IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : A• Umur : 40 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Pedagang• Agama : Islam• MRS : 25 Juli 2011• Ruang rawat : CDR

Primary Survey

• Keluhan Utama: nyeri pada rahang bawah

Airway & Cervical Control

• Assestment: Bicara spontan dengan gurgling• Evaluasi: Dilakukan suction dengan suction

elastic bicara spontan tanpa gargling• Neck collar dipasang

Breathing

• Clear• O2 10 L/menit NRM

Circulation

• TD: 110/80 mmHg• Pulse: 90x/menit• Akral hangat, merah• Capillary refill time 2 detik Syok hemoragik kelas I

Circulation

• Loading cairan RL 1 L dalam 15 menit I

• Reevaluasi • TD : 120/70 mmHg• Pulse: 80x/menit• Akral hangat, merah• Capillary refill time 1 detik• Kateter urin no.18 F 30cc 1 jam I

Circulation

• Kesimpulan: hemodinamik stabil cairan rumatan RL 80cc/jam

Disability

• GCS: E4,M6,V5 (15) CKR• Mini neurologi: pupil isokor, reflex pupil +/+

Exposure

• Pakaian ditanggalkan, tidak ada jejas pada bagian tubuh lain, pakai selimut.

Secondary Survey

• Keluhan utama• Nyeri pada rahang bawah

Anamnesis

• Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. – Mengendarai motor dengan kecepatan 40 km/jam– Terjatuh sendiri dengan posisi tertelungkup ke

aspal– Bagian tubuh yang pertama kali menyentuh aspal

adalah dagunya, kemudian dada, dan panggulnya. – Pasien tidak mengenakan helm saat itu.

Anamnesis

• Tidak ingat kejadian segera setelah trauma• Tidak pingsan setelah kejadian• Nyeri pada rahang bawah terutama ketika

membuka dan menutup mulutnya• Tidak ada nyeri kepala, muntah maupun

pingsan kembali setelah kejadian. • Tidak ada keluar darah dari hidung maupun

telinga pasien.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : tampak sakit ringan• Kesadaran : GCS 15 E4M6V5• Keadaan gizi : baik• Vital sign :– Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup– Suhu : 36,7 oC – Frek. Napas : 22 x/menit– TD: 110/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik

• Pem. Kepala dan Leher : status lokalis• Pem. Toraks : DBN• Pem. Abdomen : DBN• Pem. Ekstremitas : DBN• Pem. Genitourinarius : terpasang kateter urin

no. 18 F dengan urin 30 cc dalam 1 jam I

Status Lokalis

• Kepala leher• Inspeksi: – Raccoon eye (-), rinore (-), otore (-), battle sign (-), – Vulnus laceratum (-), – Deformitas cranium (-), hematom (-), – Deformitas mandibula (+), maloklusi (+)

• Pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung (+/+), reflek pupil tidak langsung (+/+),

• Conjunctiva anemis (+)

Kepala Leher

• Palpasi: – Nyeri tekan mandibula (+), – Floating maxilla (-), – Fracture line (+) mandibula sinistra, – Krepitasi (-)

Diagnosis Kerja

• CKR GSC 15 dengan fraktur mandibula sinistra

Saran Pemeriksaan Penunjang

• Darah Rutin• Foto polos mandibula AP lateral

Darah Rutin

• Hb : 9,6 g/dl• Leukosit: 18.300/uL• PLT: 299.000 /uL• Ht: 27%

Foto polos mandibula AP lateral

Diagnosis Akhir

• CKR GCS 15 dengan fraktur mandibula sinistra

Tatalaksana

• Rawat Inap• Cairan rumatan RL 28 tpm• Antibiotic ceftriaxon 2x1 amp IV• Ketorolac 2x1 amp IV• ORIF mandibula

Follow up 20 Juli 2011

• S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya• O: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, napas:

22x/menit, suhu: 36,7oC• A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra• P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV,

ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula

Follow up 21 Juli 2011

• S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya• O: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, napas:

18x/menit, suhu: 36,9 oC• A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra• P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV,

ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula

Follow up 22 Juli 2011

• S: nyeri ketika menggerakkan mulutnya, pasien rencana pulang atas permintaan sendiri

• O: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 76x/menit, napas: 20x/menit, suhu: 37oC

• A: CKR dengan fraktur mandibula sinistra• P: rumatan RL 28 tpm, ketorolac 2x1 amp IV,

ceftriaxon 2x1 amp IV, ORIF mandibula

Follow up 23 Juli 2011

• Pasien pulang atas permintaan sendiri

Kesimpulan

• Trauma meningkatnya mobilisasi penduduk dan pemakaian kendaraan bermotor.

• Seorang dokter umum harus memahami primary survey yang bertujuan untuk life saving ABCDE.

• Primary survey: assessment, evaluasi, dan reevaluasi hingga keadaan ABCDE stabil.

Kesimpulan

• Primary survey stabil ke secondary survey • Penanganan cedera tambahan lainnya

disesuaikan dengan terapi definitifnya.

Saran

• Dalam penanganan kasus trauma yang terpenting adalah life saving, sehingga seorang dokter umum wajib mengetahui assestment dari primary survey kemudian melakukan evaluasi.

• Dalam setiap tindakan evaluasi yang dilakukan harus dilakukan reevaluasi hingga keadaan stabil.

• Setelah keadaan pasien stabil, dokter sebaiknya mempersiapkan proses rujukan jika pasien akan dirujuk ke pusat trauma yang lebih kompeten.

Terima Kasih