LAPORAN KASUS UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DALAM MENANGANI PERMASALAHAN CIDERA KEPALA RINGAN

LAPORAN KASUS

UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DALAM MENANGANI PERMASALAHAN CIDERA KEPALA RINGANOLEH : NUR SHELLA PUTRI BASUKI (210.121.0026)

PEMBIMBING : Dr. V.H. PRATOMO

2.1IDENTITAS PENDERITANama: Sdr. Imam SodikinUmur:15 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PelajarPendidikan: SMP kelas 2Agama: IslamAlamat: Jl. Joyo Tamanrejo no.24,MlgSuku : Jawa

STATUS PASIEN2.2 ANAMNESIS (aloanamnesa tanggal 3 Agustus 2015 dengan kakak ke-5 px)

Keluhan Utama: pusing setelah kecelakaan lalu lintasRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSI dengan adiknya setelah jatuh dari sepeda motor karena ditabrak dari belakang pada hari Sabtu tanggal 1 Agustus 2015 saat akan berangkat sekolah dengan adiknya. Pasien sadar. Saat itu pasien sudah menggunakan helm, namun tetap merasa pusing. Setelah kejadian pasien bersama dengan adiknya langsung menuju RSI untuk memeriksakan kondisi. Pasien tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Pasien masih mengingat kejadian. Pada saat awal MRS, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran namun. Pada hari senin tanggal 3 Agustus 2015 jam 2 pagi kakak pasien menemukan pasien lemas dengan kondisi infuse terlepas dan darah berceceran. Pasien baru bisa sadar saat subuh. Setelah itu pasien tidak bisa diajak berkomunikasi namun pasien mengerti dengan baik apabila seseorang menyampaikan sesuatu.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat sakit serupa: (-)Riwayat MRS: (+)Riwayat kencing manis :(-)Riwayat asma: (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat hipertensi : (-)Riwayat alergi: (-)Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)Riwayat hipertensi : (-)Riwayat kencing manis: (-)Riwayat asma: (-)Riwayat jantung: (-)Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : (-)Riwayat minum kopi: (-)Riwayat minum alkohol : (-)Riwayat olah raga: jarang olahraga

Riwayat pengisian waktu luang: bermain dengan teman-temannyaRiwayat Sosial Ekonomi Sdr.I merupakan anak ke 11 dari 12 bersaudara. Sdr.I saat ini masih kelas 2 SMP. Sdr. I pernah putus sekolah dikarenakan masalah biaya selama setahun. Namun kemudian melanjutkan sekolah lagi. Sdr.I aktif bersosialisasi dan memiliki banyak teman.Riwayat GiziRiwayat gizi Sdr.I kesan cukup. Sdr.I memiliki nafsu makan yang bagus.

2.3 ANAMNESIS SISTEMKulit : anemis (-), sianosis (-)Kepala : pusing (+), nyeri kepala (+), benjolan kepala(TAD)Mata: pandangan mata berkunang-kunang (TAD), penglihatan kabur (TAD)Hidung : tersumbat (TAD), mimisan (-/-)Telinga: keluar cairan (-/-), pendengaran berkurang (TAD), berdengung (TAD)Mulut : luka (-) perdarahan (-)Tenggorokan : nyeri menelan (TAD), suara serak (TAD)Pernafasan : sesak nafas (TAD)Kadiovaskuler : berdebar-debar (TAD)Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), muntah (-), mual (TAD), nyeri perut (TAD)Genitourinaria : BAK (TAD)

Neurologik: kejang (TAD), lumpuh (TAD), kaki kesemutan (TAD)Muskuloskeletal: kaku sendi (TAD),nyeri otot (TAD)EkstremitasAtas kanan: bengkak ( - ), sakit (-), luka (-) Atas kiri: bengkak (-), sakit (-), luka (-)Bawah kanan: bengkak (- ), sakit ( + ), luka (+) Bawah kiri: bengkak (- ), sakit ( + ), luka (+)

