ción por P. vivax, P. ovale o P. malariae raramente son fata-les, la infección por PF puede progresar rápidamente a fallomultiorgánico y muerte. Las complicaciones como la mala-ria cerebral, shock y acidosis, a menudo asociado a insufi-ciencia respiratoria, pueden ocurrir en pacientes de cual-quier edad; mientras que la hipoglucemia, convulsiones yanemia severa son más comunes en la infancia2.

La complicación más común y temida por su alta morta-lidad es la malaria cerebral. Debe realizarse el diagnósticode presunción ante todo paciente con síndrome confusionaly fiebre en el que se demuestran parásitos de malaria ensangre3. Según la “Word Health Organisation MalariaAction Program” para diagnosticar malaria cerebral precisa,coma profundo (Escala de Glasgow � 8), evidencia deinfección aguda por pf y ausencia de otra causa identifica-ble de coma, como encefalopatía infecciosa (bacteriana,fúngica, viral) o metabólica (hipoglucemia, primera causa adescartar tras empeoramiento brusco)4. El examen de líqui-do cefalorraquídeo debería realizarse a toda persona que sesospeche malaria cerebral5; en nuestro paciente ante la pla-quetopenia severa y la alteración del estudio de coagulaciónse decidió no realizar punción lumbar.

La transfusión sanguínea debería considerarse en loscasos de anemia con hematocrito inferior al 20%, parasite-mia > 15% o parasitemias en torno a 5-15% con otros datosde mal pronóstico. Las causas que provocan esta anemiatan severa son la pérdida de la forma bicóncava de loshematíes, fagocitosis de los hematíes infectados, secuestroa nivel de la microcirculación por atrapamiento a nivelesplénico, supresión de la actividad de la médula ósea porel incremento de citokinas y por un proceso microscópicollamado “Rosetting” por el cual los hematíes sanos seadhieren a los parasitados y son secuestrados por la micro-circulación6. Nuestro paciente pese a no presentar anemiasevera cumplía requisitos para la transfusión por los nive-les de parasitemia y datos de mal pronóstico.

La trombocitopenia está a menudo asociada al grado deparasitemia, aunque hay autores que no la consideran indi-cador de mal pronóstico4. La ictericia es de origen multifac-torial causada por hemólisis intravascular e insuficienciahepática potenciada por un fallo renal que impide el ade-cuado aclaramiento de la bilirrubina conjugada.

Las complicaciones que auguran un peor pronóstico enlos viajeros son: alteración de la consciencia, distrés respi-ratorio, edema de pulmón, colapso circulatorio y acidosiscon hiperlacticidemia. Nuestro paciente presentó todos losdatos de mal pronóstico excepto la acidosis.

Para mejorar el pronóstico es esencial un diagnósticorápido y la instauración del tratamiento antipalúdico conquinina, antipalúdico de elección pese a ser menos eficazfrente al pf que la quinidina. Su cardiotoxicidad al asociarlaa otro antipalúdico como la clindamicina o la doxiciclina esmenor7. La monitorización de la parasitemia es obligadapara descartar resistencias a la terapia específica. Otros tra-tamientos en estudio como los anticuerpos anti-TNF-alpha,corticoides, pentoxifilina, n-acetilcisteína no han demostra-do todavía ningún beneficio4,8.

De los tratamientos no específicos ensayados, tan sólolos antipiréticos (acetominofeno), anticonvulsivantes (Feno-

barbital profiláctico) y la transfusión sanguínea han demos-trado ser eficaces. La mortalidad de la malaria severa encentros con UR correctamente equipada varía de 11-17%6.

Pese al mayor conocimiento de la fisiopatología y laestructura genómica del pf los tratamientos no han descen-dido la mortalidad en los últimos veinte años.

J. J. Freijo Guerrero*, J. Unzueta Serrano*,L. Aguilera Celorrio*/**

*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto.Bilbao. **Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física.Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco.

BIBLIOGRAFÍA

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USO CONJUNTO DEL GLIDESCOPE® Y DELFIBROBRONCOSCOPIO EN UN CASO DEINTUBACIÓN DIFÍCIL NO ANTICIPADA

Sr. Director: La intubación orotraqueal mediante larin-goscopia directa (LD) no es siempre exitosa ya que existeuna mala visualización de la glotis en el 1,5-8,5% de lasanestesias generales, siendo el fracaso de la intubación del0,13-0,3%1. El GlideScope® (GS) (Saturn Biomedical Sys-tems, Burnaby, British Columbia, Canadá) es un videolarin-goscopio diseñado para el manejo de la vía aérea difícil, yaque permite una completa visualización de la glotis2 sin pre-cisar hiperextensión cervical. La primera publicación de suuso en un caso de intubación difícil data de 20033.

