua luka lecet masing-masing berukuran tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan empat koma lima sentimeter kali nol koma empat sentimeter. ----------------------------------

(8). Pada sela jari antara jari kedua dan jari ketiga tangan kanan terdapat luka lecet berukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------(9). Pada sela jari antara jari pertama dan jari kedua tangan kiri terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ---

(10). Pada pungung tangan kiri terdapat luka lecet berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua snetimeter. --------------------------------------------

(11). Pada lutut kiri terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ----------------------------------------------------------------

(12). Pada tungkai bawah kiri sisi depan delapan sentimeter di bawah lutut terdapat memar berwarna kebiruan berukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan penderita perempuan yang menurut keterangan lahir pada tanggal delapan bulan Oktober tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh satu ditemukan bengkak pada dahi, luka lecet pada sudut luar mata, telinga, pipi kanan dan kiri, dagu sisi kiri, tulang selangka, sela jari, punggung tangan, lutut dan memar pada tungkai bawah. pada jari kedua tangan kiri. Luka disebabkan kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian. -------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------Mengetahui kepala instalasi -----------------LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 3 dari 3 halaman

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. ARSI SHABRINANIP : 19661217 200502 1 001