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1 Agustus 2015)Keadaan Umum : cukupKesadaran : 4-5-6Tanda Vital Tensi: 110/70 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 36Kepala : Edema/Hematoma (-)Mata :mata cowong (TAD), sklera putih (TAD), konjunctiva merah muda (TAD), pupil isokor (+/+), penglihatan kabur (-/-)Hidung : rinorrhea (TAD)Mulut : mukosa bibir pucat (TAD), sianosis (TAD), bibir berdarah (TAD)Telinga : ottorhea (TAD)Leher : lesi kulit (TAD)Toraks : normochest (TAD), simetris (TAD), pernafasan thoracoabdominal (TAD), kelainan kulit (TAD), nyeri (TAD)Cor: (TAD) Abdomen : (TAD)Inspeksi (TAD)Palpasi : (TAD)Perkusi : (TAD)Auskultasi: (TAD) Ekstremitas : palmar eritem (TAD) Pemeriksaan neurologik : Kesadaran : compos mentis

2.5DDx :Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkanDDx: 1. Cedera Kepala Ringan (CKR) 2. Cedera Kepala Sedang (CKS)2.6PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah lengkap : HB : N, RDW-CV (+):15,3, MPV (-) :7Ro. Skull Ap/Lat : normalCT-SCAN : edema cerebri

2.7 RESUMEPasien datang ke UGD RSI diantar oleh adiknya setelah jatuh pada KLL ketika akan berangkat sekolah. Meskipun sudah memakai helm tapi pasien mengeluh pusing. Pasien sadar, tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Pada pemeriksaan fisik, status generalis tidak ditemukan kelainan. Pada ekstremitas bawah kanan dan kiri ditemukan luka lecet dan luka bekas kena knalpot. Pasien masih bisa mengingat saat terjadinya kejadian sampai dibawa ke RSI. Pada pemeriksaan hematologi didapatkan RDW-CV yang meningkat dan MPV menurun. Pada foto Ro.Skull tidak ditemukan kelainan. Pada CT scan didapatkan hasil edema cerebri

2.8 WDXBerdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan working diagnosa pada Sdr.I adalah cedera kepala ringan ec edema cerebri.2.9 PENATALAKSANAANFarmakologi :Alkohol untuk luka lecet pada Sdr.IPovidon iodineOksigen nasal kanulInj. IV :neurotamondansetronomeprazolemersibionCeftriaxonAntrain

FOLLOW UP1. tanggal 1 Agustus 2015S : pusing post KLL tadi pagi O: KU cukup 456 T: 110/70, RR:18 SpO2 : 99%, N:88, terpasang nasal kanul 2lpm, skala S grimace (-) edema/hematoma (-) rontgen skull (-) A: gangguan rasa nyaman nyeri hipoksiaP : kaji tipe lokasi dan durasi nyeriAnjurkan bedrest, beri 02 nasal kanul 2-3 lpmObservasi perubahan perilakuKolaborasi injeksi antrain, neurotam 3 2. tanggal 2 Agustus 2015S : pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang, terasa beratO : kesadaran cukup compos mentis, 456. T: 120/90. N:66. Grimace (+), terpasang nasal kanul 2 lpm hematoma (-). Skala nyeri 3 A: masalah teratasi sebagianP : berikan posisi yang nyaman atau head-upAjarkan relaksasi dan distraksi Anjurkan untuk bedrestObservasi vital signKolaborasi dengan tim mediS3. Tanggal 3 Agustus 2015S : pasien menyatakan nyeri kepala masih O : KU cukup , compos mentis 456. T 110/80. N:60. S: 36. Sp02 :99%. Nasal kanul 2/3 lpm. Skala nyeri 3. Pasien bedrest di tempat tidur. Grimace (-)A : masalah nyeri teratasi sebagianP : memberikan posisi yang nyamanAnjurkan relaksasi dan distraksiAnjurkan bedrestObservasi tanda-tanda vitalCiptakan lingkungan yang aman dan tenangKolaborasi laboratorium dan tim medis4. Tanggal 4 Agustus 2015S : pasien tidak mau bicaraO : kelihatan ngantuk saja / apatis. GCS 4.5. ditanya tidak mau jawab. T : 130/90. N : 72. S: 36. CT scan edema cerebri. KU lemah. Pasien terbaring di tempat tidurA : intoleraansi aktivitas belum teratasiP : kaji kemampuan pasien dalam pemenuhan ADLLibatkan keluarga dalam pemenuhan ADLBantu dalam merubah posisi miring kanan miring kiriAnjurkan pasien bedrestKolaborasi dengan medisDEMOGRAFI KELUARGANama Pasien: Sdr.INama kepala keluarga: Tn. MAlamat lengkap: Jl Joyo Taman rejo no 24 MalangBentuk Keluarga: Nuclear family