Presentamos el caso de un varón de 41 años de edad (78Kg, 168 cm, IMC 27,6) programado para cirugía artroscó-pica de hombro. No presentaba anestesias previas, ni ante-cedentes personales de interés. En la exploración de la víaaérea, destacaba un índice Mallampati III, una aperturabucal de 3 traveses de dedo, una distancia tiro-mentonianade 5 cm, con buena movilidad cervical. Tras un bloqueointerescalénico y una preoxigenación, se indujo la anestesiacon fentanilo, propofol y succinilcolina, ventilándosemanualmente y sin dificultad. La LD con pala de Macintoshnº 4 mostró un grado de Cormack-Lehane (C-L) IV, no

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mejorando tras maniobras de presión laríngea externa. Laintubación orotraqueal fue imposible, a pesar de dar dife-rentes angulaciones al tubo endotraqueal (TET) fiado. Seintentó con una guía de Frova, sin éxito. Se pasó a utilizarel GS, consiguiendo un C-L II, sin lograr introducir el TETa pesar de dar diferentes angulaciones a la punta y rotacio-nes del tubo mientras se insertaba, por estar la glotis muyanterior. Con la guía Frova tampoco se pudo. Durante losdiferentes intentos de intubación, el paciente permaneció entodo momento fácilmente ventilable (razón por la cual secontinuaron los intentos de intubación), con saturaciones deoxígeno superiores al 98%. Se administraron tres dosis másde propofol y una de succinilcolina, y se contó con la pre-sencia de tres anestesiólogos. Intentamos intubar con elfibroscopio, pero sin éxito por no llegar a visualizar la glo-tis en ningún momento. Nos ayudamos del GS para permi-tir una visualización de la glotis C-L II, aumentando el espa-cio palatofaríngeo, e introducir el fibroscopio (sin utilizarcánula alguna) con una angulación de la punta de 90º a tra-vés de las cuerdas vocales, consiguiendo una intubaciónexitosa al primer intento. Las maniobras para la introduc-ción del fibroscopio y para direccionar su punta se visuali-zaron en el visor del propio fibroscopio.

EL GS consta de una pala de laringoscopio de plásticoque permite visualizar la laringe sin precisar alinear los ejesorofaríngeo y laríngeo, de una videocámara de alta resolu-ción en su punto de inflexión, y de una pantalla LCD de 7pulgadas. La orientación de la videocámara nos da una ima-gen muy diferente de la que se obtiene por visión directalaringoscópica, mejorando el C-L2, sin precisar de experien-cia en su uso2. Si bien el GS mejora la visualización de laglotis, no siempre facilita la inserción del tubo. En la mayorserie hasta ahora publicada (728 casos)2, se logró un gradode C-L I-II en el 99% de los pacientes, y sin embargo, elfallo de la intubación (definida como el abandono de la téc-nica, sin especificar el número de intentos) ascendió a un3,7% (26 pacientes), de los cuales, catorce (54%) por impo-sibilidad de dirigir el TET a pesar de tener un C-L I, y elresto por imposibilidad de inserción del GS, o por tener ungrado de C-L III-IV2. El GS se introduce por la línea mediade la lengua, elevando la lengua en vez de rechazarla a unlado. En casos de dificultad para la introducción de la pala,se puede insertar como un Guedel, lo que facilita el despla-zamiento de la lengua a la izquierda y minimiza la movili-zación cervical, sobre todo en casos de apertura bucalpequeña4. Las maniobras necesarias para hallar un C-L Ipueden dificultar la intubación con el GS al hacer la glotismás anterior, siendo preferible una visión C-L II, ya queofrece el suficiente espacio para la inserción del tubo y unóptimo alineamiento del eje de la cámara con el eje laringo-traqueal5. Esta técnica ha sido utilizada con éxito en un casode glotis anterior6.

En los últimos meses se han publicado cuatro casos dedaño laringofaríngeo durante la intubación con el GS: dospor paso del TET a través del arco palatofaríngeo derecho7,y dos casos de perforación: una del paladar blando derecho8,y otra de la amígdala palatina anterior derecha. Para evitardaños en la cavidad orofaríngea, se aconseja9: 1.- Visualiza-ción directa de la boca al introducir el GS por la línea

media; 2.- Mirar en la pantalla y elevar la punta de la paladel GS en búsqueda de la epiglotis y la glotis; 3.- Mirar enla cavidad bucal mientras introducimos el TET fiado y loposicionamos cerca de la punta de la pala del GS; 4.- Miraren la pantalla para realizar la intubación.

El uso conjunto del GS y del fibrobroncoscopio nos per-mite una visión en tiempo real del paso del TET, evitando asíposibles daños en la cavidad orofaríngea y ofreciendo la posi-bilidad de reorientar el TET durante su introducción10. Losinconvenientes son que precisa de un montaje del aparataje,de al menos dos operadores para manejar ambos dispositivos,y que presenta un uso limitado en la intubación de un pacien-te despierto (por mala tolerancia a la introducción de la paladel GS, precisando como mínimo una sedación profunda).

El GS puede ser una buena alternativa en el manejo de lavía aérea difícil, en pacientes obesos, en la paciente obsté-trica, en casos de movilidad cervical limitada o inestabilidadcervical severa. Además, puede ser de ayuda en la enseñan-za de la anatomía laríngea, y en la supervisión de las intu-baciones. Sin embargo, a pesar de una buena visualizaciónde la glotis, la intubación no siempre es posible, pudiendoresultar de gran ayuda el fibroscopio: el GS nos muestra elcamino, pero es el fibroscopio el que nos permite la entradaen la vía aérea.

P. Morillas Sendín, C. del Olmo Rodríguez,P. de Diego Isasa, R. Rouco Gil

Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento delDolor. Hospital Asepeyo, Coslada. Madrid.

BIBLIOGRAFÍA

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VALORES DE ÍNDICE BISPECTRAL BAJO ENPACIENTE DESPIERTO, UN ARTEFACTO A TENEREN CUENTA

Sr. Director: Desde su introducción en 1996 el índiceBispectral (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA) se

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