7/24/2019 UMKM_aSEESSMENT

1/5

FORM 2_ UMKM Profl and Risk Asessment

A. Profl UMKM

Nama UMKM

Pemilik UMKM

Alamat

Jenis produk

Jumlah produk

1 bulanPendapatan per

bulanAset yang

tersediaOmset

pertahun

B. Pelaku UMKM

1 Jumlah Pekerja

a. Lakilaki

b. Perempuan

! "iapa yang menjadi pekerja# a. Keluarga intib. Keluarga anda selain keluarga

inti $saudara seibu%sebapak&

anak kakak& dll'$sebutkan'(. Orang lain yang berada disekitar

rumah anda

d. Orang lain yang berjarak jauhdari rumah anda $sebutkan

lokasinya'e. Orang khusus yang terpilih

melalui proses seleksi

penerimaan pekerja) Lama bekerja dalam 1

Minggu

a. * ! harib. !+ hari(. +, harid. -idak menentu

+ Umur pekerja a. 1! tahun

b. 1/1,(. 1,/

7/24/2019 UMKM_aSEESSMENT

2/5

d. * / tahun

"tatus pekerja a. -etapb. -idak tetap $tergantung

permintaan'0 Mobilisasi pekerja a. Jalan kaki

b. Angkutan pribadi(. Angkutan umum

C. Manajemen UMKM

No Apakah anda memiliki sistem

pembagian kerja

a. ab. -idak

1 2agaimana sistem pembagian

kerja

$sebutkan strukturnya '

....................................

.......................................

......................................

.........................................

! Apakah semua sistem berjalandengan baik

a. ab. -idak

) 2again yang sering terganggu

dalam kondisi Normal

$sebutkan '

...........................................+ Jumlah pengelola pada setiap

bidang kerja

a. 1 bidang dikelola oleh 1 orangb. 1 bidang dikelola * 1 orang(. "etiap bidang dikelola oleh 1

orangd. "etiap bidang dikelola * 1

orang

D. Bahan Baku

1 Apa jenis bahan baku yang anda

gunakan

$"ebutkan '

! "umber bahan baku a. 3ari hasil alam $laut% pertanian

%perkebunan%hutan'disekitar

lokasi usahab. 3ari Pedagang%pengusaha lain

yang berada disekitar lokasi

usaha

(. 3ari Pedagang%pengusaha lain

yang berada diluar daerah) 4ara memperoleh bahan baku a. 5asil dari tangkapan

%pengolahan sendirid. Mengambil dari

Pedagang%pengusaha lain yang

berada disekitar lokasi usahab. Mengambil dari

Pedagang%pengusaha lain yang

berada diluar daerah

(. 3iantar plehpedagang%pengusaha

7/24/2019 UMKM_aSEESSMENT

3/5

+ Jumlah bahan baku yang digunakan

dalam 1 bulan

"ebutkan

........................................ Ketersediaan bahan baku a. -ersedia setiap saat

b. "angat bergantung pada

kondisi alam%(ua(a

(. Musiman

. Pemasaran

1 Lokasi pasar usaha "ebutkan........................

! -arget lokasi pasar a. Lokalb. -ingkat daerah dalam 1

pro6insi(. Luar pro6insi

) Kualitas in7rastruktur penunjang

pemasaran

a. Jalanb. Jembatan(. 8edung

a. 2aikb. "edang(. 2uruk

+ 4ara pemasaran yang dilakukan $"ebutkan'

.................................

F. Konsumen

-arget konsumen a. Peroranganb. Pedagang(. Petanid. Nelayan

e. 9estoran7. lainnya...............

$ja:aban boleh lebih dari satu '-ingkat sebaran konsumen a. Lokal

b. Luar daerah(. Luar pro6insid. Luar negri

!. Finansial

Modal a:al yang dimiliki UMKM

Jumlah pendapatan perbulan

7/24/2019 UMKM_aSEESSMENT

4/5

Keuntungan per bulan

-abungan

Jumlah beban yang dikeluarkan

dalam 1 bulan % per hitungan

pembayaran-otal jumlah aset yang dimiliki $dihitung dalam bentuk uang'

........................Jaminan keuangan yang dimliki a. "impanan bank

b. Asuransi usaha(. Lainnya .............$sebutkan'

"umber dukungan ;nansial a. Pinjaman bankb. Koperasi(. "impanan kelompokd. Lembaga simpan pinjame. 9entenir%perorangan

". Ren#ana ke$erlanjutan usaha

1 An(aman disekitar lokasi a. 8empab. -sunami(. 2anjird. Longsore. Angin puting beliung7. Abrasi

$ja:aban boleh lebih dari 1'Jarak lokasi usaha

dengan sumber an(aman

$"ebutkan'

! Kerentanan dalam

menghadapi an(aman

$"ebutkan '

) Kapasitas dalam

menghadapi an(aman

$"ebutkan'

+ 9isiko yang mun(ul jika

terjadi gempa berpotensi

tsunami

$"ebutkan'

Perkiraan kerugian usaha

jika terjadi gempa dantsunami $dalam bentuk

jumlah uang'

$"ebutkan'

a.

0

9en(ana kesiapsiagaan

usaha yang dimiliki

a. -abunganb. Asuransi(. 3okumen ren(ana keberlanjutan usahad. "OP lembagae. Kesepakatan sosial7. Penyiapan lokasi usaha sementarag. 3an lainnya...........$sebutkan'

Jenis simpanan keuangan

yang dimiliki

a. -abungan pribadi di bank

b. Asuransi usaha(. "impanan kelompok

7/24/2019 UMKM_aSEESSMENT

5/5

d. Lainnya ..$sebutkan'

0 Jenis produk tabungan

usaha dan tempat

menabung untuk

kesiapsiagaan ben(ana

a. Ka(io "iaga 2P9b. "i Abang $Asuransi antri bangkrut'(. Produk tabungan siaga ben(ana di 29