IDENTIFIKASI KELUARGA

Fungsi BiologisSdr.I sebagai pasien dengan diagnosis cedera kepala ringan akibat benturan saat jatuh karena kecelakaan lalu lintasFungsi PsikologisSdr.I 12 bersaudara, tinggal dengan orang tua dan dua saudaranya yang lain dalam satu rumah. Sembilan saudaranya yang lain sudah berumah tangga dan tinggal di rumah yang berbeda. Hubungan Sdr.I dengan keluarga baik dan saling memperhatikan. Fungsi SosialHubungan Sdr.I denggan anggota keluarganya yang lain sangat baik, saat Sdr. I dirawat di RSI Unisma beberapa anggota keluarga menjaganya dan semuanya datang untuk menjenguknya.Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan KebutuhanKeluarga saudara I tergolong menengah kebawah. Ayah dan Ibu berjualan lontong dan kopi di pasar. Biaya rumah sakit ditanggung oleh orangtua dan kakak-kakak Sdr.I. Pola makan pasien sehari-hari cukup teratur. Sdr.I termasuk orang yang suka makan.KesimpulanDari seluruh poin dapat disimpulkan bahwa Sdr.I 15 tahun dengan diagnosis cedera kepala ringan akibat jatuh saat mengalami kecelakaan lalu lintas. Sdr.I memiliki kekhawatiran cedera kepala akan berakibat buruk bagi kesehatannya. Dari fungsi sosial dan ekonomi cukup baik.

FUNGSI HOLISTIKFUNGSI FISIOLOGIS DAN PATOLOGISFungsi fisiologis dinilai menggunakan APGAR score. APGAR score sdr.I adalah 10. Fungsi patologis sdr.I dinilai dengan SCREEM. Pada sdr.I terdapat 1 fungsi patologis yang positif yaitu pada fungsi ekonomi.Genogram Keluarga Sdr.I

INFORMASI POLA INTERAKSI KELUARGA

Diagram faktor perilaku dan non perilaku

DAFTAR MASALAH

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung, dengan disertai atau tanpa disertai perdarahan yang mengakibatkan gangguan fungsi otak.DEFINISIEPIDEMIOLOGI CEDERA KEPALAPada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali lebih banyak mengalami trauma kepala dari perempuan. Namun pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas laki-laki dan perempuan terhadap trauma adalah 3:1. Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan.Resiko trauma kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini disebabkan karena pada kelompok umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol, narkoba dan kehidupan sosial yang tidak bertanggung jawab.

PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALAPada cedera kepala kerusakan otak terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu rudapaksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).7,8 Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.

Edema serebri merupakan gangguan klinis yang umumnya terjadi karena peningkatan isi cairan di kompartemen ekstraselular yang abnormal. Biasanya terlihat sebagai dua tipe . 1) pembengkakan vascular, dikarenakan dilatasi arteri dan obstruksi pada vena, dan 2) pembengkakan selular, disebabkan luka yang bersifat sitotoksik atau gangguan metabolisme.

