INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 29 Januari 2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 29 Januari 2015

No.Pol : KL / X/VIII /2015

Perihal : Permintaan visum et repertum

Penyidik : Suhadi Handoko SH

Pangkat : AIPTU

NRP : 01010121341245

Instansi : Polres Langsa

Penjelasan : Korban melapor kepada polisi pada hari kamis, 29 Januari 2015

pukul 20.30 WIB

Pemeriksa

Nama : Dr. Anggun Rahmati

NIM : 13174101

Instalasi : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal : 29 Januari 2015

Jam : 21.00 – 22.00 WIB

Pemeriksaan : Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban

Nama : Ririn

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 13 tahun

Alamat : Kampong Blang Senibong

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 29 Januari 2015 meminta di

lakukannya visum. Korban mengatakan dirinya di serempet sekitar pukul 20.00 WIB.

Pada saat kejadian korban mengendarai sepeda motor saat korban pulang dari rumah

saudaranya ,tiba-tiba korban di serempet dari arah belakang oleh sepeda motor korban terjatuh

dalam posisi tersungkur ke aspal, dalam kedaan sadar.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umumx

1. Tingkat kesadaran : Sadar penuh.............................................................................

2. Denyut nadi : Delapan puluh kali permenit (80 x/i)......................................

3. Pernafasan : Dua puluh dua kali permenit (22 x/i ).....................................

4. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmhg)...

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 0c).............

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala :Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

2. Dahi :Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

3. Mata :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

4. Hidung

Di jumpai luka gores pada pada tengah hidung dengan panjang satu koma lima

centimeter (1,5 cm) lebar luka nol koma satu centimeter ( 0,1 cm), setentang dengan

garis tengah tubuh.

5. Pipi :Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

6. Telinga :Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........………………………..

7. Bawah Hidung

Di jumpai luka bawah hidung sebelah kiri, panjang satu centimeter (1 cm) lebar luka

nol koma enam centimeter ( 0,6 cm), dengan jarak nol koma lima centimeter (0,5

cm) dari garis tengah tubuh dan nol koma lima (0,5 cm) dari bibir atas kiri.

2

8. Mulut / Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

9. Dagu

- Di jumpai luka memar pada dagu panjang satu koma lima centimeter (1,5 cm)

lebar luka nol koma lima centimeter ( 0,5 cm), setentang dengan garis tengah

tubuh dan tepat di dawah bibir bawah.

- Di jumpai luka lecet pada dagu panjang nol koma empat centimeter (0,4 cm) lebar

luka nol koma dua centimeter ( 0,2 cm), setentang dengan garis tengah tubuh dan

nol koma dua centimeter (0,2 cm) dari bibir bawah, bertepatan dengan luka

memar tersebut diatas

10. Leher :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

11. Dada :Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

12. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

13. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

14. Anggota gerak atas

Di jumpai luka lecet pada telapak tangan dengan panjang luka satu koma lima

centimeter ( 1,5 cm), lebar satu centimeter ( 1 cm), Dengan jarak tiga sentimeter ( 3

cm) dari garis pergelangan kanan.

3

15. Anggota gerak bawah:Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................

16. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

17. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai luka lecet pada bagian bawah hidung kiri dan telapak tangan sebelah kiri

- Dijumpai luka memar dan lecet dibawah bibir bawah

- Dijumpai luka gores pada tengah hidung

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan bernama Ririn berusia tiga belas tahun (13 tahun)

dengan perawakan sedang warna kulit hitam. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada

hidung bawah, dibawah bibir bawah serta telapak tangan kanan dan luka gores pada hidung, luka

memar dibawah bibir bawah, diduga akibat ruda paksa benda tumpul. Luka tersebut tidak

menghalangi dalam menjalani pekerjaan sebagai Pelajar. Kualifikasi luka termasuk luka derajat

ringan (derajat I).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-

undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

4

Langsa, 29 Januari 2015

Dokter Pemeriksa

(Dr Anggun Rahmati)

(NIP.13174101 )