Seorang pasien lelaki, 50 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP. DR. M. Djamil Padang pada tanggal 2 Februari 2013 dengan :

IDENTITAS

Nama : Tn.E

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Lelaki

Pekerjaan : Dosen

Alamat : Padang

Status perkawinan : Sudah menikah

Negeri asal : Padang

Agama : Islam

Suku : Minang

Keluhan Utama :

Bengkak-bengkak dan kemerahan yang gatal di leher, punggung dan lengan kanan dan kiri sejak beberapa jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bengkak-bengkak di punggung dan lengan kanan dan kiri sejak beberapa jam yang lalu, pertama kalinya mulai timbul di leher lalu diikuti pada lengan dan punggung.

Keluhan terutama dirasakan pada pagi hari, sekitar pukul 04.00 – 8.00 pagi, timbul terutama setelah mandi.

Keluhan ini sudah lama dirasakan pasien, hilang timbul selama hampir 3 bulan.

Riwayat makan makanan atau obat sebelum atau saat timbul bengkak tidak ada.

Riwayat makan obat-obatan (hipertensi atau penyakit lain) tidak ada.

Tidak ada riwayat gigitan serangga

Pasien seorang dosen, dan tidak mempunyai hobi khusus.

Tidak ada hewan peliharaan di rumah

Tidak ada riwayat menderita infeksi.

Tidak ada riwayat stress.

Riwayat paparan sinaran matahari yang lama tidak ada

Pasien mengeluhkan gatal-gatal pada tangan bila memegang sesuatu yang dingin seperti es.

Riwayat Penyakit Dahulu :

◦ Pasien tidak pernah mengalami keluhan atau sakit seperti ini sebelumnya.

◦ Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan penyakit kronik lainnya.

◦ Pasien tidak memiliki riwayat minum obat dalam jangka lama.

◦ Pasien tidak memiliki riwayat alergi

◦ Pasien tidak memiliki riwayat asma

Riwayat Penyakit Keluarga/riwayat atopi/alergi :

◦ Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan bengkak dan gatal-gatal

◦ Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi.

◦ Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat asma

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan Umum : tidak tampak sakit

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Frekuensi nadi : 86 x / menit

Frekuensi nafas : 18 x / menit

Suhu : Afebris

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Berat badan : 68 kg

Tinggi badan : 170 cm

Status gizi : baik

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Status Dermatologikus

Lokasi : Leher, Punggung kanan,

lengan kiri dan kanan

Distribusi : Terlokalisir

Bentuk : Tidak khas

Susunan : Tidak khas

Batas : tegas - tidak tegas

Ukuran : panjang 3-4cm - plakat

Effloresensi :

Tampak gambaran lesi memanjang berupa urtika dan makula eritem.

RESUME

Pasien lelaki, 50 tahun datang dengan keluhan utama bengak dan gatal-gatal dirasakan pada leher, punggung dan lengan kanan dan kiri sejak beberapa jam lalu, pertama kalinya timbul leher dan diikuti pada punggung dan lengan. Sudah merasakan keluhan ini hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu

Pasien mempunyai riwayat gatal-gatal apabila memegang sesuatu yang dingin

Keluhan terutama dirasakan pada pagi hari terutama setelah mandi

Status Dermatologikus : Lesi terdapat leher, punggung kanan dan kedua lengan bagian volar. Distribusi terlokalisir. Bentuk dan susunan tidak khas. Batas tegas - tidak tegas. Ukuran panjang 3-4cm. Effloresensi tampak gambaran lesi memanjang berupa urtika dan makula eritem

DIAGNOSIS KERJA

Susp. Urtikaria kronik ec allergen dingin

PEMERIKSAAN RUTIN

Tes allergi dingin dan hangat

PEMERIKSAAN ANJURAN

Skin prick test.

Test IgE spesifik 

DIAGNOSIS

Urtikaria Kronik ec Allergen dingin

TERAPI

Umum : Edukasi pada pasien bahwa kemungkinan penyakit ini disebabkan oleh reaksi alergi terhadap dingin dan disarankan mandi dengan air hangat.

Khusus : Sistemik

Loratadine tab 10mg 1x1(bila masih gatal)

Topikal

Bedak kocok

PROGNOSIS

Quo ad sanam : bonam

Quo ad vitam : bonam

Quo ad kosmetikum : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

RESEP

R/ Bedak kocok No I

S ue ( 2 x sehari setelah mandi)

_______________________

R/ Tab Loratadine 10mg No.X

S 1 dd 1 (bila terasa gatal)