Glasgow coma scaleMembuka Mata :Spontan: 4Terhadap rangsangan suara: 3Setelah diberi rangsang nyeri: 2Tidak membuka mata: 1Respon Verbal :Menjawab pertanyaan dengan benar:5Salah mnjawab pertanyaan:4Mengluarkan kata-kata yang tidak sesuai:3Mengeluarkan suara ang tidak ada artinya:2Tidak ada jawaban:1Respon Motorik :Menuruti perintah:6Dapat melokalisir nyeri:5Menghindari nyeri:4Fleksi (dekortikasi):3Ekstensi (decerebrasi):2Tidak ada jawaban:1Berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale adalah sebagai berikut :1. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-152. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 3. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS 8

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA1. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS 8 Dengan skala koma Glashlow 9 atau 8 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Hampir 100% cedera berat dan 66% cedera sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder menyertai dan tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan cerebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita cedera kepala berat mennjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmoL/L.

2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13. Dengan skala koma glasglow 9-12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana.Terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia retrograde lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15. Tidak ada kelaina dalam CT-scan, tidak ada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran sementara. Beberapa kasus yang unik ditemukan dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma.

PROGNOSADubia et bonam. Dari pmeriksaan ro skull dan CT-scan didapatkan bahwa trauma tidak menimbulkan kerusakan yang berarti dan tingkat edema cerebri pada pasien masih ringan serta pasien telah menerima penanganan medis. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa prognosa pasien baik.

Pasien datang ke UGD RSI diantar oleh adiknya setelah jatuh pada kecelakaan lalu lintas ketika akan berangkat sekolah. Meskipun sudah memakai helm tapi pasien mengeluh pusing. Pasien tidak mengeluh penglihatan kabur dan tidak mengeluh adanya cairan yang keluar dari hidung dan telinga. Pada pemeriksaan fisik, status generalis tidak ditemukan kelainan. Pada ekstremitas bawah kanan dan kiri ditemkan luka babras dan luka akibat kena knalpot. Pasien masih bisa mengingat saat terjadinya kejadian sampai dibawa ke RSI. Pada pemeriksaan hematologi didapatkan RDW-CV yang meningkat dan MPV menurun. Pada foto Ro.Skull tidak ditemukan kelainan. Pada CT scan didapatkan hasil edema cerebriBerdasarkan glasgow coma scale maka ditegakkanlah diagnosa cedera kepala ringan

DASAR PENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN DASAR RENCANA PENATALAKSANAAN

Sterilkan luka lecet pada pasienRawat inap apabila ada indikasi Awasi airway, breathing dan circulation pada pasien. Berikan oksigen dan cairan infus bila perlu.Pemeriksaan radiologisTerapi farmakologi : neuroprotector, analgesik, antiemetik, antibiotik

PENATALAKSANAANKESIMPULAN HOLISTIK1. Diagnosa holistik : Segi BiologisDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil bahwa Sdr. I (15 tahun) menderita cedera kepala ringan et causa edema cerebri.Segi PsikologisHubungan antara Sdr.I dengan keluarga baik, saling membantu jika terkena masalah. Segi SosialStatus ekonomi keluarga Sdr.I kesan menengah kebawah. Keluarga Sdr.I aktif dalam anggota kemasyarakatan dan sering mengikuti kegiatan di lingkungannya.

SARAN KOMPREHENSIFKeluarga Sdr.I perlu diberikan edukasi tentang cedera kepala ringan. Mengenai penyebabnya, faktor resiko, terapi dan lain sebagainya.PromotifKIE pada keluarga pasien untuk melarang pasien agar tidak mengendarai motor karena belum cukup umur. KIE pada pasien agar mengenakan alat safety seperti helmet apabila diajak berkendara RehabilitatifKIE pasen dan keluarga untuk lebih berhati-hati dalam menjaga kondisi pasien agar pasien tidak mengalami benturan di kepala lagi karena masih dalam masa penyembuhan.Pasien dengan cedera kepala ringan tanpa ada keluhan yang menetap tidak memerlukan terapi rehabilitatif tertentu.